認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)在ARDS治療中作用整理

1、LOGO認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)在認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)在ARDS治療中的作用治療中的作用無(wú)錫市人民醫(yī)院無(wú)錫市人民醫(yī)院ICU衡軍鋒衡軍鋒LOGOLOGOARDSARDSARDS是各種原發(fā)病進(jìn)程中是各種原發(fā)病進(jìn)程中發(fā)生的一種急性呼吸衰竭發(fā)生的一種急性呼吸衰竭以肺泡毛細(xì)以肺泡毛細(xì)血管損傷主血管損傷主要表現(xiàn)要表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸進(jìn)行性呼吸困難及頑固困難及頑固性低氧血癥性低氧血癥急性肺損傷急性肺損傷(ALl(ALl) )的嚴(yán)的嚴(yán)重階段，死重階段，死亡率較高亡率較高LOGOLOGOARDS患者的營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)不良ARDS患者患者營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高發(fā)生率很高混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良是影響是影響ARDS的發(fā)的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)

2、后生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素的重要因素 LOGOLOGOARDS患者的營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)不良臨床上很多臨床上很多患者發(fā)病時(shí)患者發(fā)病時(shí)已存在機(jī)體已存在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不營(yíng)養(yǎng)狀況不良良ARDS機(jī)械通氣患機(jī)械通氣患者普遍存在者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良LOGOLOGOARDS營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良的原因1應(yīng)激激素、炎應(yīng)激激素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等導(dǎo)致機(jī)因子等導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝體高分解代謝2葡萄糖利用葡萄糖利用障礙，酮體障礙，酮體生成生成3瘦體組織瘦體組織（LBM）分解分解LOGOLOGOARDS營(yíng)養(yǎng)不良的類型營(yíng)養(yǎng)不良的類型混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良體重、三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)及血清白蛋體重、三頭

3、肌皮褶厚度等指標(biāo)及血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等內(nèi)臟蛋白明顯下降白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等內(nèi)臟蛋白明顯下降 ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良LOGOLOGOARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解代謝加速分解代謝加速 負(fù)氮平負(fù)氮平衡衡低白蛋低白蛋白血癥白血癥瘦體組織瘦體組織含量降低含量降低LOGOLOGOARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)急性期蛋白合成增加急性期蛋白合成增加 C-反應(yīng)反應(yīng)蛋白蛋白a1-抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶a2-巨球巨球蛋白蛋白LOGOLOGOARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)氨基酸譜改變氨基酸譜改變

4、BCAA濃濃度下降度下降BCAA/AAA比例比例失調(diào)失調(diào)精氨酸、谷精氨酸、谷氨酰胺血漿氨酰胺血漿濃度降低濃度降低LOGOLOGOARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) 脂肪脂肪 脂肪代脂肪代謝加速謝加速血游離脂肪酸（血游離脂肪酸（FFA）水平升高水平升高成為供能的主要物質(zhì)成為供能的主要物質(zhì)脂肪氧化、動(dòng)員、分解脂肪氧化、動(dòng)員、分解增加增加LOGOLOGOARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) 糖代謝糖代謝糖異生增加，血糖升高糖異生增加，血糖升高葡萄糖直接氧化供能減少，葡萄糖直接氧化供能減少，無(wú)氧酵解增加無(wú)氧酵解增加胰島素受體缺乏，胰島素受體缺乏，胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙LOGO 肌糖原和肝糖原分

5、解加速肌糖原和肝糖原分解加速,脂肪大量氧化脂肪大量氧化瘦體組織大量分解瘦體組織大量分解,各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗被迅速消耗血糖的升高血糖的升高,機(jī)體對(duì)糖的利用減低機(jī)體對(duì)糖的利用減低血清白蛋白下降血清白蛋白下降谷氨酰胺明顯減少谷氨酰胺明顯減少血中氨基酸比例的失調(diào)血中氨基酸比例的失調(diào) ARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) ARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)LOGO ARDS代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)REE 150%-200% 血糖、游離脂肪酸及酮體血糖、游離脂肪酸及酮體內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白為代表）內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白為代表）支鏈氨基酸支鏈氨基酸/ /芳香族氨基酸比例失衡芳香族氨基酸比例失衡 低磷、低鎂及低磷

6、、低鎂及其他類型離子其他類型離子紊亂紊亂 抗氧化物質(zhì)大量消耗抗氧化物質(zhì)大量消耗 鐵、鋅、硒等微量鐵、鋅、硒等微量元素的缺乏元素的缺乏 LOGO營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持原則盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可減少機(jī)械盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可減少機(jī)械通氣時(shí)間通氣時(shí)間,縮短住縮短住ICU 時(shí)間時(shí)間如病人腸道功能允許如病人腸道功能允許,應(yīng)早期給應(yīng)早期給予予EN采取充分的措施避免反流和誤吸采取充分的措施避免反流和誤吸,因因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致為誤吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生的發(fā)生LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝

7、臟，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)釋放胃腸道激素促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位并發(fā)癥少、成本低并發(fā)癥少、成本低LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（PEG、PEJ等）等）LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并

8、聯(lián)合病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過(guò)氧化損害，體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減少減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。的器官功能損傷。 LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)）（腸外營(yíng)養(yǎng)）中心靜脈中心靜脈周圍靜脈周圍靜脈深靜脈置管（深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管）多瓶輸液多瓶輸液全

9、合一（全合一（All-in-One）腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式LOGO營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)）（腸外營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素水水氨基酸氨基酸脂肪乳劑脂肪乳劑 碳水化合物碳水化合物 維生素維生素LOGO營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥腹瀉腹瀉腹脹腹脹嘔吐嘔吐置管相關(guān)并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)管打折、穿孔、置管相關(guān)并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)管打折、穿孔、堵塞、脫出、異物感）堵塞、脫出、異物感）血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥LOGO營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥膿毒血癥膿毒血癥糖代

10、謝異常糖代謝異常脂代謝異常脂代謝異常腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥LOGO營(yíng)養(yǎng)支持中注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持中注意事項(xiàng)ARDS治療過(guò)程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。治療過(guò)程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)大量含磷的能量物質(zhì)(ATP)被消耗被消耗,各種離子消耗的增加、攝入各種離子消耗的增加、攝入的不足、分布的異常、可使病人出現(xiàn)低鉀、低鈣、低磷、低鎂、的不足、分布的異常、可使病人出現(xiàn)低鉀、低鈣、低磷、低鎂、低鈉、低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加低鈉、低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加1應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng),

11、特別是碳水化合物補(bǔ)充過(guò)多將導(dǎo)致的特別是碳水化合物補(bǔ)充過(guò)多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳的產(chǎn)生過(guò)多,增加呼吸商增加呼吸商,加重病人的呼吸負(fù)荷加重病人的呼吸負(fù)荷2應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持配方應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持配方 3注意營(yíng)養(yǎng)支持中的常見(jiàn)并發(fā)癥，如嘔吐、返流、誤吸、肝腎功能注意營(yíng)養(yǎng)支持中的常見(jiàn)并發(fā)癥，如嘔吐、返流、誤吸、肝腎功能損害、血脂異常等損害、血脂異常等LOGOLOGO特殊營(yíng)養(yǎng)素在特殊營(yíng)養(yǎng)素在ARDSARDS中的作用中的作用谷氨谷氨酰胺酰胺魚油魚油ARDSLOGOLOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用誘導(dǎo)誘導(dǎo)HSP表達(dá)

12、表達(dá)維持腸道維持腸道粘膜屏障粘膜屏障其他其他LOGOLOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用保護(hù)肺泡上皮保護(hù)肺泡上皮/ /血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞抑制肺泡上皮抑制肺泡上皮/ /內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞凋亡凋亡調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)HSPLOGOLOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用氧化生成氧化生成ATPATP供能，參與供能，參與粘膜粘膜細(xì)胞核酸以及蛋細(xì)胞核酸以及蛋白質(zhì)的合成代謝，促進(jìn)腸白質(zhì)的合成代謝，促進(jìn)腸粘膜粘膜細(xì)胞的更新和細(xì)胞的更新和再生，保持其超微結(jié)構(gòu)的完整性再生，保持其超微結(jié)構(gòu)的完整性抑制腸道抑制腸道粘粘膜上皮細(xì)胞凋亡膜上皮細(xì)胞凋亡刺激機(jī)體產(chǎn)生高血糖素，增加萎縮刺激機(jī)體產(chǎn)生高血糖素，增加萎縮腸腸粘

13、膜粘膜中中GLN GLN 酶活性，以改善其自酶活性，以改善其自身組織結(jié)構(gòu)身組織結(jié)構(gòu)腸粘膜屏障腸粘膜屏障增加血漿增加血漿GSHGSH儲(chǔ)存，保護(hù)腸上皮細(xì)胞儲(chǔ)存，保護(hù)腸上皮細(xì)胞免受氧自由基損害免受氧自由基損害LOGOLOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用生成生成GSHGSH，增強(qiáng)抗氧化能力，增強(qiáng)抗氧化能力增強(qiáng)機(jī)體免疫力增強(qiáng)機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡其他其他營(yíng)養(yǎng)支持，維持正氮平衡營(yíng)養(yǎng)支持，維持正氮平衡LOGO魚油治療魚油治療近年來(lái)研究顯示，富含近年來(lái)研究顯示，富含W W-3脂脂肪酸的魚油，能有效抑制局肪酸的魚油，能有效抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)釋放。改部肺組織炎癥介質(zhì)釋放。改善肺功能及預(yù)后。

14、善肺功能及預(yù)后。LOGO魚油治療的機(jī)制魚油治療的機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞活化抑制炎癥細(xì)胞活化降低炎癥介質(zhì)活性降低炎癥介質(zhì)活性干擾致炎介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)干擾致炎介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄及基因轉(zhuǎn)錄LOGO魚油治療中的應(yīng)用魚油治療中的應(yīng)用1.抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)釋放抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)釋放2.改善肺功能改善肺功能3.延緩肺外器官病變延緩肺外器官病變4.改善預(yù)后改善預(yù)后1.增加氣體交換增加氣體交換2.改善呼吸力學(xué)改善呼吸力學(xué)LOGO魚油治療中的注意事項(xiàng)魚油治療中的注意事項(xiàng)魚油攝入的途徑魚油攝入的途徑優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)腸內(nèi)腸內(nèi)能增加腸道黏膜血供，能增加腸道黏膜血供，預(yù)防腸黏膜絨毛功能的預(yù)防腸黏膜絨毛功能的喪失從而保護(hù)腸屏障喪失從而保護(hù)腸屏障 起效慢，吸收差，起效慢，吸收差，尤其是魚油在脂質(zhì)尤其是魚油在脂質(zhì)代謝過(guò)程中會(huì)大量代謝過(guò)程中會(huì)大量丟失丟失腸外腸外避開(kāi)了脂質(zhì)代謝的影響避開(kāi)了脂質(zhì)代謝的影響，使血漿脂肪酸濃度升，使血漿脂肪酸濃度升高高常并發(fā)感染、膽汁常并發(fā)感染、膽汁淤積和肝功能損傷淤積和肝功能損傷，導(dǎo)致治療效果下，導(dǎo)致治療效果下降降LOGO魚油治療中的注意事項(xiàng)魚油治療中的注意事項(xiàng)早期主要表現(xiàn)為大量炎癥介質(zhì)釋放，早期主要表現(xiàn)為大量炎癥介質(zhì)釋放，而隨著疾病的進(jìn)展，抗炎因子的合成而隨著疾病的進(jìn)展，抗炎因子的合成與釋放相應(yīng)啟動(dòng)，進(jìn)入代償性抗炎反與釋放相應(yīng)啟動(dòng)，進(jìn)入代償性抗炎反