第三篇 第六章 心肌疾病+心內(nèi)膜炎

1、心肌疾病成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蔡國(guó)才 心肌病的定義 Definition of cardiomyopathyn心肌病心肌?。菏且唤M異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因（遺傳性病因較多見(jiàn)）引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機(jī)械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴(kuò)張。該病可局限于心臟本身，也可是系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)，最終導(dǎo)致心臟性死亡或進(jìn)行性心力衰竭。心肌病分類心肌病分類遺傳性心肌病遺傳性心肌?。悍屎裥托募〔　⒂倚氖野l(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原貯積癥、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病、離子通道?。↙QTS、Brugaga、SQTS、兒茶酚胺敏感室速等）混合性心肌病混合性心肌?。簲U(kuò)張型心肌

2、病、限制型心肌病獲得性心肌病獲得性心肌?。焊腥拘孕募〔　⑿膭?dòng)過(guò)速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病Dilated Cardiomyopathy，DCM概述n概念概念：是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。n流行病學(xué)流行病學(xué)：我國(guó)發(fā)生率1384/10萬(wàn)，約半數(shù)病因不詳。臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或猝死。5年生存率50%，10年生存率25%。病因和發(fā)病機(jī)制 causesn感染n炎癥n中毒、內(nèi)分泌和代謝異常n遺傳n其他多數(shù)DCM病例的原因不清病理 Pathologyn大體解剖：心室擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，常有附壁血栓n

3、組織學(xué)：非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，尤其程度不同的纖維化。l這是一個(gè)巨大、這是一個(gè)巨大、擴(kuò)張的左心室，整擴(kuò)張的左心室，整個(gè)心臟又大又軟。個(gè)心臟又大又軟。 是是DCM的典型特的典型特征。征。l很多病例無(wú)明顯很多病例無(wú)明顯病因（因此被稱為病因（因此被稱為“擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病”），），其它的病例則可能其它的病例則可能與長(zhǎng)期酗酒有關(guān)。與長(zhǎng)期酗酒有關(guān)。心臟很大呈球心臟很大呈球狀，各房室都狀，各房室都已擴(kuò)張。摸上已擴(kuò)張。摸上去非常軟，心去非常軟，心肌收縮能力下肌收縮能力下降。降。心臟功能下降心臟功能下降以及心臟變大以及心臟變大和擴(kuò)張，但未和擴(kuò)張，但未見(jiàn)具體的組織見(jiàn)具體的組織學(xué)改變。學(xué)改變。顯微鏡下可

4、顯微鏡下可見(jiàn)有心肌纖維見(jiàn)有心肌纖維肥大肥大 (hypertrophy）同時(shí)可見(jiàn)明同時(shí)可見(jiàn)明顯的黑色的細(xì)顯的黑色的細(xì)胞核胞核伴有心肌伴有心肌間間質(zhì)性纖維化質(zhì)性纖維化臨床表現(xiàn) Clinical situation起病緩慢，常見(jiàn)癥狀:1.早期早期可無(wú)癥狀，主要為活動(dòng)后呼吸困難、活動(dòng)耐量下降2.病情加重病情加重可出現(xiàn)：陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼呼等左心衰癥狀，并逐漸出現(xiàn)食欲降低、腹脹、下肢水腫等右心衰癥狀3.合并心律失常合并心律失常：出現(xiàn)心悸、頭昏、黑矇甚至猝死4.終末期終末期：持續(xù)頑固低血壓。氣急、水腫常見(jiàn)5.栓塞時(shí)栓塞時(shí)常表現(xiàn)為相應(yīng)臟器受累體征體征1.心界擴(kuò)大、心音低、奔馬律。2.相對(duì)性雜音、心律失常

5、。3.肺底濕啰音，水腫、肝大等。輔助檢查 examinations一、胸部X線檢查n心影明顯增大n心胸比50%n肺淤血輔助檢查 examinations二、心電圖 多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有ST-T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見(jiàn)病理性Q波 ECGl右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯二、心電圖 ECGAtypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL二、心電圖 ECG三、超聲心動(dòng)圖（Echocardiogram）n早期：心腔輕度擴(kuò)大n后期：各心腔均擴(kuò)大 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 二、三尖瓣返流三、超聲心動(dòng)圖（Echocardiogram）n各心腔均擴(kuò)大n室

6、壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱n伴有心包積液一大心腔室大二小瓣膜動(dòng)度相對(duì)較小及瓣口小三薄心壁相對(duì)較薄四弱心壁動(dòng)度弱四、其他檢查n心臟放射性核素檢查心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見(jiàn)：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低n心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查：左、右心室舒張末期壓和肺毛壓增高，心搏量、心臟指數(shù)降低n冠脈造影冠脈造影：正常n心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等診 斷 Diagnosisn依據(jù)： 病史 +癥狀 +體征 +輔助檢查n診斷：診斷：臨床表現(xiàn)、心臟擴(kuò)大依據(jù)、心室運(yùn)動(dòng)障礙排除其他繼發(fā)性因素n鑒別診斷：鑒別診斷：風(fēng)濕性心臟病、心包積液、冠心病防治 Prevention a

7、nd treatmentn預(yù)防：無(wú)特殊的方法治療治療目的：目的：阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，阻斷造成心力衰竭加重的神經(jīng)體液機(jī)制，控制心律失常和猝死，預(yù)防栓塞，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存。（一）病因治療（二）針對(duì)心力衰竭的藥物治療（三）心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT）（四）心力衰竭的其他治療（五）抗凝治療（六）心律失常和心臟性猝死的防治（二）針對(duì)心力衰竭的藥物治療nACEI或ARB的應(yīng)用n受體拮抗劑n鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑n肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯n伊伐布雷定n利尿劑的應(yīng)用n洋地黃(三)心力衰竭的心臟再同步化治療(CRT)CRT適應(yīng)證：1. 充分藥物治療后NYHA分級(jí)III級(jí)或非臥床的IV級(jí)：LV

8、EF35%；LBBB時(shí)QRS120ms，RBBB時(shí)QRS150ms，預(yù)期壽命1年。2. 充分藥物治療的NYHA分級(jí)的II級(jí)心功者：LVEF35%；LBBB時(shí)QRS130ms，或非LBBB時(shí)QRS150ms，預(yù)期壽命1年。（六）心律失常和心臟性猝死的防治ICD適應(yīng)證適應(yīng)證：有持續(xù)室速史有室速、室顫導(dǎo)致的心臟驟停史LVEF35%NYHA分級(jí)IIIII級(jí)預(yù)期壽命1年且有一定生活質(zhì)量預(yù)后 Prognosisn癥狀出現(xiàn)后5年存活率40%n充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良肥厚型心肌病肥厚型心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy,HCMn定義：是一種遺傳性心肌病，以心室非對(duì)稱肥

9、厚為解剖特點(diǎn)，是青少年運(yùn)動(dòng)性猝死的最主要原因之一。n分為：梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病概 況 general condition定義：是一種遺傳性心肌病，以心室非對(duì)稱肥厚為解剖特點(diǎn)，是青少年運(yùn)動(dòng)性猝死的最主要原因之一。分為：梗阻性梗阻性和非梗阻性非梗阻性肥厚型心肌病常為青年猝死猝死的原因后期可出現(xiàn)心力衰竭心力衰竭病 因 causesn明顯家族史只占1/3n常染色體顯性遺傳病常染色體顯性遺傳?。盒募∏虻鞍字劓溂凹♀}蛋白T基因突變n還可能有兒茶酚胺代謝異常、細(xì)胞內(nèi)鈣異常等促進(jìn)因素病理生理病理生理n在梗阻性HCM，左心室收縮時(shí)快速血流通過(guò)狹窄的流出道產(chǎn)生負(fù)壓，引起二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，加重

10、梗阻。此作用在收縮中、后期明顯。n靜息或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲顯示左心室流出道壓力階差30mmHg者，屬于梗阻性HCM。病 理 Pathologyn大體解剖： 特征表現(xiàn)是：室間隔心肌非對(duì)稱性肥厚，亦有心肌均勻肥厚或心尖部肥厚n組織學(xué)：心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，形態(tài)異常左心室明顯肥左心室明顯肥厚，同時(shí)可見(jiàn)巨厚，同時(shí)可見(jiàn)巨大室間隔有非對(duì)大室間隔有非對(duì)稱隆起伸入左心稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。室腔內(nèi)。有大約一半的有大約一半的病例是家族性的。病例是家族性的。也可能引發(fā)猝也可能引發(fā)猝死。死。該患為患者，多年未經(jīng)治療，引起顯著增厚。心肌纖維過(guò)度增生。 l肥厚型心肌病與不同臨床表現(xiàn) clinical situation癥狀：

11、勞力性呼吸困難呼吸困難和乏力乏力，前者可達(dá)90%以上1/3患者有胸痛胸痛最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常心律失常是房顫部分患者有暈厥暈厥，常于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，與快室率有關(guān)為青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死猝死的主因體征：n胸骨左緣第34肋間較粗糙的收縮期雜音（可變化），心尖部亦?？陕?tīng)到收縮期雜音。增加心肌收縮力使雜音增強(qiáng)，相反則減弱。n心臟輕度增大，能聽(tīng)到第四心音。n雜音減輕：受體阻滯劑、下蹲位等減弱心肌收縮力或增加心臟后負(fù)荷等因素n雜音增強(qiáng)：含服硝酸甘油、做Valsalva動(dòng)作或取立位等嗇心肌收縮力或減輕心臟后負(fù)荷等因素輔助檢查 examinations一、胸部X線： 心影增大不明顯 合并有心力衰竭可心影增大二、心電圖

12、 ECGn常見(jiàn)：左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波，病理性Q波(深而不寬)n多種心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮亦常見(jiàn)二、心電圖 ECG三、超聲心動(dòng)圖 echocardiogramn室間隔非對(duì)稱性肥厚非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度/左室后壁1.3 n心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部三、超聲心動(dòng)圖 echocardiogram 梗阻性：室間隔流室間隔流出道出道部分向左心室突出，二尖瓣前葉在收縮期前移(SAM征)收縮期前向運(yùn)動(dòng)(Systolic Anterior Motion, SAM) 三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram三、超聲心動(dòng)圖 echocardiogram二尖瓣前二尖

13、瓣前葉在收縮葉在收縮期前移期前移(SAM征征)三、超聲心動(dòng)圖 echocardiogram室間隔室間隔非對(duì)稱非對(duì)稱性肥厚性肥厚四、其他檢查 examinationsn心導(dǎo)管檢查：右心室舒張末期壓增高；梗阻者：左心室與流出道間有收縮壓差n心室造影：左心室便形呈舌狀、紡錘狀n冠脈造影：正常n心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞畸形肥大、排列紊亂診 斷 diagnosisn病史：家族史、猝死史n癥狀n體征n輔助檢查n診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)家族史、癥狀、體征結(jié)合心電圖、超聲所見(jiàn)可作出診斷，年輕患者癥狀、心電圖酷似冠心病者應(yīng)考慮本病可能。n鑒別診斷鑒別診斷：室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病 防 治 preventi

14、on and treatmentn預(yù)防：n避免劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣，避免增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，如：洋地黃及減輕心臟負(fù)荷的藥物(減少梗阻)治療治療原則：改善癥狀、減少合并癥、預(yù)防猝死。（一）藥物治療（二）非藥物治療（三）猝死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和ICD預(yù)防。（一）藥物治療1、減輕左室流出道梗阻：BB，非二氫吡啶類CCB，二者一般不建議合用2、針對(duì)心力衰竭的治療3、針對(duì)房顫（二）非藥物治療1、手術(shù)2、酒精室間隔消融術(shù)3、起搏治療預(yù)后：成人：10年存活率80%，多為猝死兒童：10年存活率50%，多為心衰 限制型心肌病限制型心肌病Restrictive Cardiomyopathy概況 general conditi

15、onn定義定義：是以心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈受限而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病n心房明顯擴(kuò)張，但早期左心室不擴(kuò)張，收縮功能多正常，室壁不增厚或僅輕度增厚n隨著病情進(jìn)展，左心室收縮功能受損加重，心腔可以擴(kuò)張n確診后，5年生存率約30%n病理：間質(zhì)纖維化增生n臨床表現(xiàn)：酷似酷似縮窄性心包炎（心悸、呼吸困難、浮腫、肝大、頸靜脈努張、腹水等）n心電圖：竇速、低電壓、心房（室）擴(kuò)大、各種心律失常Restrictive Cardiomyopathy pathology心肌纖維之間有不心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀定形的淺紅色沉淀物物,是淀粉樣蛋白的是淀粉樣蛋白的特征。特征。淀粉樣變性

16、淀粉樣變性是引起是引起 “限制型限制型”心心肌病的原因。如果肌病的原因。如果這個(gè)病人在手術(shù)時(shí)這個(gè)病人在手術(shù)時(shí)發(fā)生難治性心律不發(fā)生難治性心律不齊齊, 是麻醉師極不愿是麻醉師極不愿意看到的。意看到的。 心室腔狹小，心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚， 心室內(nèi)膜硬化防治 prevetion and treatmentn預(yù)防：無(wú)特殊手段n治療：常規(guī)治療手段不佳n預(yù)后：不良定義 Definition概念概念：是心肌的炎癥性疾病。最常見(jiàn)病因?yàn)椴《靖腥?，?xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染也可引起心肌炎，但相對(duì)少見(jiàn)非感染性心肌炎的病因包括：非感染性心肌炎的病因包括：藥物、毒物、放射、藥物、毒物、放射、結(jié)

17、締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等結(jié)締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等起病急緩不定，起病急緩不定，少數(shù)呈暴發(fā)性至急性心衰或猝死少數(shù)呈暴發(fā)性至急性心衰或猝死多有自限性，多有自限性，但也可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病但也可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病分類 Classificationn急性、亞急性、慢性n感染性 細(xì)菌病毒螺旋體立克次體真菌原蟲(chóng)非感染性過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)化學(xué)物理藥物（如阿霉素）病 因 Causes病毒：腸道病毒(柯薩奇A、B組)，孤兒病毒(ECHO)，脊髓灰質(zhì)炎等常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：1.病毒的直接作用： 急性急性病毒感染；持續(xù)病毒感染2.細(xì)胞免疫:主要是T細(xì)胞，及多種細(xì)胞因子。 病 理 patholo

18、gyn實(shí)質(zhì)性病變：心肌病變 間質(zhì)性病變：間質(zhì)病變n典型改變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)l病毒心肌炎特征性表現(xiàn)是間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。許多病毒心肌炎可能是亞臨床的，有些可能是青年人猝死的原因。幾乎未見(jiàn)心肌壞死。l雖然心外膜的表面平滑并反光，但是還存在 著小而零射的呈針尖狀黃色微觀膿腫。臨床表現(xiàn) clinical situationn取決于病變的程度，輕重變異大輕重變異大n13周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒病毒感染史感染史，后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)n體檢：與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速等癥，或心力衰竭體征輔助檢查 examinationsnECG：常見(jiàn)ST-T改變和各種類型心律失常，嚴(yán)重心肌損害可見(jiàn)

19、病理性Q波nUCG：大致正常n血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查：肌鈣蛋白(I或T)，肌酸激酶(CK-MB)增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加n病源學(xué)依據(jù)病源學(xué)依據(jù)：心內(nèi)膜心肌活檢，病毒抗體(+)診斷( (一一) )多見(jiàn)于青年人多見(jiàn)于青年人( (二二) )病時(shí)或病前病時(shí)或病前1 13 3周有上感或腹瀉等病毒感染史；周有上感或腹瀉等病毒感染史；( (三三) )有明顯的心悸、氣短、胸悶、乏力、蒼白、多汗；有明顯的心悸、氣短、胸悶、乏力、蒼白、多汗；( (四四) )體征體征 心臟可擴(kuò)大，心臟可擴(kuò)大，S S1 1下降，竇速、奔馬律或心包下降，竇速、奔馬律或心包磨擦音，心力衰竭的相關(guān)表現(xiàn)。磨擦音，心力衰竭的相關(guān)表現(xiàn)。

20、( (五五)ECG )ECG 以室性早搏及以室性早搏及ST-TST-T改變多見(jiàn)改變多見(jiàn)( (六六) )心肌酶譜心肌酶譜 病程早期肌鈣蛋白病程早期肌鈣蛋白I/TI/T、LDHLDH、ASTAST、CPKCPK、-HBDH -HBDH 上上 升升 若能進(jìn)行病毒分離或血清學(xué)檢查，則可明確診斷。若能進(jìn)行病毒分離或血清學(xué)檢查，則可明確診斷。 重點(diǎn)應(yīng)與風(fēng)濕性心肌炎鑒別重點(diǎn)應(yīng)與風(fēng)濕性心肌炎鑒別治療和預(yù)后目前尚無(wú)特效治療，以對(duì)癥治療為主。目前尚無(wú)特效治療，以對(duì)癥治療為主。( (一一) )嚴(yán)格休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)( (二二) )能量合劑大劑量維生素能量合劑大劑量維生素C C( (三三) )抗心衰治療

21、抗心衰治療 但洋地黃宜從小量開(kāi)始但洋地黃宜從小量開(kāi)始( (四四) )抗心律失常治療抗心律失常治療( (五五) )激素激素 對(duì)嚴(yán)重心律失常、心功不全、低血壓或休克對(duì)嚴(yán)重心律失常、心功不全、低血壓或休克者宜早應(yīng)用，對(duì)一般病人。尤發(fā)病者宜早應(yīng)用，對(duì)一般病人。尤發(fā)病1010天內(nèi)不宜應(yīng)用。天內(nèi)不宜應(yīng)用。( (六六) )青霉素消除咽喉感染灶，以阻止病毒進(jìn)一步侵襲。青霉素消除咽喉感染灶，以阻止病毒進(jìn)一步侵襲。( (七七) )干擾素的使用干擾素的使用 近年來(lái)中醫(yī)中藥有一定療效 大多數(shù)能痊愈，重癥甚至可死亡4/23/202274感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE)成都醫(yī)學(xué)院第一附

22、屬醫(yī)院成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蔡國(guó)才蔡國(guó)才4/23/202275 1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法 2、熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3、了解其病因和發(fā)病機(jī)理講授目的和要求4/23/202276概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎4/23/202277AIE特征n中毒癥狀明顯n病程進(jìn)展迅速。數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞n感染遷移多見(jiàn)n病原主要為金黃色葡萄球菌4/23/202

23、278SIE特征n中毒癥狀輕n病程數(shù)周至數(shù)月n感染遷移少見(jiàn)n病原主要以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌4/23/202279第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis :NVENVE)病原微生物的65%和25%急性者急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起。少數(shù)：肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌等亞急性者亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)。其次： D族鏈球菌、表皮葡萄球菌，其它少見(jiàn)真菌、立克次體和衣原體為NVE的少見(jiàn)致病微生物。4/23/202280NVE發(fā)病機(jī)制 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液

24、動(dòng)力因素血液動(dòng)力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如VSD等（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素4/23/202281 （三）短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(如手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生4/23/202282 （四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：取決于 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流

25、的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為SIE的最常見(jiàn)致病菌4/23/202283 二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累。4/23/202284發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽冃膬?nèi)結(jié)構(gòu)異常或瓣膜病變 心內(nèi)膜損傷心內(nèi)膜損傷 存在血流壓力階差和存在血流壓力階差和高速噴射血流高速噴射血流菌血癥存在菌血癥存在血小板纖維蛋白血小板纖維蛋白血栓形成血栓形成細(xì)菌黏附于瓣膜并細(xì)菌黏附于瓣膜并生長(zhǎng)繁殖生長(zhǎng)繁殖感染性贅生物形成感染性贅生物形成 免疫機(jī)制參與免疫機(jī)制參與4/23

26、/202285 病 理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 4/23/202286感染性贅生物感染性贅生物 免疫系免疫系統(tǒng)激活統(tǒng)激活血行血行播散播散動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞栓塞局部局部擴(kuò)散擴(kuò)散脾腫大脾腫大 腎小球腎炎腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 心包炎心包炎 微血管炎微血管炎遷移性遷移性膿腫膿腫 動(dòng)脈管動(dòng)脈管壁壞死壁壞死 細(xì)菌性細(xì)菌性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 器官梗器官梗如脾梗死、如脾梗死、腎梗死腎梗死 瓣環(huán)或心瓣環(huán)或心肌膿腫，傳肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，導(dǎo)組織破壞，腱索、乳頭腱索、乳頭肌斷裂，室肌斷裂，室間隔穿孔，間隔穿孔，化膿性心包化

27、膿性心包炎炎 皮膚粘膜體皮膚粘膜體征、心肌炎征、心肌炎4/23/202287感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物4/23/202288臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致4/23/202289三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：瘀點(diǎn)；脂(趾)甲下線狀出血；Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，Osler結(jié)節(jié)，為指(趾)墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓。4/23/202290指甲下可出現(xiàn)

28、條紋狀出血指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血4/23/202291Osler結(jié)4/23/202292Janeways結(jié)4/23/202293 四、動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位4/23/202294 五、感染的非特異性癥狀 （一）脾大 見(jiàn)于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少見(jiàn) （二）貧血 較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致4/23/202295 并發(fā)癥 一、心臟 心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥 心肌 膿腫常見(jiàn)于急性患者 急性心肌梗

29、死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎4/23/202296二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見(jiàn)于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出血；中毒性腦??；腦膿腫；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎4/23/202297五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者腎膿腫，不多見(jiàn)4/23/202298實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧

30、血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性4/23/202299 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 已用過(guò)抗生素者，停藥27天后采血4/23/2022100 四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬4/23/2022101 五、心電圖 偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 六、超聲心動(dòng)圖 TTE檢查可診

31、斷出50%-75%的贅生物，TEE可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥4/23/2022102UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物4/23/2022103 陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。 UCG檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)4/23/2022104心血管病變與發(fā)生心血管病變與發(fā)生IE危險(xiǎn)程度的關(guān)系危險(xiǎn)程度的關(guān)系(一一)危險(xiǎn)性較高危險(xiǎn)性較高主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣狹

32、窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉室間隔缺損或穿孔室間隔缺損或穿孔主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄Marfan綜合征綜合征Fallot四聯(lián)癥四聯(lián)癥人工瓣膜人工瓣膜主動(dòng)脈竇瘤破裂主動(dòng)脈竇瘤破裂4/23/2022105心血管病變與發(fā)生心血管病變與發(fā)生IE危險(xiǎn)程度的關(guān)系危險(xiǎn)程度的關(guān)系(二二)中等度危險(xiǎn)中等度危險(xiǎn)二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂單純二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽兎蝿?dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全肥厚型心肌?。üＷ栊裕┓屎裥托募〔。üＷ栊裕┰l(fā)孔房間隔缺損原發(fā)孔房間隔缺損瓣膜退行性變或鈣化瓣膜退行性變或鈣化人工心內(nèi)植入物（除瓣膜外）人工心

33、內(nèi)植入物（除瓣膜外）有感染性心內(nèi)膜炎史有感染性心內(nèi)膜炎史動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺（包括作血液凈化用的血管瘺）動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺（包括作血液凈化用的血管瘺）濫用靜脈注射藥濫用靜脈注射藥4/23/2022106心血管病變與發(fā)生心血管病變與發(fā)生IE炎危險(xiǎn)程度的關(guān)系炎危險(xiǎn)程度的關(guān)系(三三)危險(xiǎn)性較小危險(xiǎn)性較小繼發(fā)孔型房間隔缺損繼發(fā)孔型房間隔缺損心臟起搏器心臟起搏器梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎手術(shù)糾正的心臟疾患（無(wú)人工手術(shù)糾正的心臟疾患（無(wú)人工 植入物，術(shù)后植入物，術(shù)后6個(gè)月以上）個(gè)月以上）動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化冠脈疾患冠脈疾患 4/23/2022107治 療 抗微生物藥物治療:用藥原則早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后

34、開(kāi)始治療；充分用藥，大劑量，長(zhǎng)療程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明確時(shí)，廣譜抗菌治療。急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)，有條件者應(yīng)測(cè)MIC。4/23/2022108 最小抑菌濃度(minimum inhibitory Concentration，MIC)，以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。 敏感(susceptible,S)分為 中介(intermediate,I) 指導(dǎo)臨床用藥 耐藥（resistant,R）例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml)4/23/2022109經(jīng)驗(yàn)性治療已知致病微生物的治療草綠色鏈球菌、A 族鏈球菌、腸球菌、真菌、金葡菌、表皮葡菌、其它細(xì)菌4/23/2022110金黃色葡萄球菌(急性者的常見(jiàn)致病菌)苯唑西林(oxacillin，新青號(hào))如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素4/23/2022111草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌) 首選penicillin，1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d