心血管病合理用藥系列問答

1、心血管病合理用藥系列問答心血管病合理用藥系列問答（1-10） 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 1：高血壓合理選藥的前提：高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意？有哪些要點值得注意？1 1）明確診斷）明確診斷科學(xué)評估：病情危險、科學(xué)評估：病情危險、效效/險和效險和效/價比值，價比值，指南指導(dǎo)指南指導(dǎo)+病人的意向性，病人的意向性，制定與施行合理的臨床決策。制定與施行合理的臨床決策。2）危險性分層危險性分層綜合評估上述信息后，綜合評估上述信息后，高、中、低高、中、低危險性分層危險性分層，制定個性化治療方案。制定個性化

2、治療方案。3 3）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。類、地平類、沙坦類等。藥物的種類效應(yīng)、個藥效應(yīng)。藥物的種類效應(yīng)、個藥效應(yīng)。選擇合適的藥物及用法。選擇合適的藥物及用法。4 4）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。要達標(biāo)，要達標(biāo)， 多盡早用多盡早用2種降壓藥；種降壓藥；選選RAS拮抗劑（拮抗劑（ACEI /ARB）和）和/或鈣拮或鈣拮抗劑（抗劑（CCB）作為主藥，）作為主藥，利尿劑和利尿劑和/或或阻滯劑作為輔藥，阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。頑固性高血

3、壓可試用更多藥物合用。5 5）正確測量與評估血壓的變化。）正確測量與評估血壓的變化。2：高血壓合理選藥的：高血壓合理選藥的基本原則？基本原則？（1 1）落實指南，把握方向，具體）落實指南，把握方向，具體病人具體分析：病人具體分析：全面評估病情及危險因素、用藥等，全面評估病情及危險因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，長期堅持之。長期堅持之。（2 2）治療程度與病情輕重相匹配：）治療程度與病情輕重相匹配：越危險越應(yīng)強化降血壓，越危險越應(yīng)強化降血壓，如合并冠心病等危癥：如合并冠心病等危癥：160/100 mmHg，2藥小劑量合用，藥小劑量合用，盡快達標(biāo)，摸索維持方案

4、。盡快達標(biāo)，摸索維持方案。 （3 3）特定人群勿將血壓降至過低）特定人群勿將血壓降至過低（3-4mg/dl）和血鉀較高）和血鉀較高（5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功能不全患者。）嚴(yán)重腎功能不全患者。（b）ACEI優(yōu)先適應(yīng)證優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。心房顫動和代謝綜合征等。（c）ARB優(yōu)先適應(yīng)證：優(yōu)先適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病

5、和心衰，房顫，代謝綜合征。冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。（d）利尿劑是最佳配角利尿劑是最佳配角，可增加，可增加30-50%的降壓幅度，還能加快達標(biāo)。的降壓幅度，還能加快達標(biāo)。（e）Beta阻滯劑阻滯劑單獨降壓幅度較小，最適合用于：單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。以及各種心跳快的情況等。（3）掌握各種疾病的個性化特點：掌握各種疾病的個性化特點：即用于即用于優(yōu)先（強）適應(yīng)證優(yōu)先（強）適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于：熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā)癥及

6、合并癥，危險程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對象等。降壓對象等。5：高危人群：高危人群：冠心病及其等危證冠心病及其等危證選藥的針對性如何把握？選藥的針對性如何把握？冠心病等危癥包括：冠心病等危癥包括：(1)有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化: 缺血缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。）等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病相當(dāng)，或心梗或死亡的危險與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?0年年危險危險20%。 舉例：舉例：一男性，

7、一男性，45歲，高血壓歲，高血壓5年，最高年，最高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚: IVS及及PW均均13 mm， 空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白（+），吸煙），吸煙20年，年，30支支/日，大量飲酒。日，大量飲酒。診斷：高血壓診斷：高血壓3級、極高危。級、極高危。藥物治療：藥物治療：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙；替米沙坦坦80 mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平；尼群地平10 mg, Tid；2周后、周后、1年至今平穩(wěn)在

8、年至今平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。），且已戒煙，限酒。思路分析：思路分析： （1）因該患者為心血管病極高危病人）因該患者為心血管病極高危病人，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長最長效的效的ARB、維持、維持24小時，小時，又減輕左室肥厚、保護心、腎功能又減輕左室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝1%-2%，還激活還激活PPAR(30%), 改善糖、脂代謝改善糖、脂代謝及心梗及心梗二級預(yù)防二級預(yù)防 。

9、（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對血糖、血脂影響小。對血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑合用利尿劑。前者前者更加激活交感神經(jīng)和更加激活交感神經(jīng)和/或或RAS系統(tǒng)；系統(tǒng)；而后而后者者優(yōu)勢互補、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。優(yōu)勢互補、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。（3）因該患者血壓難控制，）因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個性化合理配伍新復(fù)方。推薦用藥，據(jù)個性化合理配伍新復(fù)方。（4）另外

10、，指南早已強調(diào)，另外，指南早已強調(diào)，一般不用一般不用短效硝苯地平短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預(yù)后有害。預(yù)后有害。阿替洛爾阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他件，但比其他阻滯劑和阻滯劑和/或或ACEI /ARB的的療效較差療效較差。更好的、價廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？更好的、價廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？（5）合用阿司匹林）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。發(fā)展。中國高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中中國高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于危病人，即相當(dāng)于3個危險因素。個危險因素。應(yīng)該重視血壓與

11、血脂同時達標(biāo)治療。應(yīng)該重視血壓與血脂同時達標(biāo)治療。（6）值得強調(diào)，）值得強調(diào)，降壓達標(biāo)（降壓達標(biāo)（130/80mmHg）同時，應(yīng)）同時，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達使血脂、血糖、體重、生活方式等也達到理想水平。到理想水平。對心血管病高危人群，提倡對心血管病高危人群，提倡“五達標(biāo)五達標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。即全面控制心血管病的多重危險因素。6：中危人群：中危人群：三高、吸煙及肥胖患者三高、吸煙及肥胖患者如何選藥？如何選藥？舉例：舉例：男，男，75歲，高血壓歲，高血壓30年，已戒煙年，已戒煙15年年, 正正服服“復(fù)降片復(fù)降片”2片片 Bid。體檢：體檢：BP 160/60

12、mmHg、HR 92次次/分，分，血糖血糖5.3mmol/L，血脂：血，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 診斷：高血壓診斷：高血壓3級（中危患者），血脂異級（中?；颊撸惓＃ㄖ形；颊撸旌闲?。常（中危患者），混合型。 藥物：阿司匹林藥物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛，比索洛爾（康忻）爾（康忻）2.5mg Qd。4周后，血壓周后，血壓150/60 mmHg ，HR 72次次/分；血分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L)

13、, TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。思路分析：思路分析：（1）調(diào)藥前）調(diào)藥前處方，處方，針對性不強、藥效不針對性不強、藥效不穩(wěn)、未能全面達標(biāo)，對預(yù)防心腦血管病發(fā)生穩(wěn)、未能全面達標(biāo)，對預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。（2）使血壓接近達標(biāo)）使血壓接近達標(biāo)(150/60 mmHg )，尤，尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故血壓也基本達標(biāo)。血壓也基本達標(biāo)。但高危病人無禁忌時盡量但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓使老年人血壓140/90 mmHg，中青年，中青年130/80mmHg.（3）調(diào)脂降壓要聯(lián)動，）

14、調(diào)脂降壓要聯(lián)動，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C溫和達溫和達標(biāo)（標(biāo)（3.1 mmol/L），同時使），同時使TG 和和HDL-C 達標(biāo)。達標(biāo)。（4）合用阿司匹林）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生發(fā)生/發(fā)展。發(fā)展。（5）中低危患者，）中低危患者，降壓、調(diào)脂治療達標(biāo)較降壓、調(diào)脂治療達標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。安全性。同時兼顧效益與風(fēng)險，選擇合適的藥品與同時兼顧效益與風(fēng)險，選擇合適的藥品與合適的劑量。合適的劑量。（6）

15、長期應(yīng)用安全性較好的藥物。）長期應(yīng)用安全性較好的藥物。（7）提高用藥效率，）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。7：收縮期血壓升高：收縮期血壓升高為主的患者為主的患者選藥時注意什么？選藥時注意什么？（1）目前指南上所推薦的目前指南上所推薦的五大類降壓五大類降壓藥藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，和噻嗪類利尿劑，對單純性收縮期高血對單純性收縮期高血壓效果更好些。壓效果更好些。 （2）單純性收縮期

16、高血壓）單純性收縮期高血壓多發(fā)生于老年人，反映了動脈硬化、血管多發(fā)生于老年人，反映了動脈硬化、血管缺乏彈性的特點，缺乏彈性的特點，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。加大。因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動脈壓，確反映出中心動脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。即收縮壓高估，舒張壓往往低估。 （3）心腦腎重要器官的有效供血）心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動脈壓需平均中心動脈壓60-70mmHg以上，以上，若若BP140/50mmHg時，其平均動脈壓為時，其平均動脈壓為72 mmHg，可滿足心腦腎

17、有效供血。，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并左右），或合并血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足供血。供血。故降壓需要把握好適度，不宜過低。故降壓需要把握好適度，不宜過低。（4）對于中老年高血壓病人）對于中老年高血壓病人，CCB可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消前者的水腫副作用，不會過度反射性增高前者的水腫副作用，不會過度反射性增高交感神經(jīng)和交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性。系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用如血壓控制仍不理想，可再加用RAS系系統(tǒng)拮抗劑統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI。8：舒

18、張期血壓升高為：舒張期血壓升高為主的患者選藥時注意主的患者選藥時注意什么？什么？（1）所推薦的五大類降壓藥，都可所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。以既降收縮壓、又降舒張壓。其中其中RAS系統(tǒng)拮抗劑系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI，對，對以舒張期高血壓為主者效果更好些。以舒張期高血壓為主者效果更好些。（2）以舒張期高血壓為主患者）以舒張期高血壓為主患者中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小。壓過高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和患者交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進所致，系

19、統(tǒng)的活性亢進所致，故選擇以故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。量利尿劑效果更佳。若心率過快、且有強適應(yīng)證，合用若心率過快、且有強適應(yīng)證，合用Beta阻阻滯劑。仍未達標(biāo)，可合用滯劑。仍未達標(biāo)，可合用CCB。（3）多藥小劑量配用）多藥小劑量配用比單藥量用足更好些比單藥量用足更好些可以揚長避短、優(yōu)勢互補。可以揚長避短、優(yōu)勢互補。 （4）中青年高血壓患者，）中青年高血壓患者，若合并代謝綜合證，使用若合并代謝綜合證，使用RAS系統(tǒng)拮抗劑系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用，有一定的改善作用，不必擔(dān)心小劑量利尿劑的副作用。不必擔(dān)心小劑量利尿劑的副作用。若無強適應(yīng)證，不主張

20、利尿劑單獨合用若無強適應(yīng)證，不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。（5）有些人經(jīng)過規(guī)律治療和有些人經(jīng)過規(guī)律治療和/或改或改善 生 活 方 式 后 ，善 生 活 方 式 后 ， 若 血 壓 偏 低 時若 血 壓 偏 低 時（100/60 mmHg）且伴有頭暈不）且伴有頭暈不適，適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。保留證據(jù)較好的降壓主藥。保留證據(jù)較好的降壓主藥。9：降血壓如何：降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險多獲效益？少擔(dān)風(fēng)險多獲效益？（1）高血壓是）高血壓是心腦血管動脈粥樣硬化疾心腦血管動脈粥樣硬化疾病病最重要的危險因素，最重要的危

21、險因素，尤其在中國一個高尤其在中國一個高血壓等于血壓等于3個其他危險因素，個其他危險因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生生/死亡事件增加死亡事件增加5-7倍。倍。只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少腦血管病的事件減少30-50%，可見血壓平穩(wěn)、持續(xù)達標(biāo)能夠顯著降低疾可見血壓平穩(wěn)、持續(xù)達標(biāo)能夠顯著降低疾病的這個最大風(fēng)險。病的這個最大風(fēng)險。（2）目前達標(biāo)率太低，）目前達標(biāo)率太低，人群達標(biāo)率人群達標(biāo)率不足不足10%，門診也不足，門診也不足50%，原因必須改進：提高認識、增加順應(yīng)原因必須改進：提高認識、增

22、加順應(yīng)性、醫(yī)患配合、擴大接受治療率等措性、醫(yī)患配合、擴大接受治療率等措施外，施外，值得強調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、值得強調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、長期堅持、全民防控、預(yù)防為主。長期堅持、全民防控、預(yù)防為主。 （3）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個小風(fēng)險）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個小風(fēng)險，有人過分擔(dān)心沒必要，說明書的不良反應(yīng)有人過分擔(dān)心沒必要，說明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時處理后完全是安全的。處理后完全是安全的。否則，藥監(jiān)局會讓它出局

23、的。否則，藥監(jiān)局會讓它出局的。（4）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險多獲效益。）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險多獲效益。牢記：按公認指南辦事，結(jié)合病人的具體牢記：按公認指南辦事，結(jié)合病人的具體情況，進行科學(xué)的臨床決策；情況，進行科學(xué)的臨床決策；對于可用可不用、無證據(jù)的療法不用；能對于可用可不用、無證據(jù)的療法不用；能少用者不多用；少用者不多用；必須應(yīng)用者，你不能不用。必須應(yīng)用者，你不能不用。有時承擔(dān)很小的治療風(fēng)險能夠避免疾病大有時承擔(dān)很小的治療風(fēng)險能夠避免疾病大風(fēng)險，是值得的；風(fēng)險，是值得的；承擔(dān)大風(fēng)險獲得小效益的事決不能干！承擔(dān)大風(fēng)險獲得小效益的事決不能干！10：降血壓如何：降血壓如何少花錢多辦事？少花錢多辦事？（1）

24、國際上已經(jīng)公認，越早期發(fā)現(xiàn)、）國際上已經(jīng)公認，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費越少、療效越好。早期治療，所花費越少、療效越好。所以，對于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下所以，對于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū)、前移到預(yù)防。放至社區(qū)、前移到預(yù)防。有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入1塊錢，在早塊錢，在早期治療需要期治療需要10元，如防治不力待到疾元，如防治不力待到疾病晚期可能花費病晚期可能花費100元也解決不了問題。元也解決不了問題。 （2）要注意效價比，用）要注意效價比，用1塊錢解決塊錢解決1塊塊錢的問題。錢的問題。避免越便宜越好、越貴越好避免越便宜越好、越貴越好誤區(qū)誤區(qū)。如如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無證據(jù)的藥物無證據(jù)的藥物，使高血壓控制不力、心腦，使高血壓控制不力、心腦腎未能保護、心腦血管病無法避免，小病腎未能保護、心腦血管病無法避免，小病變成大病，從健康、花費以及生產(chǎn)力等方變成大病，從健康、花費以及生產(chǎn)力等方面蒙受著更大的、也許不可彌補的損失，面蒙受著更大的、也許不可彌補的損失，這純屬這純屬“吃大虧占小便宜吃大虧占小便宜”。！。?。?）根據(jù)病情需要和承受力制定方案）根據(jù)病情需要和承受力制定方案