佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參考模板

1、佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見(jiàn)稿）第一章 總 則第一條 為完善居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，保障人民群眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提高居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)200720號(hào)）、關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知（粵辦函2010487號(hào)）及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，堅(jiān)持基本醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等的原則。采取政府主導(dǎo)，財(cái)政

2、補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的籌資方式，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主，同時(shí)建立居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條 居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的參保主體為（統(tǒng)稱為參保人）：（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍居民。（二）本市轄區(qū)內(nèi)高等院?；蚩蒲性海ㄋ┤罩圃谧x研究生；各類普通高等學(xué)校、成人高等學(xué)校和高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（包括民辦高校）全日制學(xué)歷教育在讀本?？粕桓黝愔械嚷殬I(yè)技術(shù)學(xué)校（包括普通中專、成人中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校和民辦職校）全日制學(xué)歷教育在校生（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生”）。（三）本市就業(yè)的異地務(wù)工人員(含港、澳、臺(tái))的符合條件的子女。異地務(wù)工人員在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年且處于參

3、保繳費(fèi)狀態(tài)，或者父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)），其學(xué)齡前（含新出生嬰兒）或在本市中小學(xué)就讀的，并已在外地（含港、澳、臺(tái))入戶的子女，可在父母參保地參加本市居民醫(yī)保，由個(gè)人繳納全部保險(xiǎn)費(fèi)。 第四條 居民醫(yī)保實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算、基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑，市區(qū)分級(jí)責(zé)任的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。居民醫(yī)保基金納入市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，專款專用。 第五條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療保障、門診特定病種項(xiàng)目醫(yī)療保障、家庭病床醫(yī)療保障、生育醫(yī)療補(bǔ)貼、大病醫(yī)療保障，以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保待遇。第二章 基金的籌集和支出管理

4、第六條 居民醫(yī)保基金（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)籌基金”）的來(lái)源:1、參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入；3、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；4、慈善基金；5、其他合法收入。第七條 新生（含中途轉(zhuǎn)入我市就讀學(xué)生）的首個(gè)繳費(fèi)年度為每年10月1日至次年的6月30 日，其他參保人員按社保年度（即每年的7月1日至次年的6月30日）作為繳費(fèi)年度。每年4-6月為下一個(gè)社保年度的申報(bào)期。第八條 居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)費(fèi)”）由財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成，按年度繳納。2013社保年度保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 690 元/人，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 258 元/人。有條件的村（居）、組集體經(jīng)濟(jì)組織，可以集體經(jīng)濟(jì)組織（股份社）

5、為單位，為符合參保條件的集體經(jīng)濟(jì)組織成員部分或全部個(gè)人繳費(fèi)，并代扣代繳。經(jīng)核定的本市戶籍農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無(wú)”（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人）人員、城鄉(xiāng)低保戶和享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的烈士遺屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、“五老”人員、參戰(zhàn)涉核退役人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等特殊群體人員參加居民醫(yī)保，個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，由所在區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政或慈善基金承擔(dān)。第九條 統(tǒng)籌基金實(shí)行預(yù)算管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）每年按規(guī)定做好次年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，經(jīng)市人力資源和

6、社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人社局）和市財(cái)政局審核并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十條 本市戶籍居民以家庭為單位（戶口簿為準(zhǔn)）參加居民醫(yī)保，不能選擇性參加，凡同一戶家庭中有一個(gè)應(yīng)參保對(duì)象未參保的，則全戶家庭成員不能參保。以下情況視同已參保：1、已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；2、已參加異地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；3、已參加就讀學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的。本市戶籍的大、中專學(xué)生以家庭為單位參加其戶籍所在地的居民醫(yī)保，非本市戶籍的大、中專學(xué)生以學(xué)校為單位在其學(xué)校所在區(qū)參加居民醫(yī)保。第十一條 本市轄區(qū)內(nèi)各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學(xué)期開(kāi)學(xué)繳費(fèi)時(shí)，把非本市戶籍學(xué)生在校期間參保個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi),納入

7、學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目，與學(xué)費(fèi)一并收取。學(xué)生參保所需財(cái)政補(bǔ)助資金和低保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)。第十二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，不能同時(shí)參加本市居民醫(yī)保（社保年度內(nèi)已先參加居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。在社保年度內(nèi)參保人死亡、失蹤、升學(xué)、參軍、中途參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇及退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）、領(lǐng)取1-4級(jí)傷殘津貼、戶籍遷出本市等原因提出停保的，已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，申報(bào)期除外。第十三條 參保人可在社保年度中途參加居民醫(yī)保。（一）中途參保的，保險(xiǎn)費(fèi)按參保月數(shù)相應(yīng)折算，一次性繳納。參保人繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道

8、）財(cái)政負(fù)擔(dān)。（二）參保人中途參保并按規(guī)定繳費(fèi)達(dá)賬后，從參保登記之日起計(jì)滿90天后（自第91天零時(shí)起）方可享受本辦法所規(guī)定的待遇。新生兒、職工醫(yī)療保險(xiǎn)停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵在符合條件之日起90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的不受此限制。 （三）新生兒出生90天內(nèi)參加居民醫(yī)保的，繳費(fèi)月數(shù)從出生之月起折算；繳費(fèi)達(dá)賬后，從其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。新生兒從出生之日起90天后參保的，繳費(fèi)月數(shù)按參保月數(shù)相應(yīng)折算；從參保登記日起第91天零時(shí)起享受本辦法規(guī)定的待遇。第三章 待 遇第十四條 住院基本醫(yī)

9、療保險(xiǎn)待遇。（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院1200元次；二級(jí)醫(yī)院600元次；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）400 元次。（二）統(tǒng)籌基金支付比例。1、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下納入居民醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別支付：三級(jí)醫(yī)院52%，二級(jí)醫(yī)院75%，一級(jí)醫(yī)院90；2、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行層級(jí)轉(zhuǎn)診制度（?？漆t(yī)院除外），分別按以下比例支付：（1）經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院45%，二級(jí)醫(yī)院65%，一級(jí)醫(yī)院80%

10、；（2）因病情需要，經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院35%，二級(jí)醫(yī)院55%，一級(jí)醫(yī)院70；（3）經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院30%，二級(jí)醫(yī)院45%，一級(jí)醫(yī)院55；（4）未經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。3、長(zhǎng)期異地居住的參保人，填寫佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表，可選擇23 間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。參保人在其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入居民醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

11、支付比例支付。4、惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加十個(gè)百分點(diǎn)（一級(jí)醫(yī)院除外）。（三）最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額20萬(wàn)元。年度累計(jì)最高支付限額按出院日期的保險(xiǎn)年度核定。第十五條 參加居民醫(yī)保的女性參保人，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，享受統(tǒng)籌基金一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼：陰式分娩1000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元。參保人符合國(guó)家計(jì)劃生育政策妊娠的，妊娠期間流產(chǎn)、病理引產(chǎn)以及妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。 第十六條 門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療門診特定

12、病種的基本醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金按70%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人患兩種以上門診特定病種時(shí)，以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定其限額標(biāo)準(zhǔn)。第十七條 參保人患有下列病種之一的，可申請(qǐng)開(kāi)設(shè)家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復(fù)期；慢性心功能不全三級(jí)以上疾??；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。開(kāi)設(shè)家庭病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上只限于一級(jí)醫(yī)院和慢性病?？漆t(yī)院。統(tǒng)籌基金按住院支付比例支付待遇。開(kāi)設(shè)家庭病床每一期不超過(guò)90天，在一個(gè)社保年度內(nèi)不得超過(guò)兩期。第十八條 建立居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法另文規(guī)定。第十九條 納入

13、統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法和佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格范圍核定。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)核報(bào)范圍的標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第二十條 殘疾參保人在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的國(guó)家規(guī)定的以治療性康復(fù)為目的的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。第二十一條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：（一）自購(gòu)藥品的；（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（五）到境外就醫(yī)的；（六）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。 第二十二條 醫(yī)療

14、費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)等材料并憑以下證明資料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)由統(tǒng)籌基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用： （一）屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安部門證明； （二）屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門的證明； （三）屬于其它應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)情形的，應(yīng)提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書(shū)。第四章 管 理第二十三條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度。居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為已確定的全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，在總量控制的原則下，采取總額預(yù)付、按病種、服務(wù)單元付費(fèi)等方式與定點(diǎn)醫(yī)

15、療機(jī)構(gòu)結(jié)算。協(xié)議文本、結(jié)算辦法由市人社局會(huì)市社保局另文規(guī)定。第二十五條 市政府對(duì)居民醫(yī)保工作負(fù)總責(zé)，各區(qū)政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施居民醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，將居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并落實(shí)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員編制，人員和工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算安排。人社部門是居民醫(yī)保的主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況的監(jiān)督檢查工作。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)，主要包括參保人員登記、居民醫(yī)?；鹫魇铡⒔y(tǒng)籌基金的支出管理、報(bào)送資金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的預(yù)決算等。財(cái)政部門負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，區(qū)鎮(zhèn)（街道）財(cái)政部

16、門確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把財(cái)政補(bǔ)助資金及參保人繳納參保費(fèi)全額上劃市統(tǒng)籌專戶。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。教育部門按屬地管理原則做好在校學(xué)生的參保組織工作，指導(dǎo)學(xué)校做好參保資金的籌措（包括申請(qǐng)政府財(cái)政補(bǔ)貼）,統(tǒng)計(jì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的低保學(xué)生參保人數(shù)，負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦理參保手續(xù)等。民政部門負(fù)責(zé)對(duì)享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無(wú)”救濟(jì)待遇、低收入人員等特殊群體的資格進(jìn)行核定并組織參保。殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾人的殘疾類別和等級(jí)進(jìn)行審核并組織參保。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。監(jiān)察部門對(duì)有關(guān)部門履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督。第二十六條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用居民醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資