血尿的診斷與治療

1、1血尿的診斷與治療血尿的診斷與治療 2 引起血尿之病因很多，要做正確的診斷殊為不易，有些病因在病史和理學檢查階段已甚為明顯 ( 如泌尿道感染 )，但有些則需配合實驗室檢查，或影像學之檢查 ( 如結(jié)石 )，也有些本身只能靠實驗室 ( 如高鈣尿癥 ) 或影像學檢查，而甚多重要病因，尚需進一步做病理切片 ( 如腎小球腎炎和惡性腫瘤 )，然而眾多影像學檢查和病理切片頗具侵襲性且有些費用甚為昂貴，故唯有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理學檢查、實驗室、影像學之診斷特征，及診斷之方法，并配合流行病學之研究，方能選擇適當檢查，達到最少花費、最低傷害的過程，而達最高診斷效果。3泌泌尿尿系系示示意意圖圖

2、4血尿之定義血尿之定義 尿液中呈現(xiàn)過多的紅細胞。正常人平均一天尿液中所含紅細胞約有一百萬個，每毫升尿液最多可達5000-10000個紅細胞，相當于尿液檢查中高倍鏡檢之1-3個 ( 1-3RBC/HPF )。5 歷來對于血尿之定義分歧，在尿液高倍鏡檢下大于210個紅細胞皆有人定義之，致使許多病人遭受過度檢查或錯失診斷。一九九五年蘇格蘭皇家學院 ( Scottish Royal Colleges ) 定義血尿為在高倍鏡檢中大于5個紅細胞者( 5 RBC/HPF )，為多數(shù)學者認同和采用。血尿可以是肉眼可見的也可以是顯微的，但不管是肉眼可見或顯微的血尿，都須在尿液之高倍鏡檢下證實，這是因為有些藥物或

3、食物會讓尿液呈現(xiàn)紅、粉紅、深棕或類似可樂等顏色，而實際上病人并無血尿，尿液高倍鏡檢也無紅細胞增加之現(xiàn)象，這些食物、藥物較著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗結(jié)核藥物等，詳如表一 。血尿之定義血尿之定義6表一：引起尿液呈現(xiàn)血紅色之藥物或食物的疾病狀態(tài)一、粉紅、紅、茶色之尿(一)疾病狀態(tài)： 血紅蛋白尿(hemoglobinuria)，肌蛋白尿(myoglobinuria)，咯紫質(zhì)尿癥(porphyrinuria)，萎垂桿菌(serratia marcescens)，膽紅素(bilirubin)。(二)藥物： ibuprofen(NSAID), rifampin, sulfasalazine, azat

4、hioprine, chloroquine, methyldopa, lead,desferroxamine, nitrofurantoin等。(三)食物：甜菜(beets)，黑莓(blackberries)。二、深棕色、黑色之尿(一)疾病狀態(tài)： 黑色素(melanin)，黑尿病(alkaptonuria)，酥胺基尿癥(tyrosinuria)，尿黑酸(homogentisic acid)，變性血紅素尿(methemoglobinuria)。(二)藥物或食物： 氨基丙酸(alanine)，藥樹李(cascara)制之緩瀉劑 ，麝香單酚(thymol)，間苯二芬(resorcinol)。血尿之定

5、義血尿之定義7 此外血尿尚可由尿液試紙(urine dipstick ) 測得潛血反應(yīng)來得知，一般潛血反應(yīng)多能和尿液高倍鏡檢相符，但有一些例外，這是因為尿液潛血檢查是靠血紅素去觸化尿液試紙之有機過氧化物，當病人有因溶血或橫紋肌溶解癥產(chǎn)生血紅蛋白尿 或肌蛋白尿，病人并無血尿之情形，卻能使尿液潛血反應(yīng)呈現(xiàn)陽性。再者如次氯酸鹽，優(yōu)碘藥水，細菌之過氧化物等能讓尿液試紙潛血反應(yīng)產(chǎn)生偽陽性 ，而抗壞血酸和抗結(jié)核藥物能讓尿液試紙潛血反應(yīng)產(chǎn)生偽陰性。在判讀時應(yīng)小心辨別，總之以尿液之高倍鏡檢判定血尿最為恰當。血尿之定義血尿之定義8血尿之成因血尿之成因9 許多原因如腫瘤、結(jié)石、泌尿道感染、代謝疾病、腎小球腎炎、血

6、管疾病、一些先天遺傳疾病、藥物、外傷等，都可在腎泌尿道造成傷害，而形成血尿，甚至一些生理性的原因，如發(fā)燒、運動、長途賽跑、病毒感染等也會引起血尿，這些原因詳如下圖。血尿之成因血尿之成因10血尿之成因血尿之成因一、增生性腎小球病(proliferative glomerulonephritis)： (一)免疫球蛋白A腎病變(IgA nephropathy) (二)感染后腎小球腎炎(post-infectious glomerulonephritis) (三)快速增生性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis) (四)狼瘡性腎炎(lupus neph

7、ritis) (五)古柏氏癥候群(Goodpastures syndrome) (六)全身性血管炎(systemic vasculitis) (七)冷凝蛋白血癥(mixed cryoglobulinemia) (八)B型或C型肝炎所引起之腎炎 (九)膜性增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis)二、非增生性腎小球病變(non-proliferative glomerulonephritis) (一)微小變化腎病變(minimal change nephrotic syndrome) (二)局部腎小球硬化(focal segmental glo

8、merular sclerosis) (三)膜性腎病變(membranous nephropathy)三、家屬性腎小球疾病(familial glomerular disease) (一)愛伯癥候群(Alport syndrome) (二)良性家族性血尿(benign familial hematuria or thin basement membranedisease) (三)指甲-膝癥候群(nail-patella syndrome) (四)菲比氏疾病(Fabry disease)。 表二表二 源于腎小球之血尿原因源于腎小球之血尿原因11血尿之成因血尿之成因一、腫瘤原因(一)腎細胞瘤(re

9、nal cell carcinoma) (二)威姆爾氏瘤(Wilms tumor) (三)轉(zhuǎn)移細胞瘤(transitional cell carcinoma)-腎盂、輸尿管、膀胱(四)前列腺癌(prostate cancer, adenocarcinoma) (五)扁平細胞癌(squamous cell carcinoma) (六)多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma) (七)良性腫瘤-良性囊腫(benign cyst)、前列腺肥大(BPH)、血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma) 二、血管性原因(一)腎動靜脈栓塞(二)惡性高血壓(三)動靜脈畸形(arteriovenous m

10、alformation) 三、代謝性原因 (一)高鈣尿癥自發(fā)性(idiopathic) 和副甲狀腺功能過高 (二)高尿酸尿癥 (三)高草酸尿癥) (四)胱胺酸尿癥() 四、遺傳性疾病 (一)多囊腎 (二)髓質(zhì)海綿腎 (三)髓質(zhì)囊腫疾病五、水腎任何原因引起之水腎表三表三 非源于腎小球之血尿原因非源于腎小球之血尿原因 112血尿之成因血尿之成因表三表三 非源于腎小球之血尿原因非源于腎小球之血尿原因 2六、腎乳頭壞死(papillary necrosis)(一)止痛藥(analgesics)(二)糖尿病(三)酒癮(alcoholism)(四)腎結(jié)核(renal tuberculosis)(五)鐮刀型

11、細胞疾病(sick cell disease)七、藥物(一)藥物引起的急性腎間質(zhì)腎炎-如盤尼西林(penicillin)(二)cyclophosphamide引起之出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis)(三)抗凝血劑(heparin, coumadin)八、結(jié)石-腎、輸尿管、膀胱、前列腺九、感染(一)急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)(二)急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎(三)結(jié)核病(四)血吸蟲病(schistomiasis)十、外傷(一)腎挫傷或撕裂傷(renal contusion or laceration)(二)運動(三)膀胱或尿道外物(foreig

12、n body)十一、其它(一)膀胱導管或穿刺(bladder catheterization)(二)假性血尿-如月經(jīng)、陰道炎、肛門漏管或異物13 血尿發(fā)生之原因和年齡甚有關(guān)系，各年齡層有其好發(fā)之原因。 如新生兒最常見的血尿原因為尿道狹窄并潰瘍、膀胱導管、和恥骨上膀胱穿刺，其次為腎動靜脈血栓 ，多囊腎和泌尿道阻塞 。 而在孩童和青少年最常見的血尿原因，腎小球方面有免疫球蛋白A腎病變，感染后腎小球腎炎 ，良性家族性血尿 等，及其它如運動、外傷、抗生素、泌尿道感染，和高鈣尿癥等為最常見之原因。 至于幼兒之腫瘤最常見之威爾姆氏瘤 ( wilms tumor )，雖然只占幼兒血尿的一小部分，但由于早期診

13、斷治療的預(yù)后良好，故最初就應(yīng)列入考慮。血尿之成因血尿之成因14 而在成人，最常見的血尿原因為腎小球腎炎、泌尿道感染( 如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎 )、結(jié)石、腫瘤、前列腺增生癥、高鈣尿癥和高尿酸尿癥等。 而其中結(jié)石和泌尿道感染，在年輕成人或年齡較大之成人皆會發(fā)生，至于惡性腫瘤和前列腺增生癥則隨著年齡上升而發(fā)生率隨之增加。 各文獻統(tǒng)計皆發(fā)現(xiàn)40歲以上，泌尿道癌癥造成血尿的原因，比率明顯增加，約占所有血尿原因之525%，而相反的在年輕人群中，腎小球病變所占血尿原因之比率大增。 在文獻統(tǒng)計中，17至25歲成人血尿之原因，甚至有達54%為腎小球病變所引起。而超過40歲以上，源自腎小球的血尿則約占5%，甚

14、至更少。血尿之成因血尿之成因15血尿之診斷血尿之診斷 血尿之病因眾多，不可能將所有病因都加以篩檢，最好的診斷方法是要能夠從病史、理學或基本實驗室檢查開始，加上考慮病患年齡層好發(fā)之疾病，輔以適當之實驗室、影像學檢查或者腎臟穿刺，大部分的血尿原因都能因此而獲得診斷。 如果無法從病史、理學或基本實驗室檢查獲得線索，則依據(jù)適當之診斷流程來做檢查。16血尿之診斷血尿之診斷診斷流程診斷流程病史、臨床表現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、生化檢查尿常規(guī)、生化檢查B超超X線或腎盂造影（下線或腎盂造影（下行或逆行）行或逆行）膀胱鏡、腎臟穿刺膀胱鏡、腎臟穿刺CT或或MRI血管造影血管造影手術(shù)探查手術(shù)探查17一、一、 病史和理

15、學檢查病史和理學檢查 ( 一 ) 腎小球腎炎 如果病人呈現(xiàn)明顯血尿，且有高血壓、水腫、尿量減少及急性腎功能惡化 ( 可由尿量及血中肌酐變化得知 )，則要考慮急性腎小球腎炎。其中免疫球蛋白A腎病常和上呼吸道感染一同出現(xiàn)或者之后1-2天出現(xiàn)。而鏈球菌感染后腎小球腎炎，通常在上呼吸道感染后1-3星期，或者皮膚感染后3-6星期發(fā)生。此外，腎病癥候群亦會伴隨血尿，但通常較急性腎小球腎炎之血尿為輕。 ( 二 ) 泌尿道感染 泌尿道感染是青少年和年輕婦女最常見的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道癥狀，甚至有發(fā)燒、顫抖等全身性表現(xiàn)。病人如果是腎盂腎炎可能會有腰部疼痛，膀胱炎則會有恥骨上疼痛，前列腺炎會有前列腺壓

16、痛。血尿之診斷血尿之診斷18一、一、 病史和理學檢查病史和理學檢查 ( 三 ) 惡性腫瘤 腎泌尿道的惡性腫瘤很多沒有癥狀，或者只以血尿表現(xiàn)，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考慮腎細胞癌。而泌尿道的上皮癌癥典型的表現(xiàn)，則為肉眼可見無痛性血尿。年齡超過40歲，泌尿道上皮的惡性腫瘤機會巨幅增加。 表四表四 泌尿道上皮腫瘤的危險因子泌尿道上皮腫瘤的危險因子血尿之診斷血尿之診斷一、抽煙二、職業(yè)暴露：(一)塑料或染料工業(yè)(如naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl)(二)精煉工業(yè)(cadmium)三、藥物：cyclophosphamide, anagelsics ab

17、use(如acetaminophen, NSAID)四、骨盆放射線暴露(pelvic irradiation)五、年齡40歲19一、一、 病史和理學檢查病史和理學檢查 ( 四 ) 結(jié)石 結(jié)石可以沒有癥狀，但大部份典型的表現(xiàn)為腰部絞痛 ( renal colic ) 往腹股溝方向輻射，其它表現(xiàn)尚有肉眼可見或顯微的血尿、排尿困難、頻尿、嘔吐、甚至腸阻塞。結(jié)石為相當常見的血尿原因，特別是成人，但在小孩的發(fā)生率較低，并不常見。 ( 五 ) 藥物 如cyclophosphamide的使用，可能會引起出血性膀胱炎，而止痛藥 ( NSAID及其它analgesics ) 造成的止痛藥腎病變( analges

18、icnephropathy )，非類固醇類抗炎藥( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及某些抗生素如盤尼西林類的藥物會造成急性間質(zhì)性腎炎，而抗凝血藥物如heparin, coumadin等，也會造成血尿。但據(jù)文獻報告指出，目前使用抗凝血藥物的成人，其治療劑量所產(chǎn)生的血尿發(fā)生率并不會比一般人群高，除非是高劑量，所以此類病人有血尿發(fā)生的話，應(yīng)該以一般血尿的病因考慮。血尿之診斷血尿之診斷20 ( 六 ) 家族史 血尿的病因中常見有家族史的有多囊腎( polycystic kidney disease )，其有自體顯性和隱形遺傳二種，愛伯氏癥候群( Alport

19、 syndrome ) 主要為性聯(lián)遺傳 ( X-linked )，且病人常有聽力受損。良性家族性血尿 ( benign familial hematuria ) 為自體顯性遺傳，自發(fā)性高鈣尿癥 ( idiopathic hypercalciuria ) 為自體顯性遺傳，而Lesch-Nyhan癥候群為性聯(lián)遺傳的高尿酸尿癥。而其中多囊腎和愛伯癥候群病人可能會有腎衰竭情形。血尿之診斷血尿之診斷一、一、 病史和理學檢查病史和理學檢查21二、實驗室檢查二、實驗室檢查 ( 一 ) 基本的實驗室檢查：應(yīng)包括尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、全血細胞檢查。 ( 二 ) 尿中異形紅細胞 ( dysmorphic RBC

20、) 和紅細胞圓柱 ( RBC cast ) 的檢查：分辨血尿是否源自腎小球還是腎小球之外：可樂般的顏色和不凝固的血尿，尿液檢查如果發(fā)現(xiàn)24小時尿蛋白超過0.5g，加上血尿，均要考慮是源自腎小球。而在顯微鏡下看到紅細胞圓柱，或偏光顯微鏡看到異形紅細胞則有甚高可能性來自腎小球，但也有文獻報告發(fā)現(xiàn)異形紅細胞對腎小球血尿的敏感度和特異性并不一定很高，應(yīng)視異形紅細胞所占比率而定。近年來發(fā)現(xiàn)來自于腎小球的紅細胞，其平均血球體積小于源自腎小球以外血尿之紅細胞平均體積，用coulter counter analysis這種方法預(yù)測來自腎小球的血尿，準確度達97%以上。 血尿之診斷血尿之診斷22二、實驗室檢查二

21、、實驗室檢查 ( 三 ) 檢查是否有高鈣尿癥或高尿酸尿癥：1989年Andies在一項成人的單一血尿 統(tǒng)計當中，發(fā)現(xiàn)37%的病人有高鈣尿癥或高尿酸尿癥，給予利尿劑 thiaizide治療高鈣尿癥，或降尿酸藥物allopurinol，可使其中的60%血尿消失。故高鈣尿癥及高尿酸尿癥亦須列入血尿病因的篩檢。 ( 四 ) 尿液細胞學檢查：這對癌癥病人的檢測有一定的貢獻，文獻報告對泌尿道表皮腫瘤的敏感度，在低度癌癥 50-60%, 中度約80%, 高度則大于94%而且假陽性率甚低。( 五 )出血傾向檢查：懷疑有出血傾向造成血尿的病人，應(yīng)考慮對血小板，出血時間(bleeding time)，凝血酶原時間

22、 (PT)，部分活化凝血酶原時間 (APTT)作檢查。血尿之診斷血尿之診斷23三、影像學檢查三、影像學檢查 在血尿的病人常須利用一些影像學的檢查： 如腹部X線 ( plain radiography ) 腎臟超聲波 ( renal sonography ) 靜脈腎盂造影 ( intravenous urography ) 膀胱鏡( cystoscopy ) 計算機斷層 ( computed tomography ) 核磁共振檢查( magnetic resonance image ) 血管造影 ( angiography )等 以下簡單介紹各檢查。血尿之診斷血尿之診斷24三、影像學檢查適應(yīng)癥及

23、優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點 ( 一 ) 腹部X線檢查主要用來檢測有無鈣化的現(xiàn)象，會引起鈣化現(xiàn)象有：結(jié)石：約有90%的結(jié)石為含鈣結(jié)石（尿酸結(jié)石無法顯影）。腎鈣化癥 ( nephrocalcinosis )：因為鈣鹽 沉積在腎實質(zhì) ( 皮質(zhì)或髓質(zhì) ) 所導致的，常見的病因有自發(fā)性的高鈣尿癥 ( idiopathic hypercalciuria )，腎髓質(zhì)海綿腎 ( medullary sponge disease )，腎小管酸血癥 ( renal tubular acidosis )，副甲狀腺功能過高癥( hyperparathyroidism )，高草酸尿癥( hyperoxaluri

24、a )。感染：如結(jié)核病引起的鈣化，在整個泌尿道都有可能，但最常見為腎臟，典型的表現(xiàn)為單側(cè)，雙側(cè)較少見，而且不對稱，而血吸蟲 ( schistosomiasis ) 引起的鈣化則延著膀胱壁形成弧線狀的鈣化 。腫瘤：約有10%的腎實質(zhì)和泌尿道表皮腫瘤會引起鈣化現(xiàn)象。血尿之診斷血尿之診斷25 ( 二 ) 超聲波檢查超聲波檢查 腎臟超聲波是一種非侵襲性的檢查，相當適合于腎實質(zhì)和上泌尿道阻塞的檢查，尤其一些無法由靜脈腎盂造影察知的腎實質(zhì)病灶。它可探測到腎腫瘤，并且可區(qū)別為囊狀或固體，也可探測有無鈣化現(xiàn)象。更可由多普勒超聲波 ( duplex sonography )來測知有無血管栓塞或畸型的現(xiàn)象。 但超

25、聲波最大的限制是無法精確探測到輸尿管病灶。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點26 ( 三 ) 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影檢查較具侵襲性，一般對于血尿而有腎部位絞痛的病人，此檢查相當重要。如果發(fā)現(xiàn)病人在腎臟顯影濃而緩慢，而且有腎盂腎盞擴張則代表有可能有輸尿管阻塞。而集尿系統(tǒng)( collecting system ) 如果有充填缺陷，則代表可能有結(jié)石、腫瘤、腎乳頭壞死組織、血管壓迫、血塊等。而腎細胞癌病人，可發(fā)現(xiàn)腎臟有向外凸出而邊緣不連續(xù)，甚至造成腎盂腎盞的位移. 但靜脈腎盂造影有一定程度的并發(fā)癥過敏反應(yīng)特別是過去有氣喘或者嚴重過敏史病人。過敏反應(yīng)特別是過去

26、有氣喘或者嚴重過敏史病人。腎功能衰竭，造影劑腎病變?nèi)菀自谔悄虿?，多發(fā)性骨髓腎功能衰竭，造影劑腎病變?nèi)菀自谔悄虿?，多發(fā)性骨髓瘤及脫水，腎功能不全的病人身上產(chǎn)生。瘤及脫水，腎功能不全的病人身上產(chǎn)生。輻射劑量約等于一年的背景輻射。輻射劑量約等于一年的背景輻射。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點27 ( 四 ) 膀胱鏡檢查在血尿的病人使用膀胱鏡，主要是看膀胱的病灶，如菜花狀的移行細胞癌，或者紅斑狀突起象征的原位細胞癌，其它如結(jié)石，慢性發(fā)炎等。另外要注意有無血液從輸尿管流出，前列腺大小，及其上有無易碎之血管。 但膀胱鏡檢為侵襲性檢查，尤其硬式膀胱鏡尚須局部或全身

27、麻醉。并不是每個血尿病人都必須行膀胱鏡檢查，但對于無法解釋之血尿，及年齡超過40歲以上之血尿病人，應(yīng)考慮施行膀胱鏡檢查。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點28 ( 五 ) 腎臟穿刺血尿伴隨有明顯蛋白尿，異形紅細胞或紅細胞圓柱(RBC cast)，常源于腎小球，腎臟穿刺可以提供腎小球疾病及一些腎實質(zhì)疾病的診斷，因此而找到血尿之原因，免除一系列泌尿道的檢查。 但腎臟穿刺還是有一定的危險性，文獻報告死亡率約萬分之一，腎功能損害約千分之一，而有血液損失約一百五十分之一至三百分之一。但隨著儀器設(shè)備的進步，精熟的技術(shù)，此比率能更進一步下降。血尿之診斷血尿之診斷三、

28、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點29 ( 六 ) 計算機斷層掃描（CT）有或無顯影的計算機斷層于血尿病人主要是在用于進一步評估由腎臟超聲波，及靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，特別是腎泌尿道的腫瘤，藉由腎腫瘤壁之厚薄、規(guī)則與否、有無鈣化、分隔、及病灶之強度，進一步區(qū)別良惡性，并且對較小之腎腫瘤有較好之檢測敏感度。甚至上下泌尿道惡性腫瘤之分期。 但計算機斷層掃描要注意的是顯影劑對于病人之影響，如過敏反應(yīng)，顯影劑腎病變等。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點30 ( 七 ) 核磁共振檢查（MRI）一般核磁共振檢查并不用于最初血尿之檢查，不過和計算

29、機斷層相類似，可對于超聲波和靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)之異常作進一步區(qū)別。而對癌癥亦有進一步分期之能力，如膀胱癌侵犯膀胱壁之深度。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點31 ( 八 ) 血管造影由于計算機斷層攝影的進步，血管造影一般已不用于進一步檢查靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，但是在以下幾方面乃相當有價值：1. 腎血管方面，尤其是腎動脈狹窄的診斷，血管造影仍是最可靠的。2. 大量泌尿道出血威脅到生命時，如腹部鈍器撞擊，這時就必須施行血管造影來診斷治療。3. 大部分腎細胞癌為高血管性，血管造影可做為輔助診斷。4. 懷疑中大血管之血管炎有時需借助血管造影輔助診斷，如結(jié)節(jié)

30、性多動脈炎。血尿之診斷血尿之診斷三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點三、影像學檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點32四、適當?shù)脑\斷流程四、適當?shù)脑\斷流程 同一流程并不一定適用于所有的血尿病人，不同年齡不同族群，好發(fā)之疾病亦不同。 根據(jù)病人的年齡、性別、病史，配合流行病學的資料，采用適當?shù)脑\斷流程。血尿之診斷血尿之診斷33一、何時應(yīng)使用膀胱鏡檢查？一、何時應(yīng)使用膀胱鏡檢查？對于膀胱鏡的檢查時機順序等，歷來爭議頗多，但其中有二點較無爭議。 ( 一 ) 成人超過40歲，不論是肉眼可見或是顯微血尿，不論有無癥狀，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的機會大為增加，若找不到其它原因時，膀胱鏡為必需的檢查。 ( 二 ) 孩童呈現(xiàn)肉眼可

31、見血尿，且無適當病因如泌尿道感染等，而腎臟超聲波和腹部X線無任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查 ( 包含膀胱鏡 )。 至于小于40歲成人顯微血尿，而病人尿中無異形紅細胞，且腎臟超聲波和腹部X線正常，建議膀胱鏡為必須檢查。最近文獻報道發(fā)現(xiàn)有愈來愈多的病人發(fā)生膀胱癌是小于40歲，且甚多是無癥狀顯微血尿，所以建議對于血尿病人且無明顯病因，膀胱鏡皆應(yīng)列入檢查的流程。常見爭議問題討論常見爭議問題討論34二、何時應(yīng)使用靜脈腎盂造影檢查？二、何時應(yīng)使用靜脈腎盂造影檢查？靜脈腎盂造影的檢查時機順序，如同膀胱鏡檢查一樣有所爭議，其中有兩點較無爭議的是： ( 一 ) 成人超過40歲，不論有無癥狀，是肉眼可見或是

32、顯微血尿，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的機會大為增加，故必須檢查。 ( 二 ) 孩童若有肉眼血尿，尿液檢查無泌尿道感染，腎臟B超和腹部X線無任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查 ( 含靜脈腎盂造影 )。 但靜脈腎盂造影不同于膀胱鏡的地方，對于小于40歲，無癥狀，只為顯微血尿病人，不必像膀胱鏡一樣須列入檢查 ( 在40歲以下，無癥狀只為顯微血尿之病人，仍有膀胱癌的機會，故膀胱鏡須檢查 )。 但小于40歲病人有肉眼血尿或腰痛等癥狀，除基本檢查外，靜脈腎盂造影檢查仍須列入，因為此時可發(fā)現(xiàn)一些明顯問題如結(jié)石、腎積水等，甚至是惡性腫瘤。常見爭議問題討論常見爭議問題討論35三、何時應(yīng)考慮施行腎臟穿刺？三

33、、何時應(yīng)考慮施行腎臟穿刺？腎臟穿刺適用于以下情況 ( 三項中有一項即可 )： (一)血尿伴有異形紅細胞或紅細胞圓柱。 (二)明顯的蛋白尿(2g/day)。 (三)符合快速進行性腎小球腎炎臨床診斷。 但一般血尿病人若下列四項情況同時存在時，則并不一定需要做腎臟穿刺，長期追蹤即可：無癥狀。顯微血尿。腎功能正常。無蛋白尿。常見爭議問題討論常見爭議問題討論36四、大量或肉眼可見血尿本身是否會四、大量或肉眼可見血尿本身是否會導致尿蛋白測試呈現(xiàn)陽性反應(yīng)？導致尿蛋白測試呈現(xiàn)陽性反應(yīng)？ 一般尿液試紙檢測尿蛋白，僅對白蛋白敏感，對一般輕鏈( light chain )、血紅蛋白、球蛋白不敏感或較不敏感。所以大量

34、血尿或肉眼血尿，紅細胞本身應(yīng)不致對尿液試紙的蛋白測試呈現(xiàn)陽性，有也是“+/-”到“+”之間。 這可由臨床上很多尿液鏡檢紅細胞的病人，其尿蛋白反應(yīng)卻為“-”而得到驗證。常見爭議問題討論常見爭議問題討論37五、血尿病人，檢查結(jié)果正常，五、血尿病人，檢查結(jié)果正常，是否代表沒有問題，須追蹤否？是否代表沒有問題，須追蹤否？ 血尿病人，在經(jīng)過完整檢查，結(jié)果皆正常，只能說目前無顯著病變，并不代表沒有問題，應(yīng)考慮半年至一年即依診斷流程 (如圖一如圖一) 追蹤，有些病人最初檢查結(jié)果正常，但是在近一年或一年多后發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，尤其是40歲以上的病人。常見爭議問題討論常見爭議問題討論38治治 療療 血尿的病因非常多

35、，其治療必須依賴精確而詳實的診斷，針對病因加以治療。 如泌尿道感染給予抗生素；結(jié)石作震波碎石術(shù)或手術(shù)；而惡性腫瘤作腫瘤切除；快速進行性腎小球腎炎用免疫抑制劑治療等。加上一般性的支持療法例如肉眼可見血尿，要注意是否有因出血過多而引起過度貧血，需要進一步輸血，或者因血塊阻塞引起急性尿液滯留，需放置導尿管、恥骨上膀胱穿刺或?qū)虻却胧?9病例一：病例一：68歲男性病人，主訴無痛性歲男性病人，主訴無痛性肉眼血尿肉眼血尿5天，病人過去無特殊病史，天，病人過去無特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共亦無家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。此病人年。理學檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排

36、除的疾病為何？應(yīng)安排何種首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？檢查？病案討論病案討論40 答：男性超過40歲，腎泌尿道腫瘤的比率大增，首先應(yīng)排除惡性腫瘤疾病。且泌尿道表皮癌癥的唯一征候就是無痛性肉眼血尿，面對這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮、肌酐等基本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能性，應(yīng)安排尿液細胞學檢查、腎臟超聲波和腹部X線，若無發(fā)現(xiàn)應(yīng)加排靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查。其后超聲波發(fā)現(xiàn)此病人左腎有一10.59.6cm的腫瘤。疑似腎細胞癌，最后予以作左腎切除，病理切片為腎細胞癌，術(shù)后恢復良好。病案討論病案討論病例一：病例一：68歲男性病人，主訴無痛性肉眼可見血尿歲男性病人，主訴無痛性肉眼可見血尿5

37、天，病人過去無天，病人過去無特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學檢查無年。理學檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？41病例二：病例二：48歲女性，四年前有一次泌尿道感染，歲女性，四年前有一次泌尿道感染，當時就有輕微血尿，當泌尿道感染治愈后，血當時就有輕微血尿，當泌尿道感染治愈后，血尿仍持續(xù)存在，當時到泌尿科門診曾作腎臟超尿仍持續(xù)存在，當時到泌尿科門診曾作腎臟超聲波、腹部聲波、腹部X線檢查，結(jié)果并無發(fā)現(xiàn)。兩年前線檢查，結(jié)果并無發(fā)現(xiàn)。兩年前有一次肉眼可見血尿，做

38、過膀胱鏡檢查，當時有一次肉眼可見血尿，做過膀胱鏡檢查，當時膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿癥膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿癥狀持續(xù)存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋狀持續(xù)存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋白尿白尿 ( 300 mg/dl )，因而來到腎臟科門診。，因而來到腎臟科門診。此病人最有可能是哪方面的疾病，應(yīng)安排何種此病人最有可能是哪方面的疾病，應(yīng)安排何種檢查？檢查？病案討論病案討論42答：此個案的尿液檢查有血尿和相當程度的蛋白尿，應(yīng)考慮有腎實質(zhì)方面疾病，特別是腎小球方面疾病。這時第一步應(yīng)安排尿中異形紅細胞的檢查和測量24小時尿中蛋白總量(可以單次排尿中之蛋白質(zhì)/肌酐比值代替)，結(jié)果尿中異型紅細胞呈陽性，24小時尿蛋白總量為1.2g，應(yīng)是腎小球腎病的可能性最高，但病人無一般性腎小球腎病的征兆如下肢紫斑、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。故懷疑為原發(fā)性腎小球腎病，其中最常見為免疫球蛋白A (IgA)腎病變，故測其血中IgA，雖然并無升高，但由于免疫球蛋白A腎病變的病人，約有一半血中IgA并不會升高，不能因此排除其可能性，最后做腎臟穿刺，結(jié)果為免疫球蛋白A腎病變。病例二病例二病案討論病案討論43病例三：病例三：53歲女性病人，因為歲女性病人，因為肉眼可見血尿來到