安全生產(chǎn)事故案例29271

1、1事故案例分析事故案例分析v案例一 印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故v1、事故經(jīng)過v1984年12月3日，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠甲基異氰酸酯（MIC）泄露，致使4000居民中毒死亡，20萬人深受其害。有資料報道已死亡1萬多人。這起事故是世界工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。這起事故的發(fā)生，引起世界的震驚，也帶來反思。由此，世界各國和國際社會加強(qiáng)了對危險化學(xué)品的管理和立法工作。v2、事故分析v美國聯(lián)碳公司發(fā)表了事故原因調(diào)查報告，該事故時由于120230加侖水進(jìn)入甲基異氰酸酯（MIC）儲罐，發(fā)生放熱反應(yīng)，致使儲罐壓力升高，防爆破裂造成泄漏。另外，儲罐內(nèi)有大量氯仿（氯仿是甲基異氰酸酯制造初期作為反應(yīng)

2、抑制劑加入的），使儲罐（材質(zhì)304不銹鋼）發(fā)生腐蝕，又加速了反應(yīng)。由于放熱反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，儲罐內(nèi)溫度急劇升高，致使壓力很快達(dá)到40磅/平方英尺以上，防爆膜破裂，安全閥開啟，瀉出大量MIC 。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器，因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和，最后的安全防線是燃燒塔，結(jié)果燃燒塔未發(fā)揮作用。12事故案例分析事故案例分析v該甲基異氰酸酯（MIC）儲罐有一套冷卻系統(tǒng)，但該冷卻系統(tǒng)從1984年6月就已停止運轉(zhuǎn)，不能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。v印度對博帕爾事故進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)為聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄露的措施上存在嚴(yán)重問題：存在嚴(yán)重問題：v1984年12月2日，為進(jìn)行維修，關(guān)閉了設(shè)

3、在排氣管出口處的火炬裝置。v排氣洗滌塔和通水軟管沒有及時投入運行。v缺乏預(yù)防事故的計劃，對應(yīng)付緊急事態(tài)毫無訓(xùn)練。v未向居民發(fā)出警報。v警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機(jī)進(jìn)行控制。v安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計的氣體流量不相適應(yīng)，在設(shè)計上存在缺點和矛盾。v冷凍系統(tǒng)處停用狀態(tài)，不能滿足低溫儲存條件，使MIC汽化后不能液化。v對儲罐內(nèi)儲存的具有潛在危險物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解。而且所得到的信息不可靠。v未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。23事故案例分析事故案例分析v災(zāi)后，紐約時報社組成的調(diào)查小組認(rèn)為，這次災(zāi)難時由于操作失誤、設(shè)計欠缺、維修失誤和忽視培訓(xùn)而造成的。v生產(chǎn)裝置

4、存在嚴(yán)重的事故隱患。1982年，美國總公司勸告廠方為防止泄露應(yīng)安裝1臺強(qiáng)力噴水裝置以替代現(xiàn)有的裝置，可這一建議未被采納。v另一安全裝置-氣體洗滌塔（中和塔），其最大設(shè)計處理能力僅為這次泄露量的1/4，根本不足以處理這次事故。v第三個安全裝置-點火塔，在事故發(fā)生時，根本沒有起作用。v違反規(guī)定，埋下事故隱患。v事故前幾個月，由于工廠電源緊張，為解決這一問題，總管和美國聯(lián)碳總部商議后（但總部發(fā)言人指出沒有與他們商議）關(guān)閉了用于冷卻甲基異氰酸酯（MIC）以防止發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的冷卻裝置，其中冷卻劑氟利昂被抽出，用在工廠其他地方。規(guī)章規(guī)定：“為保持儲罐正常循環(huán)，冷卻裝置不斷處于“運轉(zhuǎn)”狀態(tài)。”v事故前2h，

5、一位受過訓(xùn)練，但不了解工廠操作規(guī)程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根與儲罐連接，但沒有完全與儲罐隔絕的管道，這是違章所禁止的。34v3臺主要安全裝置-噴水裝置、點火裝置、洗滌塔，其中1臺在幾天前失靈，另2臺已幾周沒有維修。v甲基異氰酸酯(MIC)工段值班工頭說，工廠中的儀表是靠不住的。由于這一原因，他忽視了儀表的警告。在3座儲罐中 一座，在1h內(nèi)壓力上升了5倍。v博帕爾工廠沒有先進(jìn)的計算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)視儲罐，并迅速警告泄露發(fā)生。廠里主要依賴工人的眼睛是否流淚來判斷是否泄露。另外，這個幾乎沒有自動化設(shè)備的工廠，MIC生產(chǎn)車間從1983年縮減了12名操作工，只剩下6人。v沒有火災(zāi)警告裝置。事故發(fā)生那天晚上

6、的警報，類似訓(xùn)練時的警笛聲，這類噪聲每周有20次。v掉以輕心，釀成大禍。12月2日晚上，工人沒有去了解系統(tǒng)壓力變化情況。23時，一值班老操作工在操作室看到儲罐壓力是10磅/平方英寸，為正常壓力的5倍，但沒引起重視。23時30分，MIC工段操作工在控制室外，感受到泄露，眼睛開始流淚，并發(fā)現(xiàn)泄露液滴，伴有淡黃色氣體。23時45分，操作工去控制室告訴工頭MIC泄露。工頭認(rèn)為是水漏，過了幾分鐘才決定處理，并發(fā)現(xiàn)泄露。但至0時40分沒有人調(diào)查泄露原因或采取措施，嚴(yán)重失職釀成大禍。4事故案例分析事故案例分析5事故案例分析事故案例分析v對儲罐中甲基異氰酸酯(MIC)儲存量應(yīng)有限制，泄露的儲罐中有MIC 13

7、000加侖，占儲罐容積的87%，超過了最大允許儲存量12000加侖。v雜質(zhì)的來源。聯(lián)碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄露儲罐中至少有5種雜質(zhì)，其中有水、鐵金屬離子和堿液。v事故發(fā)生前兩小時，一工人沖洗過一根與儲罐相連，但未與儲罐隔絕的管道，水可能流入罐中。為防止失水，用氮氣代替罐中空氣，也可能氮氣中含有水分。同一時間，工人加堿液到洗滌塔中，洗滌塔與儲罐是有一根管道與閥門相連，正常狀態(tài)下閥門是關(guān)閉的，但有時會打開或造成泄漏。金屬離子是甲基異氰酸酯(MIC)儲罐的腐蝕產(chǎn)物。v忽視工人的培訓(xùn)。事故發(fā)生后，僅有20名操作工熟悉整個甲基異氰酸酯工廠。工人素質(zhì)太低，甲基異氰酸酯操作工應(yīng)具有大學(xué)學(xué)

8、歷，而這里都是高中畢業(yè)生。56事故案例分析事故案例分析v案例二 美國德州菲利浦公司休斯頓化工總廠爆炸及火災(zāi)事故v1、事故經(jīng)過v1989年10月23日下午，美國德州菲利浦公司休斯頓化工總廠發(fā)生特大惡性爆炸及火災(zāi)事故，在現(xiàn)場工作的23人死亡，130余人受傷。爆炸波及了總廠內(nèi)所有設(shè)施，造成約7.55億美元的損失。離爆炸中心最近的兩套聚乙烯裝置全部毀壞，約1.5英里以外的總廠辦公樓玻璃震碎，磚脫落。最初的爆炸相當(dāng)于2.4tTNT爆炸當(dāng)量，相當(dāng)于里氏3.5級地震。v2、事故分析v事故調(diào)查表明，反應(yīng)器與沉降管之間的控制閥是開著的，提供空氣壓力的軟管被錯誤地接反，即使當(dāng)閥門驅(qū)動器開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，關(guān)著的閥門

9、也會被打開。v10月23日，菲利浦公司未按照安全規(guī)程采用安全措施，在對一根沉降管清除聚乙烯堵塞物時，易燃工藝氣體從拆開的 沉降管中突然泄出，遇火源發(fā)生爆炸。67事故案例分析事故案例分析v此外，有以下不安全因素：v閥門的驅(qū)動機(jī)構(gòu)的鎖住設(shè)施不在位。v雖然菲利浦公司安全規(guī)程規(guī)定，在維修時不得連接軟管，但閥門驅(qū)動機(jī)構(gòu)的空氣軟管卻可能一直是接著的。v閥門的“開”和“關(guān)”側(cè)的空氣軟管接頭時相同的，這樣就會使軟管接錯，當(dāng)操作人員想關(guān)閉閥門時，閥門卻被打開。v驅(qū)動機(jī)構(gòu)空氣軟管的供氣閥開著，因此空氣能夠進(jìn)入，當(dāng)接上軟管時，驅(qū)動器就會轉(zhuǎn)動閥門。78事故案例分析v 案例三 某石化公司合成橡膠廠丙烯回收罐發(fā)生閃爆v1

10、.事故經(jīng)過v 2002年11月4日，某石化公司合成橡膠廠丙烯車間安排清理高壓丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a、 R-101b 、R-101c）內(nèi)的聚丙烯粉料。車間通過合成橡膠廠銷售部管理的聚丙烯轉(zhuǎn)運隊找來4名民工進(jìn)行清理。11月5下午，對罐內(nèi)氣體采樣分析，可燃?xì)怏w含量為1.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過不大于0.2%的指標(biāo)要求。車間南工段技術(shù)員違章指揮，安排民工清理R-101c。11月6日上午，未進(jìn)行采樣分析，清理了R-101a。6日下午14時30分，對高壓回收罐R-104a采樣分析，丙烯和氧含量均不合格。15時20分再次采樣分析，丙烯含量為1.84%，不合格。16時39分，車間南工段二班副

11、班長9事故案例分析v胡某某電話向工段技術(shù)員詢問分析結(jié)果，工段技術(shù)員在電話中表示合格了，指示胡某某安排民工進(jìn)罐作業(yè)，并安排人在外監(jiān)護(hù)。胡某某隨即安排民工廖某某、袁某某和李某某開始進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，胡某某和另一民工楊某在外監(jiān)護(hù)。16時45分發(fā)生了爆炸，火柱從入孔處噴出約3m高，罐內(nèi)作業(yè)的3人及罐外的2名監(jiān)護(hù)人員被不同程度的燒傷。罐內(nèi)作業(yè)的3人被送往醫(yī)院搶救，其中廖某某于當(dāng)日18時死亡，袁某某于25日死亡，李某某重傷。罐外監(jiān)護(hù)人楊某、胡某某輕傷。v 2.事故分析v 事故的直接原因是高壓丙烯回收罐置換不徹底，罐內(nèi)的殘存氣體及聚丙烯粉料被攪動的過程中揮發(fā)出的丙烯氣體與空氣混合，形成了爆炸性混合氣體；工段作業(yè)

12、人員嚴(yán)重違章10事故案例分析v操作，在氣體分析不合格的情況下，安排人員進(jìn)罐作業(yè)，在未見到合格的氣體分析單，沒有開具進(jìn)設(shè)備作業(yè)票的情況下傳遞違章作業(yè)指令。作業(yè)過程中使用的鐵鍬與罐壁摩擦產(chǎn)生火花，引起閃爆，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。v 事故反應(yīng)出聚丙烯車間管理松弛，管理人員和職工安全意識淡薄，對習(xí)慣性違章作業(yè)熟視無睹，麻木不仁。事故發(fā)生前的11月5日及6日上午，分別在氣體分析不合格或未進(jìn)行氣體分析的情況下，不開具進(jìn)設(shè)備作業(yè)票，違章安排民工進(jìn)罐作業(yè)，屬于嚴(yán)重違章。v 事故同時反映出安全管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實層層衰減。有關(guān)職能部門對危險作業(yè)重視不夠，車間沒有按規(guī)定編制作業(yè)方案和安全技術(shù)措施，有關(guān)

13、職能部門也11事故案例分析v未能提出任何要求；在作業(yè)過程中，安全監(jiān)督管理人員沒有到現(xiàn)場檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和阻止無證進(jìn)罐的嚴(yán)重違章行為；沒有執(zhí)行外來人員安全教育制度，4名作業(yè)民工中只有1人有入廠安全教育記錄，作業(yè)人員不具備最基本的安全防范意識，也是此次事故發(fā)生的主要原因。 12事故案例分析v 案例四案例四 某多晶硅廠氯化氫冷凝工段某多晶硅廠氯化氫冷凝工段HCI泄露事故泄露事故v1、事故經(jīng)過v2011年4月25日尾氣回收現(xiàn)場報告氯化氫冷凝工段液態(tài)氯化氫儲罐壓力變送器PT4861的根部閥有輕微泄露，但是由于當(dāng)時儲罐內(nèi)有大量的氯化氫液體無法排出，所以無法更換根部閥，當(dāng)時經(jīng)工藝人員同意待到氯化氫液體儲罐

14、內(nèi)的液體排完或等停車檢修時對根部閥進(jìn)行維護(hù)，到2011年4月30日早8:00由于根部閥腐蝕嚴(yán)重，再加上罐內(nèi)的壓力使根部閥泄露量增大，此時罐內(nèi)還有大量的氯化氫液體無法排出，大量的氯化氫液體經(jīng)根部閥泄露擴(kuò)散在廠區(qū)，給環(huán)境造成污染。v2、原因分析v由于根部閥的四氟墊片年久腐蝕，加上罐內(nèi)的壓力，致使根部閥密封不嚴(yán)造成氯化氫液體大量的泄露。13事故案例分析v3、事故處理方法v氯化氫冷凝工段緊急停車，待氯化氫儲罐無氯化氫液體排出時，更換新的根部閥。 4、教訓(xùn)總結(jié)v此次事故應(yīng)該是可以避免的，由于本工序的介質(zhì)是屬于高腐蝕的物質(zhì)，在平時在檢修和巡檢時應(yīng)注意本車間的設(shè)備，在出現(xiàn)問題時及時和工藝人員溝通，雙方配合將

15、隱患消除，就能避免此類事故的發(fā)生。因此我們在以后的工作中，不論問題的大小，都應(yīng)及時的處理，避免大事故發(fā)生。14事故案例分析v案例五案例五 某多晶硅廠分析取樣時發(fā)生燃燒事故某多晶硅廠分析取樣時發(fā)生燃燒事故v1.事故經(jīng)過v本次事故經(jīng)過：2010年12月的一個夜班，分析人員在對CDI車間LV1300導(dǎo)淋進(jìn)行液態(tài)常規(guī)樣取樣時，發(fā)生燃燒事故，經(jīng)過大概15分鐘的緊急撲救火勢才得以控制。(工況：取樣口處物料壓力大概1.8MPa，溫度40度左右）v2.原因分析v本次事故的發(fā)生，主要是由于機(jī)修在對取樣管進(jìn)行焊接時內(nèi)部不光滑，加上取樣人員閥門瞬間開度過大，法蘭連接處沒有做靜電跨接，導(dǎo)致取樣時液態(tài)物料入取樣管摩擦產(chǎn)

16、生靜電，使液態(tài)物料發(fā)生燃燒。15事故案例分析v3.事故處理方法v用干沙及CO2滅火器對外漏物料進(jìn)行覆蓋降溫，在取樣口手閥完全暴漏出來時關(guān)閉手閥。v4.教訓(xùn)總結(jié)v此次事故應(yīng)該是可以避免的，如果機(jī)修人員焊接時做到仔細(xì)一點，分析人員在取樣時做到緩慢開啟閥門，車間安全工作認(rèn)真一點，把所有靜電跨接檢查到位，這樣的事故是肯定能避免的。162012年月28日上午時30分左右，位于河北省趙縣的克爾化工廠號車間發(fā)生爆炸事故。事故造成13人死亡，43人受傷。發(fā)生事故的號車間已經(jīng)基本上被炸平，爆炸地點出現(xiàn)了一個直徑約十幾米的大坑，空氣中彌漫著刺鼻的氣味。距離爆炸現(xiàn)場不足五百米的南柏舍派出所克爾警務(wù)室的鐵門也因受到氣浪沖擊而扭曲變形。17廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司有機(jī)車間發(fā)生嚴(yán)重爆炸事故 18廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司有機(jī)車間發(fā)生嚴(yán)重爆炸事故 19消防人員在控制火勢 20大型救援設(shè)備已運抵現(xiàn)場 21廣西宜州化工廠爆炸8人死亡55人受傷 v2008年8月26日早上6時45分，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公