連續(xù)性血液凈化及其護理

1、l了解有關(guān)連續(xù)性血液凈化的一些基本理論知識了解有關(guān)連續(xù)性血液凈化的一些基本理論知識l對于做連續(xù)性血液凈化的病人，我們在護理上要注意哪些對于做連續(xù)性血液凈化的病人，我們在護理上要注意哪些問題問題l19771977年年KramerKramer創(chuàng)造了連續(xù)性動創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（CAVHCAVH）技術(shù)技術(shù) 將連續(xù)性血液濾過引入了血液將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域。透析領(lǐng)域。l19791979年年BishoffBishoff提出連續(xù)性靜脈提出連續(xù)性靜脈- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過( (CVVH)CVVH)，并逐漸取代并逐漸取代CAVHCAVH。 l連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎

2、臟替代治療（CRRTCRRT）：）：具有超濾脫水功能，具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRTCRRT技術(shù)，提高技術(shù)，提高ARFARF的療效。的療效。l后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠遠超過了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治遠超過了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，療方法，CRRTCRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術(shù)這一名詞似乎不能完全概括此項技術(shù)的實際價值. 20002000年將年將CRRTCRRT改為改為CBPCBP（Continous

3、 Blood Continous Blood Purification)Purification)更強調(diào)更強調(diào)“連續(xù)性連續(xù)性”和和“凈化凈化”的重要。的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)( (TPN)TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進展之一。的進展之一。 它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。符合生理狀態(tài)。lCBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框

4、在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)lCBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)lCBP的治療必須強調(diào)的治療必須強調(diào)“連續(xù)性連續(xù)性”l血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定l溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高l提供充分的營養(yǎng)支持及藥物治療提供充分的營養(yǎng)支持及藥物治療l清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)l長時間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；長時間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；l若操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；若操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；l連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或

5、連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。體外循環(huán)凝血。lIHD IHD 需要水處理系統(tǒng)需要水處理系統(tǒng), ,無法在床邊治療；無法在床邊治療；lIHDIHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動較大，對血流為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動較大，對血流動力學(xué)影響較大動力學(xué)影響較大, ,不利于危重病患者出現(xiàn)不利于危重病患者出現(xiàn) ARFARF的治療；的治療；lIHD IHD 使用的透析器膜相容性差使用的透析器膜相容性差lIHD IHD 不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒素以中小分子為主；素以中小分子為主；lCBPCBP

6、是緩慢連續(xù)排除水分和溶質(zhì)，更符合人體生理狀態(tài)；是緩慢連續(xù)排除水分和溶質(zhì)，更符合人體生理狀態(tài)；l能較好維護血液動力學(xué)穩(wěn)定，血容量波動小，更好維持液體平衡；能較好維護血液動力學(xué)穩(wěn)定，血容量波動小，更好維持液體平衡；l溶質(zhì)清除率高；溶質(zhì)清除率高；l有利于營養(yǎng)支持；有利于營養(yǎng)支持；l能清除細胞因子及炎癥因子；能清除細胞因子及炎癥因子；l改善危重病癥及改善危重病癥及 ARF ARF 患者的愈后?；颊叩挠?。CBP溶質(zhì)清除機制溶質(zhì)清除機制l彌散：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，彌散：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運叫彌散。這種依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運

7、叫彌散。l對流：在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜對流：在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。半透膜，這種方法即為對流。l吸附：吸附： 指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)和膜的親和力指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)和膜的親和力及膜的吸附面積有關(guān)。及膜的吸附面積有關(guān)。代表物質(zhì)代表物質(zhì)清除機制清除機制小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì) ( (MW300)MW50000)MW50000)白蛋白白蛋白對流對流中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫

8、球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 白蛋白白蛋白 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細胞因子細胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒化學(xué)中毒膽紅素膽紅素VitBunCr糖糖電解質(zhì)電解質(zhì)水分水分血血透透血血濾濾灌灌流流血血漿漿置置換換l急慢性腎衰急慢性腎衰l少尿患者而又要大量補液時少尿患者而又要大量補液時( (全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）l慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）l酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）lSIRSSIRSlMODSMOD

9、SlARDSARDSl擠壓綜合癥擠壓綜合癥l乳酸酸中毒乳酸酸中毒lSAPSAPl心肺旁路心肺旁路l慢性心衰慢性心衰l肝性腦病肝性腦病l藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒lCVVH CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過lCVVHD CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析lCVVHDF CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過lSCUF SCUF 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾lCHFDCHFD連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析lHVHFHVHF高容量血液濾過高容量血液濾過lHP HP 血液灌流血液灌流lPE PE 血漿置換血漿置換 CBPCBP

10、作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項突破性進展，它是作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項突破性進展，它是近近2020年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一；年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一；其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴展到其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景；擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景； 但是由于但是由于CBPCBP機器復(fù)雜，價格昂貴，限制了它在臨床機器復(fù)雜，價格昂貴，限制了它在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的的推廣應(yīng)用。今后仍需要

11、大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討臨床研究，探討CBPCBP對疾病的生理、病理及預(yù)后等的影對疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。響。CBP的護理的護理l 嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管，嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管，l 治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。l每天換藥，防止感染。每天換藥，防止感染。l 煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。出。l治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機l防止管路受壓、扭曲、打折防止管路受壓、扭曲、打折l遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察

12、濾器和靜脈有無凝遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血血 l給予患者合適的體位給予患者合適的體位. . l給予適當(dāng)?shù)难魉俳o予適當(dāng)?shù)难魉?150250ml/min，過低容易引起凝血。過低容易引起凝血。 l準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。稀釋入路。l監(jiān)測凝血象體內(nèi)監(jiān)測凝血象體內(nèi)APTTAPTT保持在保持在35354545秒較安全，濾器后秒較安全，濾器后APTTAPTT延長至延長至100100140140秒才能達到有效抗凝。秒才能達到有效抗凝。l觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色和呼觀察病人全身皮膚

13、、口腔有無出血點，大便的顏色和呼吸機病人的氣道分泌物的性質(zhì)。吸機病人的氣道分泌物的性質(zhì)。l沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應(yīng)是均勻沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。凝血。l置換液的配置置換液的配置 嚴(yán)格校對醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用嚴(yán)格校對醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用l液體平衡管理液體平衡管理CBPCBP中需使用大量液體，液體的管理中隱中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著藏著“極大的潛在危險極大的潛在危險”有報道：有報道：ICUICU行行CBPCBP治療的患者治療的患者

14、中中21%21%的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的。關(guān)重要的。一、機器設(shè)備一、機器設(shè)備二、液體平衡目標(biāo)的制定二、液體平衡目標(biāo)的制定 液體平衡目標(biāo)指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通液體平衡目標(biāo)指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”0”平衡；平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者） 因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實現(xiàn)的因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體

15、管理實現(xiàn)的軟件。軟件。三、液體平衡方法三、液體平衡方法第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量。第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量。第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量/ /h h碳酸氫鈉量碳酸氫鈉量/ /h+h+沖水量沖水量/ /h+h+外周靜脈入量外周靜脈入量/ /h+h+口入量口入量/ /h-h-尿量尿量/ /h-h-引流量引流量/ /h h第三步：計算第三步：計算CBPCBP出超出超= =機顯出超量機顯出超量- -沖水量沖水量- -碳酸氫鈉量碳酸氫鈉量實際出超實際出超= =CBPCBP出超出超+ +外周總出量外周總出量- -外周總?cè)肓客庵芸側(cè)肓恳患?/p>

16、水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計小時間內(nèi)液體平衡一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計小時間內(nèi)液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者的患者二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)實現(xiàn)2424小時的液體平衡。小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學(xué)相對不穩(wěn)適用治療計劃變化大，血流動力學(xué)相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者定，不能耐受容量波動的患者三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液三級水平：理

17、想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓體凈平衡，達到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓( (CVP)CVP)、肺動肺動脈契壓脈契壓( (PAWP)PAWP)、平均動脈壓平均動脈壓( (MAP)MAP)。應(yīng)需有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，臨床應(yīng)需有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，臨床應(yīng)用少，多采用一二級體液管理應(yīng)用少，多采用一二級體液管理體溫的監(jiān)測體溫的監(jiān)測 病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關(guān)。給予

18、保暖，提高室溫，使用外界溫度低于機體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器輸液加溫器BM25BM25儀器有加熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，儀器有加熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。使體溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測血壓的監(jiān)測 在在CBPCBP治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治療療3 35 5小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，情況，5 51010分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。及時準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。l清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的在無陪護的ICUICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之此護理中