GNB耐藥現(xiàn)狀下,抗生素選擇與使用策略的思考

1、 中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一 中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一年平均增長(zhǎng)率為年平均增長(zhǎng)率為22%我國(guó)是全球細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一我國(guó)是全球細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一Heddini A et al.Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):30 我國(guó)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重我國(guó)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 70% 以上全球前列以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌喹諾酮類耐藥大腸埃希菌 60% 全球首位全球首位 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺

2、炎克雷伯菌 40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌 20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 5%10% 耐碳青霉烯類的肺克快速上升，大腸、變形桿菌緊追耐碳青霉烯類的肺克快速上升，大腸、變形桿菌緊追 其后其后 MDR、PDR 腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)并上升腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)并上升 NDM-1 腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)非發(fā)酵菌耐藥的普遍化非發(fā)酵菌耐藥的普遍化Bad Bugs Need Better Drugs Bad Bugs Which Drugs ? 2010 Mohnarin 全國(guó)全國(guó) 59 家醫(yī)院革蘭陰性菌分離情況家醫(yī)院革蘭陰性菌分離

3、情況 革蘭陰性菌分布情況（革蘭陰性菌分布情況（%）前前 6 位占位占 90% 90%2011 CHINET 15家家 醫(yī)院前醫(yī)院前 6 位革蘭陰性菌菌種分布位革蘭陰性菌菌種分布腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn) ESBL 腸桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)腸桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)檢出率(%)2005 2010 年年 CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非非 ICU 住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果8379 株株大腸大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%)ICU 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果細(xì)菌耐

4、藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 1390 株株大腸大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%)非非 ICU 住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 5333 株株肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%)ICU 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 1543 株株肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%

5、)非非 ICU 住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 2210 株株陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告：非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%)ICU 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 1430 株株陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin 2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率耐藥率(%)2011 年年 CHINET 15 家醫(yī)院家醫(yī)院 6981 株克雷伯菌屬耐藥率（株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（腸桿菌科（CRE）CRE 的

6、流行病學(xué)及分類的流行病學(xué)及分類 臨床上對(duì)碳青霉烯類耐藥的細(xì)菌常見為非發(fā)酵菌如鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠臨床上對(duì)碳青霉烯類耐藥的細(xì)菌常見為非發(fā)酵菌如鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌等，假單胞菌等， 隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用，最近耐碳青霉烯隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用，最近耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌檢出率不斷增加類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌檢出率不斷增加 耐碳青霉烯類抗生素耐碳青霉烯類抗生素/產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE) 細(xì)菌感染給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)治療困難，臨床細(xì)菌感染給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)治療困難，臨床上常見于大腸埃

7、希菌和肺炎克雷伯菌上常見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1 2005 2010 年年 CHINET 肺克對(duì)碳青霉烯類耐藥率（肺克對(duì)碳青霉烯類耐藥率（%）肺克肺克株數(shù)株數(shù)200521362006283420073037200834352009455620102093產(chǎn)產(chǎn) KPC 酶菌株全國(guó)流行情況酶菌株全國(guó)流行情況 爆發(fā)流行的地方爆發(fā)流行的地方 散發(fā)報(bào)道的地方散發(fā)報(bào)道的地方ZhengzhouZhengzhouWuhanWuhanNanjingNanjingShanghaiShanghaiZhejiang provinceZhejiang

8、province(seven cities)(seven cities)HefeiHefeiHongKongHongKongTaiwan provinceTaiwan provinceBeijingBeijingHaer binHaer bin Qi. Y. 2010 JACFujianFujianThe Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106CRKP與與CSKP相比是感相比是感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素48 位位CRKP病人、病人、58 位位 CSKP 病人、病人、59 位對(duì)照的病例位對(duì)照的病例-病例病例-

9、對(duì)照研究對(duì)照研究Schwaber ，ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2008, p. 10281033抗菌藥物抗菌藥物肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（40株）株）產(chǎn)酸克雷伯產(chǎn)酸克雷伯(1株株)陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌(1株株)弗氏枸椽酸（弗氏枸椽酸（1株）株）MIC范圍范圍MIC50MIC90亞胺培南亞胺培南4-2563225643232美洛培南美洛培南16-2563225683232厄他培南厄他培南16-25632256163232頭孢吡肟頭孢吡肟2-25612825664256128頭孢他啶頭孢他啶32-25625625612825632頭孢

10、噻肟頭孢噻肟64-25625625625625696氨曲南氨曲南128-256256256256256256頭孢西丁頭孢西丁16-256128256256256256哌拉西林哌拉西林256256256256256256哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦128-256256256256256256頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦32-256256256256256256環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星8-25632256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星阿米卡星2-256425622562多粘菌素多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素多粘菌素E0.5-20.5110.51替加

11、環(huán)素替加環(huán)素0.5-212242 43 株產(chǎn)株產(chǎn) KPC2 菌株抗菌藥物敏感性菌株抗菌藥物敏感性KPC 型感染的抗菌治療型感染的抗菌治療齊艷等.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2010;22(5):485-486 ;肖永紅等.中國(guó)新藥雜志. 2011; 20 (3):219-224 目前臨床有關(guān)目前臨床有關(guān) KPC 細(xì)菌感染治療的數(shù)據(jù)不多，臨床可供選擇的細(xì)菌感染治療的數(shù)據(jù)不多，臨床可供選擇的有效抗菌藥也非常有限，僅有少數(shù)病例和單個(gè)病例的報(bào)道有效抗菌藥也非常有限，僅有少數(shù)病例和單個(gè)病例的報(bào)道 這些藥物可供參考，但還需要結(jié)合體外藥物敏感性結(jié)果加以選擇這些藥物可供參考，但還需要結(jié)合體外藥物敏感性結(jié)果加以選擇泛耐藥肺克

12、已超過泛耐藥銅綠！泛耐藥肺克已超過泛耐藥銅綠！檢出率(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌弗勞地枸櫞酸桿菌1.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 2.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329. 腸桿菌科：腸桿菌科：ESBL CRE PDR1.內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：通常細(xì)菌對(duì)此類藥物全部耐藥，但通常細(xì)菌對(duì)此類藥物全部耐藥，但某些藥物可以考慮試某些藥物可以考慮試 用用：氨曲南氨曲南：對(duì)金屬碳青霉烯酶（包括對(duì)金屬碳青霉烯酶（包括IMP、VIM和和N

13、DM）是穩(wěn)）是穩(wěn) 定的定的，但大多數(shù)產(chǎn)酶菌由于同時(shí)產(chǎn)，但大多數(shù)產(chǎn)酶菌由于同時(shí)產(chǎn)AmpC或或ESBL而耐藥；氨曲南對(duì)而耐藥；氨曲南對(duì) 非金屬碳青霉烯酶如非金屬碳青霉烯酶如OXA-48和和KPC是不穩(wěn)定的。是不穩(wěn)定的。頭孢他啶、頭頭孢他啶、頭 孢噻肟孢噻肟：KPCs對(duì)其水解力相對(duì)低和對(duì)其水解力相對(duì)低和對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)OXA-48且且不產(chǎn)不產(chǎn)AmpC或或ESBL 的腸桿菌科細(xì)菌仍然有活性的腸桿菌科細(xì)菌仍然有活性； 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸有部分克拉維酸有部分 抑制作用抑制作用，其他酶抑制劑，其他酶抑制劑都不能滅活碳青霉烯都不能滅活碳青霉烯 酶；酶； 碳青霉烯類碳青霉烯類：對(duì)某些低水平（：對(duì)某些

14、低水平（MICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ81.5 Q121.5 Q126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ123gQ12舒普深推薦劑量舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率，細(xì)菌清除率在在中介時(shí)中介時(shí)也可保證療效也可保證療效舒普深推薦劑量舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌，細(xì)菌清除率在清除率在耐藥時(shí)耐藥時(shí)也可取得療效也可取得療效非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥Magiorakos AP, et al. CMI 2011中國(guó)中國(guó) 16 家大型教學(xué)醫(yī)院家大型教學(xué)醫(yī)院 HAP 主要病原菌耐藥情況主要病原菌耐藥情況 非發(fā)酵菌的下呼吸道定

15、植的新認(rèn)識(shí)非發(fā)酵菌的下呼吸道定植的新認(rèn)識(shí)氣道結(jié)構(gòu)正常一般無(wú)下呼吸道非發(fā)酵菌定植氣道結(jié)構(gòu)正常一般無(wú)下呼吸道非發(fā)酵菌定植多見于人工氣道建立的患者多見于人工氣道建立的患者有慢性支氣管病變和有慢性支氣管病變和/或慢性肺部結(jié)構(gòu)破壞患者或慢性肺部結(jié)構(gòu)破壞患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并反復(fù)吸入性肺炎的長(zhǎng)期臥床患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并反復(fù)吸入性肺炎的長(zhǎng)期臥床患者分布廣分布廣定植快定植快程度深程度深關(guān)鍵：院內(nèi)傳播的控制關(guān)鍵：院內(nèi)傳播的控制+ +避免過渡治療避免過渡治療痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考 人工氣道無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原

16、體 考慮污染或定植考慮污染或定植有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌 先治療腸桿菌科先治療腸桿菌科有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對(duì)性治療針對(duì)性治療 人工氣道無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（哪怕無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（哪怕3+4+） 定植（可考慮換管）定植（可考慮換管） 腸桿菌科（腸桿菌科（+） 定植可能大定植可能大 （ 3+4+） 針對(duì)性治療針對(duì)性治療有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌 考慮全覆蓋性治療考慮全覆蓋性治療有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對(duì)性治療針對(duì)性治療

17、難以判斷時(shí)：選用敏感殺菌劑診斷性治療難以判斷時(shí)：選用敏感殺菌劑診斷性治療 全國(guó)全國(guó) 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 14533 株銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率株銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)Mohnarin 2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 全國(guó)全國(guó) 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 18359 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)Mohnarin 2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 全國(guó)全國(guó) 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 3771 株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率株

18、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)Mohnarin 2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2010 年年 14 家醫(yī)院家醫(yī)院 13751 株非發(fā)酵菌耐藥率（株非發(fā)酵菌耐藥率（%） 抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.554.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.52010 CHINET 銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份主要抗菌作用成份頭孢哌酮頭孢哌酮 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份舒巴坦舒巴坦 嗜麥芽

19、窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份頭孢哌酮和舒巴坦頭孢哌酮和舒巴坦伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)非發(fā)酵菌舒巴坦對(duì)非發(fā)酵菌腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦綠膿桿菌感染：治療原則綠膿桿菌感染：治療原則 首先區(qū)別定植和感染 大多數(shù)綠膿桿菌感染單藥（ 內(nèi)酰胺類等殺菌劑）足夠 慎用亞胺培南 綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭(zhēng)論還沒有結(jié)束，缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌

20、肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后再考慮是 否停用一種藥物。 權(quán)衡利弊，使用多粘菌素 醫(yī)院用藥策略：抗生素干預(yù)策略銅綠假單胞菌肺部感染抗生素治療目標(biāo)銅綠假單胞菌肺部感染抗生素治療目標(biāo)1、控制感染、控制感染2、降低細(xì)菌載量、降低細(xì)菌載量3、減緩耐藥發(fā)生、減緩耐藥發(fā)生在慢性肺部結(jié)構(gòu)性改變（在慢性肺部結(jié)構(gòu)性改變（COPD、支擴(kuò)或、支擴(kuò)或CF）患者，銅綠）患者，銅綠假單胞菌一旦定植極少被清除，哪怕使用再多抗菌藥物！假單胞菌一旦定植極少被清除，哪怕使用再多抗菌藥物！FEMS Microbiol Lett 300 (2009) 153164銅綠假單胞菌可選抗生素銅

21、綠假單胞菌可選抗生素 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南、氨曲南 碳青霉烯類碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、美羅培南、亞胺培南、比阿培南比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合）（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合） 氨基糖苷類氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生

22、素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多為聯(lián)合或上述多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用藥過敏而選用銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥在理論上的益處聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用具有協(xié)同抗菌作用 常用的聯(lián)合治療方案常用的聯(lián)合治療方案抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（舒普深舒普深）或抗假單胞菌碳青霉烯類）或抗假單胞菌碳青霉烯類 聯(lián)合抗假單胞菌氨基甙類聯(lián)合抗假單胞菌氨基甙類抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（舒普深舒普深）或抗假單胞菌碳青霉烯類）或抗假單胞菌碳青霉烯類 聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌喹諾

23、酮類2005 ATS； 2007 IDSA對(duì)對(duì) M/PDR 銅綠假單胞菌治療的考慮銅綠假單胞菌治療的考慮考慮聯(lián)合用藥考慮聯(lián)合用藥考慮應(yīng)用多粘菌素考慮應(yīng)用多粘菌素考慮考慮 “耐藥耐藥 無(wú)效無(wú)效”，采用高劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)，采用高劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí) 間的給藥方法（間的給藥方法（舒普深舒普深 3.0 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和 “去定植療法去定植療法”-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：氨基糖苷類： 協(xié)同，后者不良反應(yīng)大協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星： 無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高+大環(huán)內(nèi)脂：抗大環(huán)內(nèi)脂：抗 biofilm 鮑曼不

24、動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過外排泵激活和過度表達(dá)度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾氨基糖苷類修飾酶酶喹諾酮：喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：氨基糖苷類：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位點(diǎn)靶位點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Lancet Infec

25、t Dis. 2008;8(12):751-62泛耐藥不動(dòng)桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)泛耐藥不動(dòng)桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)檢出率(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌弗勞地枸櫞酸桿菌1.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 2.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329. 鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療原則鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合聯(lián)合用藥用藥通常需用通常需用較大劑量較大劑量 療程常需療程常需較長(zhǎng)較長(zhǎng)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度

26、高的藥物，并根據(jù)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案理論制定合適的給藥方案 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給予常需結(jié)合臨床給予支持治療支持治療和良好的護(hù)理和良好的護(hù)理2011年年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)草案草案鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選用的抗菌藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選用的抗菌藥 含舒巴坦的含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒

27、巴坦氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等 氨基糖苷類：異帕米星、妥布霉素、阿米卡星氨基糖苷類：異帕米星、妥布霉素、阿米卡星 多粘菌素類：多粘菌素多粘菌素類：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素，粘菌素）、多粘菌素B 替加環(huán)素（替加環(huán)素（tigecycline） 四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素 利福平利福平 其他其他喹諾酮類如環(huán)丙沙星、莫西沙星喹諾酮類如環(huán)丙沙星、莫西沙星頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟其他其他內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林/他唑

28、巴坦他唑巴坦 藥物名稱藥物名稱優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)碳青霉烯類碳青霉烯類 碳青霉烯類藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的碳青霉烯類藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床體外抗菌活性、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，碳青霉烯類藥物可用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，碳青霉烯類藥物可用于用于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，殺菌活性強(qiáng)殺菌活性強(qiáng) 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌存在對(duì)碳青存在對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的合劑合劑 舒巴坦為舒巴坦為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)鮑內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌曼不動(dòng)桿菌具有很好的體外敏感性，具有很好的體外敏感性，耐藥菌株少耐藥菌株少 含

29、舒巴坦的合劑含舒巴坦的合劑(如氨芐西林如氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦、頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鮑曼不動(dòng)桿可用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療菌感染的治療 舒巴坦合劑的抗菌活性主舒巴坦合劑的抗菌活性主要來(lái)自舒巴坦，氨芐西林要來(lái)自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌殺菌活性殺菌活性不如碳青霉烯類強(qiáng)不如碳青霉烯類強(qiáng)1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339國(guó)外不動(dòng)桿菌感染治療國(guó)外不動(dòng)桿菌感染治療 Current Opinion in

30、Infectious Diseases 2010, 23:332339CID 2010:51 (1 July)不動(dòng)桿菌的抗菌藥治療劑量不動(dòng)桿菌的抗菌藥治療劑量舒巴坦的每日用量是舒巴坦的每日用量是 6 克克藥物選擇方案與推薦劑量（國(guó)內(nèi)）藥物選擇方案與推薦劑量（國(guó)內(nèi)） 藥藥 物物 方方 案案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦舒巴坦 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（國(guó)外）次（國(guó)外）頭胞哌酮頭胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯類碳青霉烯類 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中E

31、MP 可加至可加至 2g q8h多西環(huán)素多西環(huán)素 聯(lián)合聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）氨基糖苷類（丁卡） 聯(lián)合聯(lián)合1520mg/kg/d（國(guó)外）（國(guó)外） 0.6/d（國(guó)內(nèi)）（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常嚴(yán)重感染且腎功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 聯(lián)合聯(lián)合2.55mg/kg/d或或200400萬(wàn)萬(wàn)u，分，分24次次替加環(huán)素替加環(huán)素 聯(lián)合聯(lián)合100mg首劑，以后首劑，以后50mg q12h2011年年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)根據(jù)藥敏選根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑含舒巴坦合劑或碳青霉烯類或碳青霉烯類多重耐藥多

32、重耐藥(MDR)敏感的敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥 非多重耐藥非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含含舒巴坦合劑或舒巴坦舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)草案草案鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案 兩種抗菌藥物聯(lián)合兩種抗菌藥物聯(lián)合 三種抗菌藥物聯(lián)合三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒

33、巴坦含舒巴坦合劑或舒巴坦米諾環(huán)素米諾環(huán)素/多西環(huán)素多西環(huán)素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷類氨基糖苷類/碳青霉烯類碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦含舒巴坦合劑或舒巴坦多西環(huán)素碳青霉烯類多西環(huán)素碳青霉烯類2011年年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)草案草案針對(duì)針對(duì) M/PDR 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 舒普深舒普深 3.0 q8h q6h多西環(huán)素（多西環(huán)素（0.1 q12h 或或 tid 靜滴）靜滴） 將舒巴坦的量提高到將舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯類舒巴坦或舒普深碳青霉烯類舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素 舒普深替加環(huán)素舒

34、普深替加環(huán)素 替加環(huán)素替加環(huán)素黏菌素黏菌素 XDR、PDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療（國(guó)內(nèi)）鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療（國(guó)內(nèi)）呼吸道感染呼吸道感染 大劑量頭孢哌酮大劑量頭孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（3.0 q6h）多西環(huán)素（）多西環(huán)素（0.1 q12h 或或 tid 靜滴）靜滴） 大劑量氨芐西林大劑量氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 + 多西環(huán)素多西環(huán)素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及血流感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及血流感染 大劑量氨芐西林（頭孢哌酮）大劑量氨芐西林（頭孢哌酮）/舒巴坦（舒巴坦（4.5 q86h） 碳青霉烯類（美洛或帕尼培南）碳青霉烯類（美洛或帕尼培南） q86h 替加環(huán)素替加環(huán)素 多西環(huán)素（多西環(huán)素（0.1 q12h 或

35、或 tid靜滴）靜滴）鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎治療鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 HAP 或或 VAP 治療療程缺乏明確的規(guī)范，有治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學(xué)者推薦療程學(xué)者推薦療程不小于不小于 2 周周應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)輔助呼吸2011年年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí) 嗜麥芽窄食單胞菌（嗜麥芽窄食單胞菌（SMA）可在對(duì)應(yīng)高?；颊呷巳褐校┛稍趯?duì)應(yīng)高?；颊呷巳褐袑?dǎo)致下呼吸導(dǎo)致下呼吸道感染和血流感染道感染和血流感染，以肺部感染最為常見。，以肺部感染最為常見。 多數(shù)發(fā)生于住院多數(shù)發(fā)生于住院 2 周以上者，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰、周以上者，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰、呼吸困難、胸痛等，影像學(xué)改變以支