重癥患者睡眠障礙

1、重癥患者的睡眠問題中國人民解放軍成都總醫(yī)院前 言 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）重癥患者睡眠異常的發(fā)生普遍存在。睡眠異常導(dǎo)致危害廣泛，不僅影響疾病恢復(fù)，而且對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生巨大影響。 2018年8月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)發(fā)布了ICU內(nèi)成人患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠中斷的管理指南(PADIS)，該指南是對(duì)2013年SCCM 成人ICU內(nèi)疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南針對(duì)ICU內(nèi)成人患者疼痛、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠中斷等內(nèi)容共提出37條指導(dǎo)建議。Critical Care Medicine. 2018,46(9)：e

2、825-8731Characterization、Prevalence2Risk Factors、Outcomes3Monitoring4Interventions to Improve Sleep 5Sleep-Promoting Protocol目錄 CONTENTSCritically Ill Versus Healthy總睡眠時(shí)間（TST）和睡眠效率通常是正常的；睡眠碎片化，淺睡眠比例（N1 N2），以及白天睡覺的時(shí)間（vs night）更高；在深度睡眠的時(shí)間比例（N3睡眠和REM）較低；主觀睡眠質(zhì)量降低。1.CharacterizationDelirium Versus No Del

3、irium譫妄可能不會(huì)影響TST，睡眠效率或睡眠片斷；譫妄對(duì)淺睡眠（N1 N2）與較深（N3）睡眠時(shí)間比例的影響是未知的；如果存在譫妄，REM睡眠會(huì)降低；譫妄與晝夜節(jié)律睡眠周期中斷有關(guān)，并增加白天睡眠；譫妄是否影響主觀睡眠質(zhì)量尚不清楚。1.CharacterizationMV Versus No MV在重癥患者中使用機(jī)械通氣，可能會(huì)使睡眠碎片化，睡眠結(jié)構(gòu)破壞和晝夜節(jié)律（白天睡眠）改變，但這些影響往往是變化的，尚沒有完整研究；呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的使用（Vs No MV）可以提高睡眠效率，減少睡眠片斷，但是數(shù)據(jù)有限。1.CharacterizationPrevalence of Unusual/

4、Dissociated Sleep患者異?；蚍蛛x的睡眠狀況的發(fā)生率變異度大，取決于患者特點(diǎn)；使用鎮(zhèn)靜劑的患者存在非典型睡眠波，特征是無周期性的波、無K復(fù)合波和睡眠紡錘，缺乏N2期睡眠的腦電圖特征；病理性覺醒往往與非典型睡眠相關(guān)，其特點(diǎn)是非反應(yīng)性腦電圖減慢和腦電圖節(jié)律與行為覺醒之間的分離；非典型的睡眠，也不包括在傳統(tǒng)的Rechtschaffen和Kales腦電圖評(píng)分規(guī)則內(nèi)，腦電圖可以顯示行為清醒患者的或波（睡眠標(biāo)志）或昏睡的病人出現(xiàn)-波（覺醒標(biāo)志）。2.Prevalence 在有意識(shí)的非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的ICU患者中，異常睡眠腦電圖模式發(fā)生率2331；當(dāng)排除已知因素的患者后（如接受鎮(zhèn)靜劑/阿片類藥

5、物，譫妄、昏迷或膿毒癥，或癲癇病史），符合異常腦電圖標(biāo)準(zhǔn)的非典型睡眠的不存在（0）。2.PrevalencePrevalence of Unusual/Dissociated Sleep在鎮(zhèn)靜患者中，有至少一種分離的腦電圖模式（覺醒或睡眠的分離）的患病率較高，6097，孤立的異常睡眠腦電圖模式的患病率為5070；影響異常睡眠腦電圖模式的已知因素（即鎮(zhèn)靜、敗血癥和譫妄）的異質(zhì)性可能解釋了研究中發(fā)病率變化的這種變異性。2.PrevalencePrevalence of Unusual/Dissociated SleepBefore ICU Admission既往睡眠質(zhì)量差的和/或在家中使用藥物助眠

6、劑患者更多可能會(huì)出現(xiàn)入ICU后的睡眠質(zhì)量差。3.Risk FactorsDuring ICU Admission疼痛，環(huán)境刺激，醫(yī)療相關(guān)因素的干擾，心理因素，呼吸因素和藥物都會(huì)影響ICU的睡眠質(zhì)量。3.Risk Factors3.Risk FactorsDuring and/or after the ICU睡眠不佳可能會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)、血糖控制和心理健康產(chǎn)生不利影響；雖然重癥患者睡眠質(zhì)量和譫妄發(fā)生之間存在有聯(lián)系，但尚未建立因果關(guān)系；睡眠質(zhì)量與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間和ICU死亡率的相關(guān)性在危重病人中仍然不清楚；睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對(duì)轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。4.OutcomesS

7、hould Physiologic monitoring be routinely used in ICU？Recommendation: 建議不要在危重病人中常規(guī)使用生理性睡眠監(jiān)測（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；Remarks: 生理性監(jiān)測是指使用活動(dòng)記錄儀，雙頻譜分析（BIS），腦電圖和多導(dǎo)睡眠圖確定患者是睡眠還是覺醒，它強(qiáng)調(diào)“不”包括監(jiān)測患者的感知，無論是通過有效的睡眠評(píng)估（如，理查茲坎貝爾睡眠問卷）或非正式的主觀床邊評(píng)估。5. MonitoringShould Physiologic monitoring be routinely used in ICU？Evidence Gaps:

8、如何最好地評(píng)估重癥患者的睡眠狀態(tài)仍存在爭議；對(duì)ICU危重患者大腦活動(dòng)的常規(guī)監(jiān)測仍然具有挑戰(zhàn)性，單獨(dú)的腦電活動(dòng)（即腦電圖）不足以確定睡眠分期、晝夜節(jié)律和睡眠呼吸紊亂；與健康人相比，重癥患者的覺醒狀態(tài)和腦電圖模式的變化不僅僅受自然的睡眠/覺醒狀態(tài)影響，而且也受鎮(zhèn)靜藥物和譫妄影響；鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)的睡眠是否提供與正常睡眠相同的恢復(fù)益處尚不明確。5.MonitoringVentilator ModeRecommendation: 建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。匯總評(píng)估三項(xiàng)研究（n = 61）發(fā)現(xiàn)AC模式（vs PSV）可提高睡眠效率（MD，18.

9、33; 95CI，7.89-28.76;中等質(zhì)量）。另兩項(xiàng)研究（n = 41）TST無差異，I期或II期無差異，REM時(shí)間相對(duì)更多（MD，2.79; 95CI，0.53-5.05;低質(zhì)量）。6. Nonpharmacologic Interventions to Improve SleepVentilator ModeRecommendation: 建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。匯總評(píng)估三項(xiàng)研究（n = 61）發(fā)現(xiàn)AC模式（vs PSV）可提高睡眠效率（MD，18.33; 95CI，7.89-28.76;中等質(zhì)量）。另兩項(xiàng)研究（n

10、 = 41）TST無差異，I期或II期無差異，REM時(shí)間相對(duì)更多（MD，2.79; 95CI，0.53-5.05;低質(zhì)量）。6. Nonpharmacologic Interventions to Improve SleepAdaptive mode of ventilationRecommendation: 不做任何建議（沒有推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。五項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了適應(yīng)性通氣模式與壓力支持模式，評(píng)估小組認(rèn)為研究結(jié)果重要但沒有關(guān)鍵價(jià)值；此外可行性也可能是一個(gè)問題，因?yàn)橐恍㊣CU可能沒有自適應(yīng)模式呼吸機(jī)或工作人員未接受相關(guān)培訓(xùn)。6. Nonpharmacologic Interventi

11、ons to Improve SleepNIV-Dedicated VentilatorRecommendation: 建議使用NIV專用呼吸機(jī)或標(biāo)準(zhǔn)ICU呼吸機(jī)，適用于改善危重病人睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。只有一項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)回答這個(gè)問題，并沒有評(píng)估大部分問題。在使用NIV專用呼吸機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)ICU呼吸機(jī)的睡眠效率之間沒有顯著差異；睡眠分期和睡眠碎片指數(shù)無差異；與停用NIV相比，使用NIV期間睡眠REM和3/4階段時(shí)間增加，睡眠碎片指數(shù)降低?；谘芯拷Y(jié)果，NIV可改善急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者睡眠。6. Nonpharmacologic Interventions to Impro

12、ve SleepUsed vs not using itRecommendation:建議不在夜間使用芳香療法、穴位按摩或音樂來改善危重病人的睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量低芳香療法和針壓法；證據(jù)質(zhì)量很低音樂）兩項(xiàng)小型非盲法RCT研究使用芳香療法改善ICU患者睡眠，沒有任何不利影響，但匯總分析表明其使用沒有效果；音樂可能會(huì)發(fā)揮減輕疼痛或焦慮的作用。如果患者（或其家屬）提出要求，則應(yīng)予以考慮。7.Aromatherapy/Acupressure/MusicMV Versus No MVRecommendation: 建議使用降噪和降光策略來改善危重病人的睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)

13、照試驗(yàn)和兩項(xiàng)觀察研究評(píng)估了減少ICU噪音、降光的策略（帶或不帶耳塞或眼罩）對(duì)心臟手術(shù)后ICU第一晚與術(shù)前睡眠質(zhì)量的影響，可維持睡眠質(zhì)量和減少譫妄；雖然證據(jù)的總體質(zhì)量很低。但因?yàn)槭堑统杀靖深A(yù)措施，可以應(yīng)用于所有ICU患者以改善睡眠質(zhì)量和減少譫妄；一般患者尤其那些無法入睡的應(yīng)該被問到是否需要。8. Noise and Light ReductionMelatoninRecommendation: 不推薦使用褪黑素來改善危重患者的睡眠(不推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。 對(duì)服用褪黑素的3個(gè)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n = 60)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。其中兩項(xiàng)研究報(bào)告了睡眠質(zhì)量的微小改善，但專家組認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不足以支持做出推薦

14、意見；美國的褪黑素生產(chǎn)不受FDA的監(jiān)管，由于擔(dān)心產(chǎn)品的質(zhì)量和一致性，許多醫(yī)院無法將其添加到處方中。然而，褪黑素的副作用相對(duì)較少(如輕度鎮(zhèn)靜和頭痛)，而且價(jià)格便宜。9. Pharmacologic Interventions to Improve SleepDexmedetomidineRecommendation:不推薦在夜間使用右美托咪定來改善睡眠(不推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n= 74)比較了右美托咪定與安慰劑在機(jī)械通氣危重患者中的作用，非機(jī)械通氣危重患者不需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。在兩項(xiàng)研究中，右美托咪定(相對(duì)于安慰劑)增加了N2睡眠和減少N1睡眠。然而，兩項(xiàng)研究都沒有顯示出減少睡眠碎片或增

15、加REM。如果夜間需要對(duì)一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成人危重患者輸注鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定可能是一個(gè)合適的選擇，因?yàn)樗懈纳扑呓Y(jié)構(gòu)的潛力。9. Pharmacologic Interventions to Improve SleepPropofolRecommendation: 不推薦使用丙泊酚來改善危重患者的睡眠(條件性推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。兩項(xiàng)RCT比較了丙泊酚和苯二氮卓類藥物，一項(xiàng)RCT比較了丙泊酚和安慰劑。與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。此外，丙泊酚與抑制REM、血流動(dòng)力學(xué)副作用及呼吸抑制有關(guān)，有時(shí)需要機(jī)械通氣。我們不推薦僅為了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。9. Pharmacologic Interventions to Improve SleepRecommendation: 推薦使用多元方案改善危重患者的睡眠(條件性推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。 納入的睡眠改善方案各不相同，所有納入的方案均包括為患者提供耳塞和眼罩，兩項(xiàng)方案包括使用舒緩音樂。在兩種更復(fù)雜的干預(yù)組合中，有一種明確規(guī)定了用藥指導(dǎo)，禁止使用已知可改變睡眠和/或加重譫妄的鎮(zhèn)靜藥物，并在5個(gè)月內(nèi)分階段進(jìn)行。在所有的研究中，方案都適用于所有ICU患者。綜合分析表明，采用改進(jìn)睡眠的方案可以全面降低譫妄的發(fā)生率；但無法區(qū)分哪種干預(yù)措施或哪種組合干預(yù)措施對(duì)改善睡眠和減少譫妄有效。10. Sleep-Promot