下頜支矢狀切開術(shù)

1、by 張恒、李輝、楊露sagittal split ramus osteotomy下頜支矢狀劈開截骨術(shù)下頜支矢狀劈開截骨術(shù)sagittal split ramus osteotomy 是將下頜支從矢狀面劈開，形成帶有髁突與冠突的近心骨段和帶有牙列與下牙槽神級的遠(yuǎn)心骨段，通過向前/向后移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)心骨段來改變下頜骨的長度和位置的一種矯治下頜骨發(fā)育畸形最為常用的一種術(shù)式1、適應(yīng)癥目錄2、術(shù)前準(zhǔn)備3、麻醉和體位4、 手術(shù)步驟5、 術(shù)中注意要點(diǎn)6、 術(shù)后處理7、 并發(fā)癥PART 01適應(yīng)癥適用于下頜前突畸形、開畸形、小頜畸形、偏頜畸形、第1鰓弓綜合征等牙頜面畸形的常用手術(shù)。PART 02術(shù)前準(zhǔn)備1.X

2、線頭顱定位片測量 觀測下頜骨與顱底平面、眶耳平面和平面的關(guān)系，確定升支截骨的方式，移動(dòng)距離和方向，進(jìn)行剪紙拼對預(yù)測術(shù)后畸形糾正程度。2.模型外科 將關(guān)節(jié)、口內(nèi)咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至韓氏架上。鋸開研究模型重新排列上下頜牙的咬合關(guān)系，觀測截骨塊在上下、前后、左右三維空間上的移動(dòng)距離。3.he板制作，在模型外科的基礎(chǔ)上用自凝塑料制作板。4.在術(shù)前固定矯治器的基礎(chǔ)上，將弓絲彎制成可行頜間牽引的帶鉤夾板并結(jié)扎固定?；蛘咴谏舷骂M兩側(cè)尖牙和第2磨牙牙齒上分別做帶環(huán)，放置帶鉤夾板并將夾板分別結(jié)扎在每個(gè)牙齒上，以備術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行包括板在內(nèi)的頜間固定。PART 03麻醉和體位在鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。病人取仰臥位，墊

3、肩，頭略后仰PART 04 手術(shù)步驟切口沿口腔內(nèi)下頜升支前緣或外斜嵴切開黏膜、黏膜下組織，切口下端斜向外下方達(dá)第1磨牙遠(yuǎn)中外側(cè)前庭溝底深達(dá)骨面A顯露升支內(nèi)外側(cè)骨面用骨膜分離器從升支內(nèi)外側(cè)骨膜下剝離，分開顳肌附麗，外側(cè)只限于嚼肌附麗前方，內(nèi)側(cè)剝離時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找下頜小舌，注意保護(hù)下頜小舌后下方進(jìn)入下頜孔的下牙槽神經(jīng)血管束。繼續(xù)剝離下頜孔上方的骨膜，并用彎的剝離器一直剝至升支后緣。B 矢狀劈開下頜支升支前緣縱行用電鉆打孔或矢狀鋸劈開分成內(nèi)外部分。內(nèi)側(cè)在下頜小舌上方1.0cm處橫行用來復(fù)鋸截?cái)鄡?nèi)骨板，其前端與升支前緣矢狀線相連。C升支前緣劈開線下端斜向外下方，在第1、2磨牙之間頰側(cè)骨板上做垂直截骨。用薄

4、骨刀從升支前緣進(jìn)入，沿外側(cè)骨板逐漸劈開至升支后緣和下頜骨下緣（后段）用升支撐開鉗插入徹底分開內(nèi)外側(cè)骨板。雙側(cè)完成截骨后即可戴入板重建新的咬合關(guān)系。截骨塊的固定大骨塊按設(shè)計(jì)移動(dòng)、按板重建新的上下頜牙齒的咬合關(guān)系后，進(jìn)行截骨塊的固定，一般在升支前下方用加壓螺釘、小鈦板或鋼絲固定，有時(shí)做頜周圍結(jié)扎固定DF縫合傷口、放置引流條沖洗傷口后再次徹底止血，頜下區(qū)戳創(chuàng)放半管引流條，口內(nèi)傷口全層縫合。PART 05 術(shù)中注意要點(diǎn)1.升支內(nèi)側(cè)剝離骨膜時(shí)勿損傷下牙槽神經(jīng)血管束。仰臥位時(shí)升支前緣內(nèi)側(cè)骨質(zhì)寬厚、障礙視野，特別注意內(nèi)側(cè)后緣骨膜的剝離，拉鉤放置恰當(dāng)才能做到確切。2.截骨時(shí)升支內(nèi)側(cè)的水平截骨線，從前到后橫行離

5、斷內(nèi)側(cè)骨板，電動(dòng)鉆、鋸截骨時(shí)勿損傷翼頜間隙和頜后窩內(nèi)的重要神經(jīng)、血管?？v行劈開時(shí)骨鑿應(yīng)緊貼升支外側(cè)骨板，勿損傷下頜管內(nèi)的神經(jīng)、血管。劈開深度注意達(dá)到升支后緣和下頜骨下緣。3.去骨 依據(jù)升支矢狀截骨要達(dá)到的目的不同，去骨的部位亦不同。例如截骨后退時(shí)，外側(cè)骨片前下方去骨；截骨后退抬高時(shí)，內(nèi)側(cè)骨片上緣需去骨；截骨前伸時(shí)，內(nèi)側(cè)骨片前方需去骨。4.術(shù)后止血徹底 升支矢狀截骨時(shí)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)，骨刀和錘的使用應(yīng)注意力度和節(jié)奏，避免粗暴用力，避免意外損傷翼頜間隙內(nèi)的下牙槽動(dòng)脈、頜后窩的頸外動(dòng)脈、面神經(jīng)和頜下區(qū)的頜外動(dòng)脈。骨塊固定時(shí)盡量將內(nèi)外側(cè)骨片緊密加壓固定，以防截骨面骨髓腔滲血。PART 06 術(shù)后處理正頜外

6、科術(shù)后，采用全麻者應(yīng)送至麻醉蘇醒室或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病室（Intensive Care Unit，ICU）嚴(yán)密觀察，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。特別注意保護(hù)呼吸道通暢和有無明顯出血。已作頜間固定者，更應(yīng)警惕發(fā)生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。對于可能或易于發(fā)生呼吸道梗阻的病人，可使用材料質(zhì)量好的導(dǎo)管，采用術(shù)后保留導(dǎo)管的方法，以保證病人安全渡過術(shù)后組織水腫高峰期，避免呼吸道梗阻的發(fā)生。全身情況穩(wěn)定后，首要的問題是維持骨段的固定，保證骨塊于理想的位置上順利愈合。作頜間固定或口外支架固定者，需經(jīng)常檢查觀察，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整或加固。這些外固定一般需保持2個(gè)月左右，但根據(jù)手術(shù)部位的不同（上或下頜骨）、范圍的大小（全部或局部

7、截骨）、是否已作骨間固定等情況而可將頜間或口外固定期限進(jìn)行調(diào)整，目前，骨塊的固定常采用鈦接骨板行堅(jiān)固內(nèi)固定?？s短了頜間固定的時(shí)間。由于正頜外科多有口內(nèi)傷口，并常作頜間固定，因此口腔衛(wèi)生的保持很重要。術(shù)后早期，多由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助清洗口腔；后期則可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意避免擾動(dòng)傷口或引起結(jié)扎絲松脫或移位。防止復(fù)發(fā)、維持療效是術(shù)后后期的重要工作。其措施主要應(yīng)在手術(shù)中就開始，包括：合適并可靠的固定方法，必須保持下頜骨髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)才作骨段的固定以及進(jìn)行必要的輔助手術(shù)（如過大舌部分切除）等。術(shù)后的處理也很重要，包括維持固定、戴用位置保持器、矯正不良習(xí)慣（如伸舌）等。正頜外科術(shù)后

8、，多數(shù)病人尚需進(jìn)行術(shù)后正畸監(jiān)管和處理。其內(nèi)容包括：協(xié)助防止復(fù)發(fā)、調(diào)整咬合、關(guān)閉間隙等以達(dá)到理想咬合關(guān)系，保持滿意的咀嚼功能和外形。病人出院時(shí)就應(yīng)告訴病人近期內(nèi)約2周左右復(fù)診1次，以便根據(jù)其年齡、畸形類型、手術(shù)方式等進(jìn)行頜間牽引、矯治器等的指導(dǎo)和變換，以及選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間去除板等，以保證良好的手術(shù)效果。PART 07 并發(fā)癥正頜外科在術(shù)中和術(shù)后均可能出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行手術(shù)，遵守手術(shù)要求，正確、小心細(xì)致地操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理異常情況，以防止各種并發(fā)癥發(fā)生。1.呼吸道梗阻 呼吸道急性梗阻、甚至導(dǎo)致窒息，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。全麻蘇醒期間，由于嘔吐誤吸、分泌物阻塞、體位不當(dāng)、

9、舌后墜、氣管插管拔管后喉頭水腫，以及隨后的局部組織水腫，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應(yīng)該采取措施，防止其發(fā)生。并嚴(yán)密觀察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的征象出現(xiàn)（如鼻翼煽動(dòng)、三凹征等）則應(yīng)及時(shí)處理，杜絕窒息并發(fā)癥的發(fā)生。2.出血 術(shù)中若誤傷較大血管可致較嚴(yán)重出血，例如上頜骨LeFort型截骨時(shí)損傷頜內(nèi)動(dòng)脈或腭大動(dòng)脈，下頜骨升支截骨時(shí)損傷下牙槽動(dòng)脈等。因此，作LeFort型截骨時(shí)，在上頜骨后端與翼板斷離的過程中，骨刀不能放置過高，鑿入的方向不能向上，以防損傷頜內(nèi)動(dòng)脈。截?cái)嗌项M竇內(nèi)側(cè)壁時(shí)，在靠近后端要注意避免損傷腭大動(dòng)脈，?？刹捎霉堑督毓遣灰边_(dá)后緣而保留部分骨質(zhì)

10、以免誤傷腭大動(dòng)脈。待以手法和器械將上頜骨向下折斷后，再作后方骨質(zhì)的修整。作下頜升支矢狀劈開截骨時(shí)，骨刀鑿入不宜過深以免損傷下牙槽動(dòng)脈，待將升支以“劈裂”的手法將升支劈開后，扳開骨片，于直視下再深入修整骨質(zhì)。進(jìn)行下頜升支縱形截骨（垂直或斜形截骨）時(shí)，截骨線應(yīng)保持位于下頜孔后方以防損傷下牙槽動(dòng)脈。3.神經(jīng)損傷 例如下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)中可能誤傷下牙槽神經(jīng)。截骨時(shí)的預(yù)防措施與防止損傷下牙槽動(dòng)脈相同。完成截骨、移動(dòng)骨段作固定時(shí)，則應(yīng)注意避免下牙槽神經(jīng)被骨段所壓迫而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀的出現(xiàn)。4.骨段壞死 其原因多為將軟組織剝離過多所致，或損傷供應(yīng)血管所致。因此，在分離、顯露骨面不宜范圍過大，尤其是遠(yuǎn)心骨段（靠近牙齦方向的骨段）其表面軟組織不應(yīng)過多分離，而需盡量保留軟組織附麗，以維持血液循環(huán)、保證骨質(zhì)愈合。5.損傷牙根尖及牙髓壞死 系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時(shí)截?cái)唷Ｒ虼?，?yīng)判斷牙根尖可能的位置。其方法包括：術(shù)前拍攝牙X線片檢測牙根所在位置及長度，參考一般正常牙根長度的數(shù)據(jù)，術(shù)中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計(jì)牙根長度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的遠(yuǎn)心方向45mm（上頜骨在上頜牙根尖上方、下頜骨在下頜牙根尖的下方）設(shè)計(jì)橫形截骨線。6.骨不連接或