肺炎抗感染效果不佳時(shí)的思考講述

1、肺炎抗感染效果不佳時(shí)的思考云南省第一人民醫(yī)院 急診ICU陳國(guó)兵抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因肺炎分類(lèi)無(wú)反應(yīng)肺炎 2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）頒布的“成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診治指南”中，首次提出了無(wú)反應(yīng)肺炎這一臨床新概念 目前，無(wú)反應(yīng)肺炎定義為在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒(méi)有獲得顯著改善的一種臨床情況 進(jìn)展型肺炎 進(jìn)展型肺炎定義為抗感染治療24小時(shí)后臨床表現(xiàn)惡化，且影像學(xué)上表現(xiàn)為肺部陰影增加50以上 ?；蛘咧委?72小時(shí)后臨床上出現(xiàn)需要通氣輔助治療的急性呼吸功能不全和或感染性休克的狀態(tài)。 肺癌 有些患者的肺癌早期表現(xiàn)與肺炎類(lèi)似

2、，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就診 肺癌的 x 線影像也有局限性的高密度影，有時(shí)與肺炎較難區(qū)分，尤其肺炎型肺泡癌更難以在影像上與肺炎鑒別開(kāi)。肺血栓栓塞癥 患者有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，胸片可見(jiàn)肺野局部片狀陰影，因而經(jīng)常以“肺炎”收入院。但抗感染治療后效果不佳。 肺部 x 線影像陰影常呈尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、肺不張或膨脹不全等改變。 肺栓塞診療：心衰肺水腫 胸部部 X 線可出現(xiàn)彌漫模糊陰影，患者可有咳痰、呼吸困難，肺部聽(tīng)診濕羅音等表現(xiàn) 注意有無(wú)心臟病史以及相應(yīng)的體征，是否有粉紅色泡沫痰，B 型鈉尿肽、心臟超聲等檢查可進(jìn)一步鑒別。心衰肺水腫的CT表現(xiàn) 肺水腫診斷要點(diǎn)： 肺血管紋理模糊

3、密度均勻毛玻璃影 小葉間隔增厚 通常伴有胸腔積液肺水腫抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因特殊感染 病毒性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 特征：癥狀重，體征輕，無(wú)痰(原因？) 胸片：毛玻璃影 治療：三大炮：激素、抗生素、丙球 非典型肺炎 支原體肺炎和衣原體肺炎：乏力，肌痛頭痛 軍團(tuán)菌肺炎：高熱，肌肉疼痛，相對(duì)脈緩真菌性肺炎肺部真菌感染 廣東省人民醫(yī)院肺穿刺活檢： 5000例病人，證實(shí)肺真菌感染200例 100多例隱球菌病 50多例曲霉菌 20多例卡氏肺囊蟲(chóng) 6例毛霉菌 2例白色念珠菌肺部隱球菌的CT表現(xiàn) 單一形態(tài)，腫塊樣改變 暈征 空洞常見(jiàn) 實(shí)變背景中的空洞隱球菌CT表現(xiàn)曲霉菌CT表現(xiàn)抑制正

4、常超敏過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）肺曲菌球（寄生性或非侵襲性）慢性壞死性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病（支氣管、血管）輕度重度肺曲霉病抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因抗生素使用的問(wèn)題 未覆蓋病原菌 使用方法不當(dāng)(前提：進(jìn)口藥物)未覆蓋病原菌 社區(qū)獲得性肺炎：頭孢？ 院內(nèi)獲得性肺炎：阿奇霉素？ 培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，污染常見(jiàn) 表皮葡萄球菌基本都是污染 混合感染？抗生素的作用機(jī)理抗生素選擇 與 病原菌 細(xì)胞內(nèi)寄生菌 VS 細(xì)胞外寄生菌 有無(wú)細(xì)胞壁 真核生物，人類(lèi)無(wú)細(xì)胞壁 安全性？抗生素使用方式不當(dāng) 濃度依賴(lài)性 VS 時(shí)間依賴(lài)性 抗生素使用的首劑加量問(wèn)題 抗生素使用劑量不足PD/PK相關(guān)參數(shù)PD/PK合理、

5、科學(xué)使用抗生素PK/PD值： 療效最大化所需要的%TMIC 青霉素：50% 頭孢菌素：60-70% 碳?xì)涿赶?0%亞胺培南不同給藥時(shí)間的MIC劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*ug/ml0.061.265.11*T/MIC40%計(jì)算對(duì)G-腸桿菌科：MIC1ug/ml對(duì)銅綠假單胞菌：高敏MIC32ug/ml病例報(bào)告 74歲男性患者，肺部感染 痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌 藥敏： 左氧，亞胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，頭孢他啶 治療：亞胺培南 1g q12h 病情惡化處理 亞胺培南 0.5g q6h 病情好轉(zhuǎn)劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*0.061.2

6、65.11延長(zhǎng)輸注時(shí)間對(duì)%TMIC的影響00.11231020155Time (hours)4標(biāo)準(zhǔn)滴注時(shí)間3倍滴注時(shí)間持續(xù)滴注MIC-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其殺菌能力與TMIC密切相關(guān)，要求TMIC至少達(dá)到40-50%多數(shù)半衰期僅1h左右的-內(nèi)酰胺類(lèi)，對(duì)重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的TMIC優(yōu)化-內(nèi)酰胺類(lèi)的給藥方式 加大劑量：受腎功能限制可能需要調(diào)整劑量 增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h 采用持續(xù)靜脈滴注/延長(zhǎng)滴注時(shí)間肺部氣血屏障藥物劑量血清（mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）哌拉西林他唑巴坦4.5g242.413.62.15787.5頭

7、孢匹羅1g34.57.221頭孢他定1g39.692.717頭孢吡肟1g40.43.48亞胺培南1g19.124.15127美羅培南1g25.987.0727時(shí)間依賴(lài)性抗生素的肺(上皮細(xì)胞襯液)ELF穿透率濃度依賴(lài)性抗生素的肺(上皮細(xì)胞襯液)ELF穿透率藥物劑量血清（mg/L）ELF（mg/L） 穿透率（%）環(huán)丙沙星0.25 q12h1.193.0252左氧氟沙星0.5 qd4.010.1252莫西沙星0.4 qd3.2220.7643門(mén)診病人 阿奇霉素 頭孢曲松 喹諾酮： 環(huán)丙沙星：0.2 q12h 頭孢曲松他唑巴坦？使用首劑加倍或加量？ 原理： 為使藥物迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，通常醫(yī)生第一次

8、給予常用量的加倍量（又稱(chēng)負(fù)荷劑量），目的是在病菌、繁殖初期，使藥物在血液中的濃度迅速達(dá)到有效值，起到殺菌、抑菌作用。如果首劑不加倍，不能迅速達(dá)到有效濃度，會(huì)給病菌的快速繁殖留下時(shí)間，從而使病菌產(chǎn)生耐藥性，延誤疾病治療。使用首劑加倍或加量？ 常見(jiàn)藥物： 氟康唑 ：0.4 以后 0.2 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg 替考拉寧：0.4 q12h 24h 以后 0.4 qd 卡泊芬凈： 70mg 以后50mg 危重癥患者及血液凈化患者：負(fù)荷劑量重癥患者的抗生素使用面臨的挑戰(zhàn) 危重癥本身導(dǎo)致的血藥濃度改變 表觀分布容積增大：大量補(bǔ)液，毛血管滲漏 清除增加：有一些危重病人出現(xiàn)

9、腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎臟清除功能增強(qiáng)；CRRT治療 細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性減低危重患者，標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量可能達(dá)不到最大抗菌活性的PK/PD目標(biāo)抗生素使用的小技巧 別人使用過(guò)的抗生素效果不佳時(shí)，轉(zhuǎn)變思路！老專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn) 一個(gè)科室不要經(jīng)常使用一種抗生素！防止耐藥小 結(jié) 合理使用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)PK/PD優(yōu)化給藥-濃度依賴(lài)性抗菌藥物推薦QD給藥-時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物推薦一日多次給藥，尤其是半衰期短的-內(nèi)酰胺類(lèi)，如大多數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi) 重癥感染/多重耐藥菌感染，推薦-持續(xù)靜脈滴注-延長(zhǎng)滴注時(shí)間-增加給藥次數(shù)抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因多重耐藥/泛耐藥的定義頭孢菌素類(lèi)其它類(lèi)碳青霉烯類(lèi)青霉素類(lèi)喹諾酮類(lèi)單環(huán)類(lèi)氨基糖

10、苷類(lèi)細(xì)菌對(duì)3類(lèi)或3類(lèi)以上的抗生素耐藥是指對(duì)常規(guī)的抗生素都耐藥對(duì)粘菌素或舒巴坦可能敏感PDR是MDR的特殊類(lèi)型多重耐藥（MDR） 泛耐藥（PDR）常見(jiàn)多重耐藥菌 產(chǎn)ESBLs大腸埃細(xì)菌MRSA、VRE多重耐藥銅綠假單細(xì)胞菌多重耐藥肺炎克雷伯菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌細(xì)菌MIC的上升導(dǎo)致藥物暴露劑量不足標(biāo)準(zhǔn)劑量的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素MIC%TMIC2100483862164832356422抗生素第一定律那些不能將我們殺死的抗生素，反而會(huì)使我們變得更加強(qiáng)壯！51抗生素選擇壓力下的耐藥篩選個(gè)體化治療個(gè)體化治療戰(zhàn)術(shù)的成功戰(zhàn)術(shù)的成功有有 藥藥 可可 用用 戰(zhàn)略的勝利戰(zhàn)略的勝利來(lái)自WHO的警告在發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)效抗菌素的使用以及在發(fā)展中國(guó)家小劑量的使用抗菌素終將導(dǎo)致耐藥菌株的不斷生長(zhǎng)。MDR治療 聯(lián)合用藥 加大劑量，延長(zhǎng)輸注時(shí)間（時(shí)間依賴(lài)性抗生素）抗感染治療效果不佳的常見(jiàn)原因引流不暢 反流 引流不暢： 反流：胃內(nèi)容物反流氣管插管或切開(kāi)氣囊處反流 抑酸藥物的長(zhǎng)期使用結(jié)核 發(fā)熱診斷不清的患者，80%可能是結(jié)核，診斷性治療總結(jié) 各型肺炎的特征 PK/PD優(yōu)化抗生素使用策略 抗生素使用定律： 第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會(huì)使我們變得更加強(qiáng)壯 第二定律：老專(zhuān)家定律我的個(gè)人微信公共號(hào)：文醫(yī)園謝謝！云南省第一人民醫(yī)院 急診I