外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))課件

1、外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))肝膽肝膽(gndn)(gndn)外科：外科： 崔忠林崔忠林(Page 44-54)shock第一頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))典型典型(dinxng)病例病例患者：20歲男性病史：車禍(chhu)撞擊右上腹。癥狀：腹部疼痛，不斷膨脹。查體:見神志尚清楚,臉色蒼白，脈搏110次/分鐘，細(xì)速，血壓50/20mmHg。請(qǐng)問：該患者現(xiàn)在處于何狀態(tài)？該患者現(xiàn)在處于何狀態(tài)？ 第二頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))第一節(jié)第一節(jié) 概論概論(giln)一、休克的概念一、休克的概念 休克休克(xik)（shock）一詞源于希臘文，意為打擊和震蕩。對(duì)休克對(duì)休克(x

2、ik)的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí): 表征水平、循環(huán)水平、微循環(huán)水平。表征水平、循環(huán)水平、微循環(huán)水平。定義：休克是指機(jī)體有效循環(huán)血量減少（銳減）、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程（臨床綜合征）。 第三頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))有效有效(yuxio)循環(huán)血量循環(huán)血量 是指單位時(shí)間內(nèi)通過血管(xugun)系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。第四頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí)) 適宜適宜(shy)的周的周圍血圍血管張管張力力有效有效(yuxio)心心搏出量搏出量充足充足(chngz)的的血容量血容量保證有效保證有效循環(huán)血量循環(huán)血量的因素的因素 第五頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06

3、級(jí))休克休克(xik)分類分類 1、低血容量、低血容量(rngling)性性2、感染性、感染性3、心源性、心源性4、神經(jīng)性、神經(jīng)性5、過敏性、過敏性 第六頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))二、休克二、休克(xik)病理生理病理生理 有效循環(huán)血量銳減及組織有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)質(zhì)(jizh)是各類休克的共同病理是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。生理基礎(chǔ)。 第七頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))、微循環(huán)變化、微循環(huán)變化(binhu) 、代謝改變、代謝改變 第八頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（痙攣期

4、）微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期(DIC)第九頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))循環(huán)血量 兒茶酚胺 周圍血管收縮 優(yōu)先供應(yīng)心腦肺 血液重新(chngxn)分布第十頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí)) 酸性產(chǎn)物堆積酸性產(chǎn)物堆積,直接損害毛細(xì)血管的前括約肌直接損害毛細(xì)血管的前括約肌,對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力降低。對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力降低。 后括約肌對(duì)酸中毒的耐受性較大后括約肌對(duì)酸中毒的耐受性較大,仍處于收縮狀態(tài)仍處于收縮狀態(tài),大量血液滯留在毛細(xì)血大量血液滯留在毛細(xì)血管管,循環(huán)血量進(jìn)一步減少。循環(huán)血量進(jìn)一步減少。 毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓增高毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓增高(znggo),水分和小分子血漿蛋

5、白滲入血管外水分和小分子血漿蛋白滲入血管外,血液濃縮血液濃縮,粘稠度增加。粘稠度增加。 微循環(huán)擴(kuò)張期無氧代謝,組胺類活性物質(zhì) 導(dǎo)致前毛細(xì)血管(mo x xu un)括約肌麻痹而擴(kuò)張 有效血容量更少 血液滯留在毛細(xì)血管床第十一頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭(shuiji)期期(DIC)血流緩慢,酸中毒 血液處于高凝狀態(tài) 血小板,紅細(xì)胞在血管中凝集 DIC 向靜脈(jngmi)端延伸 廣泛的血管內(nèi)微血栓 第十二頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))代謝代謝(dixi)改變改變 實(shí)質(zhì)上：實(shí)質(zhì)上：是無氧代謝引起是無氧代謝引起(ynq)的一系列表現(xiàn)，主要有以下的一

6、系列表現(xiàn)，主要有以下兩方面的變化：兩方面的變化：ATP引發(fā)的系列反應(yīng)和酸中毒導(dǎo)引發(fā)的系列反應(yīng)和酸中毒導(dǎo)致的病理生理反應(yīng)。致的病理生理反應(yīng)。第十三頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))能量代謝障礙：無氧代謝,ATP生成 Na+,K+泵 Na+,H2O入細(xì)胞內(nèi) 加重ATP生成障礙 細(xì)胞及線粒體水腫(shuzhng)酸中毒：無氧代謝,乳酸 酸中毒 胞內(nèi)溶酶體膜變脆破裂 細(xì)胞死亡 蛋白酶外溢激素改變：血容量和腎血流量 腎上腺醛固酮分泌 鈉排出低血壓等 腦垂體后葉抗利尿激素分泌 保留水分代謝代謝(dixi)改變改變第十四頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))炎癥介質(zhì)釋放(shfng)和缺血再

7、灌注損傷炎癥介質(zhì)包括(boku)白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等。這些炎癥介質(zhì)均可導(dǎo)致機(jī)體組織的損傷。第十五頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害腎臟腎臟心臟心臟肺肺 重點(diǎn)講述重點(diǎn)講述(jingsh)以以 下三下三個(gè)器官個(gè)器官第十六頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))腎臟腎臟(shnzng)損害：損害：最先受損的器官，休克狀態(tài)下腎皮質(zhì)(pzh)小血管痙攣，髓質(zhì)動(dòng)靜脈短路，導(dǎo)致濾過減少，尿量也隨之減少甚至無尿。但是腎臟是唯一能在受損無尿數(shù)日甚至兩周后尚可完全恢復(fù)正常的器官。（腎血管灌注血壓小于60mmHg,GFR下降一半）。

8、 第十七頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))心臟心臟(xnzng)功能變化：功能變化：冠狀動(dòng)脈灌流量的80發(fā)生于舒張(shzhng)期，休克時(shí)舒張(shzhng)壓下降、冠脈血流減少是心肌損害的主要原因。休克早期冠狀動(dòng)脈的灌流量無明顯減少。中晚期因缺氧、酸中毒、高鉀、心肌抑制因子以及失代償期舒張壓降低，導(dǎo)致冠脈血流量減少，心肌收縮力降低，最后出現(xiàn)心衰。 第十八頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))肺：肺：DIC 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺泡上皮細(xì)胞受損肺泡表面活性物質(zhì) 肺泡萎縮，肺不張血管通透性 高分子蛋白大量滲出肺泡內(nèi)水腫以上兩個(gè)原因以及肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路均可導(dǎo)致通氣與灌流比例失調(diào)，無效

9、(wxio)呼吸增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，發(fā)生ARDS。 第十九頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分兩個(gè)分兩個(gè)(lin )階段階段休克代償(di chn)期 （休克早期）休克(xik)抑制期 （休克期）輕度休克：輕度休克：煩躁、緊張、口渴、出冷汗、面色蒼白、煩躁、緊張、口渴、出冷汗、面色蒼白、脈壓脈壓 、呼吸快、尿量少。、呼吸快、尿量少。 中度休克：中度休克：淡漠、口渴、皮膚粘膜蒼白發(fā)冷、淡漠、口渴、皮膚粘膜蒼白發(fā)冷、脈搏脈搏 、血壓、血壓 、尿少、尿少重度休克：重度休克：意識(shí)模糊或昏迷、皮膚粘膜青紫冰冷、意識(shí)模糊或昏迷、皮膚粘膜青紫冰冷、 淤斑出血、淤斑出血、脈搏脈搏（

10、細(xì)弱）、血壓（細(xì)弱）、血壓（或測(cè)不到）、（或測(cè)不到）、尿少或無尿尿少或無尿 從神志、口從神志、口渴、皮膚粘渴、皮膚粘膜狀況、脈膜狀況、脈搏、血壓、搏、血壓、尿量等指標(biāo)尿量等指標(biāo)分度分度第二十頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))休克休克(xik)的診斷的診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可診斷為休克。如出現(xiàn)：神志淡漠、皮膚蒼白發(fā)冷(f ln)、 脈搏細(xì)速、血壓、尿少 即考慮病人進(jìn)入休克抑制期第二十一頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))休克與血壓休克與血壓(xuy)的關(guān)系的關(guān)系休克本質(zhì)是組織器官(qgun)的灌流量減少,而不僅是血壓的高低。片面追求血壓的正常, 是不全面的。應(yīng)把著眼點(diǎn)放在改

11、善微循環(huán), 提高灌流上。第二十二頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))休克臨床監(jiān)測(cè)休克臨床監(jiān)測(cè)(jin c)指標(biāo)指標(biāo)一般指標(biāo)1精神狀態(tài)精神狀態(tài)：反映腦組織血流灌注情況 2肢體溫度、色澤肢體溫度、色澤：反映體表灌注情況3血壓血壓(xuy)：反映整體循環(huán)情況：反映整體循環(huán)情況4脈博脈博：反映整體循環(huán)情況：反映整體循環(huán)情況5尿量尿量：反映腎臟血液灌注情況第二十三頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))1.CVP：中心(zhngxn)靜脈壓，正常范圍為510cmH2O。2.PAP及及PCWP（肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓，（肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓，PCWP正常值正常值6-15mmHg，比，比C

12、VP更為精確）。更為精確）。3.CO及及CI（心排出量及心臟指數(shù)）（心排出量及心臟指數(shù)）4動(dòng)脈血?dú)馀c酸堿分析5動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6DIC的相關(guān)檢測(cè)休克臨床監(jiān)測(cè)休克臨床監(jiān)測(cè)(jin c)指標(biāo)指標(biāo)特殊指標(biāo)第二十四頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))治療原則： 去除病因 恢復(fù)有效(yuxio)循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 恢復(fù)組織細(xì)胞正常代謝第二十五頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))休克休克(xik)的治療的治療緊急處理：緊急處理：迅速控制(kngzh)活動(dòng)性大出血、保持呼吸道通暢。 已休克的病人處理原則。一般處理：一般處理： 保持適當(dāng)?shù)捏w位，盡快建立靜脈通道，保暖，吸氧，鎮(zhèn)痛，骨折固定

13、等。 第二十六頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容：擴(kuò)容：這是防治休克這是防治休克的基本措施的基本措施 增強(qiáng)心功能增強(qiáng)心功能 調(diào)節(jié)血管張力調(diào)節(jié)血管張力 第二十七頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))擴(kuò)容擴(kuò)容(ku rn)原則原則先快后慢先鹽后糖先晶體后膠體(jio t)需多少補(bǔ)多少，見尿補(bǔ)鉀第二十八頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))處理原發(fā)病處理原發(fā)病(f bng) 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡第二十九頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))血管活性藥物血管活性藥物(yow)的應(yīng)用的應(yīng)用 血管收縮藥物血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺：

14、多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺 血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿 東莨菪堿東莨菪堿 為了兼顧各重要器官的灌注水平為了兼顧各重要器官的灌注水平(shupng)，常將血管收縮藥物，常將血管收縮藥物及擴(kuò)張藥物聯(lián)合使用及擴(kuò)張藥物聯(lián)合使用 強(qiáng)心藥物強(qiáng)心藥物： 用于有心力衰竭表現(xiàn)者用于有心力衰竭表現(xiàn)者第三十頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 可保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)心肌收縮力，可用于感染性休克(xik)和各種嚴(yán)重休克(xik)。大劑量、短期（大劑量、短期（1-2次）次）第三十一頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)

15、本科06級(jí))第二節(jié) 低血容量(rngling)性休克 （hypovolemic shock）病因：病因：大量出血或體液丟失或液體積存于第三間 隙，引起有效循環(huán)血量降低 單純稱失血性休克 創(chuàng)傷(chungshng)、術(shù)后同時(shí)有失血及血漿丟失者稱創(chuàng)傷(chungshng)性休克主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：CVP降低、回心血量減少、CO下降。第三十二頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí)) 原因有：大血管破裂、肝脾破裂(外傷)、胃十二指腸出血(潰瘍或腫瘤(zhngli)、食管胃底曲張靜脈破裂出血(門靜脈高壓癥)等。 診斷、治療原則如總論所述 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量和止血止血第三十三頁，共四十一頁。外科

16、休克(中西醫(yī)本科06級(jí))補(bǔ)充血容量基本(jbn)原則：(一一)估計(jì)失血量估計(jì)失血量：根據(jù)臨床表現(xiàn)及血壓、脈搏等。(二二)補(bǔ)充的液體補(bǔ)充的液體：不需要全部補(bǔ)充全血，其中包括全血、血漿、液體。(三三)、補(bǔ)液速度、補(bǔ)液速度：未備好血前，應(yīng)先快速補(bǔ)充平衡(pnghng)液或等滲鹽水，備好血后，應(yīng)予補(bǔ)充全血或血液成分。(四四)、補(bǔ)液量、補(bǔ)液量：可根據(jù)血壓、脈搏、CVP調(diào)節(jié)。第三十四頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))臨床上常結(jié)合中心臨床上常結(jié)合中心(zhngxn)靜脈壓的測(cè)定指導(dǎo)補(bǔ)液靜脈壓的測(cè)定指導(dǎo)補(bǔ)液 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系表CVP血壓原 因處理措施低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容

17、量不足心功能不全或血容量相對(duì)過多容量血管過度收縮血容量不足或心功不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心,糾正酸中毒,舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，5-10分鐘分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不 變，CVP升高3-5cmH2O，則提示心功能不全第三十五頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))創(chuàng)傷(chungshng)性休克診斷、治療原則如總論所述。特殊點(diǎn)：在失血及失液的同時(shí)，組織壞死或分解產(chǎn)生具有血管抑制的 蛋白分解產(chǎn)物，如組織胺、蛋白酶等，引起微血管擴(kuò)張和管 壁通透性增加，更加重休克(xik)。創(chuàng)傷性休克也屬于低血容量休克，治療原則與失血性休克類

18、似。第三十六頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克(xik)（septic shock） 多由嚴(yán)重的革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌（釋放內(nèi)毒素）感染引起，也稱內(nèi)毒素性休內(nèi)毒素性休克克。常見原因常見原因：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染等。病情特點(diǎn)病情特點(diǎn)：病程一般較長、病人體質(zhì)較差。治療上除總論所述原則外，需加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持治療皮質(zhì)激素可抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定(wndng)溶酶體膜，緩解SIRS，用法宜大量、短期。第三十七頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)表 臨床表現(xiàn) 冷休克(低動(dòng)力型) 暖休克(高動(dòng)力型)神志 躁動(dòng)、淡漠或嗜睡 清醒皮膚色澤 蒼白、紫紺 淡紅或潮紅皮膚溫度 濕冷或冷汗 溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長 12秒脈搏 細(xì)速 慢、有力脈壓(mmHg) 30尿量(每小時(shí)) 30ml第三十八頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)(fx)思考題思考題1. 休克(xik)微循環(huán)的主要變化及相應(yīng)臨床表現(xiàn)是什么？2. 休克臨床主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其意義3. 低血容量性休克的治療原則第三十九頁，共四十一頁。外科休克(中西醫(yī)本科06級(jí))Tha