造口常見問題的預防

1、造口常見問題及預防造口常見問題及預防 湖州市第一醫(yī)院 方美珍 什么是造口什么是造口在手術(shù)過程中，由于各種原因，將消化官腔一部分縫于腹壁的一個新選的開口。 常見腸造口的疾病常見腸造口的疾病l直腸癌l潰瘍性結(jié)腸癌l克隆病l家族性息肉病l外傷l腸梗阻l膀胱癌 腸造口的種類腸造口的種類l部位和器官： 結(jié)腸造口 小腸造口 泌尿造口等l開口所在腸段： 回腸造口 直腸造口 橫結(jié)腸造口 降結(jié)腸造口 乙狀結(jié)腸造口l造口形式 單腔造口 雙腔造口l治療需要 暫時性 永久性 回腸造口回腸造口l永久性&暫時性l全結(jié)直腸切除，結(jié)腸癌性梗阻&預防l排泄物特點：多、稀、含消化酶 排出無規(guī)律 無臭味 乙狀結(jié)腸造

2、口乙狀結(jié)腸造口l永久性單腔造口l永久性雙腔或襻式造口l暫時性造口l特點：排泄物少，成形； 時間長后排便較規(guī)律 排泄物氣味大 橫結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口l多為暫時性造口l特點：排泄物稀，不成形，氣味大； 排便無明顯感覺； 造口直徑大； 影響衣服穿戴。 腸造口并發(fā)癥的預防腸造口并發(fā)癥的預防l重視和做好腸造口術(shù)l術(shù)前詳細檢查，精確定位l精心設計手術(shù)，細致操作l采取措施，防止感染l保證腸造口的血液供應l避免使用患者過敏的器材或藥膏等等腸造口部位腸造口部位1975,Turnbull 5條原則：l位于臍下l位于腹直肌門l位于皮下脂肪最高處l遠離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起1.患者能看見，能觸及腸造口并發(fā)癥的類

3、型腸造口并發(fā)癥的類型l出血l壞死l感染l水腫l狹窄l回縮或內(nèi)陷l膨出或脫垂造口旁疝糞水性皮炎過敏性皮炎皮膚黏膜分離毛囊炎造口周圍靜脈曲張造口處腫瘤等 一、造口出血一、造口出血 常發(fā)生于術(shù)后72小時內(nèi)原因原因l粘膜糜爛l擦洗過于粗暴l外傷l系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落l腸管內(nèi)毛細血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴重、 腹瀉、放療、化療等)預防及處理預防及處理l擦洗用具柔軟、動作輕柔l避免外傷l底盤剪裁大小合適l壓迫止血：濕紗巾，紙巾l藥物止血：1腎上腺素溶液、云南白藥l激光電灼止血l手術(shù)止血 二、造口壞死二、造口壞死 為最危險的并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2448小時原因原因l腸管張力過大l系膜扭曲l系膜血管受損l腹

4、壁切口過小l術(shù)后并發(fā)癥、造口脫垂及狹窄l顏色l彈性減退、常伴回縮狹窄l出血l異味 程度程度l輕度l中度l重度輕度輕度l表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口四周皮膚沒有改變。l原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。l預防及處理：底板剪裁合適，更換底板；拆除縫線；觀察血運情況；局部生物頻譜儀照射。中度中度l表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中心成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。l處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉等。重度重度l表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒有出血點。l處理：必須

5、急診手術(shù)，重做造口。三、腸造口感染三、腸造口感染 原因原因l往往是切口感染，發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l潮紅、腫痛l形成膿腫l部分自行穿破流膿 形成瘢痕 造口狹窄l可演變?yōu)榀浌?，長期不愈預防及處理預防及處理l發(fā)現(xiàn)早期感染要清洗和處理，加強抗炎治療l形成膿腫則早期切開引流，剔除線頭l若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口 四、腸造口水腫四、腸造口水腫 觀察和處理觀察和處理l術(shù)后25天可見造口粘膜水腫，一般不必處理。l如果造口粘膜水腫加重，呈灰白色，則應檢查造口血運是否充足，并用生理鹽水溶液持續(xù)濕敷，必要時加用生物頻譜儀照射。五、造口狹窄五、造口狹窄 發(fā)生率在2%-10%原因原因

6、l周邊愈合不良l血運不良l造口粘膜皮膚縫線感染l筋膜或皮膚疤痕組織收縮l手術(shù)時皮膚、肌肉開口過小lCrohns病復發(fā)l二期愈合處理處理l輕度：擴肛BID直到能插入食指第二節(jié)為止l重度：切開或切除造口周圍瘢痕組織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣六、回縮或內(nèi)陷六、回縮或內(nèi)陷原因原因l游離不充分l腸系膜過短l縫線固定不足或縫線過早脫落l愈合不良疤痕組織形成l環(huán)狀造口的支架過早去除l體重急劇增加預防及處理預防及處理l避免體重過度增加或減輕體重l輕者應用凸面底盤+腰帶l皮膚損傷者，應用造口護膚粉+皮膚保護膜l乙狀結(jié)腸造口有皮膚持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗發(fā)l嚴重者手術(shù)七、造口脫垂七、造口脫垂原因原因l漿肌層去除過

7、多l(xiāng)為充分固定l留置過長l腹壓增加（便秘或排便過多）l固定于腹壁不牢l腹壁肌層開口過大l腹部肌肉柔軟預防及處理預防及處理l避免腹壓增加的因素l心理支持l選用一件式造口袋、較軟的底盤（涂油減少摩擦）l造口袋尺寸恰當，正確黏貼，減少換袋次數(shù)l指導腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征l環(huán)狀（雙腔）造口的遠端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排出大便l嚴重者需手術(shù)八、造口旁疝八、造口旁疝 peristomal hernia原因原因l造口腸段與腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良l腹壓增高l造口位于腹直肌外，筋膜開口過大l腹部肌肉柔軟l傷口感染l體重增加時引起的肌張力下降l造口腸段與側(cè)腹膜存在

8、間隙l國內(nèi)報道發(fā)生率3%10%lBIrnbaum etc. 596例結(jié)腸造瘺（口）發(fā)生率3.2%lBurns 208例 發(fā)生率為7.2%lCheung 322例 發(fā)生率為31.1%l英國圣中園馬克醫(yī)院10年累計發(fā)生率36.7%l術(shù)后兩年內(nèi)多發(fā)l與造口的位置有一定關(guān)系，其中經(jīng)腹直肌造口者，并發(fā)造口旁疝最少l腹股溝區(qū)造口、經(jīng)切口造口者發(fā)生率高 分型（脫出物位置）分型（脫出物位置）l真性：一腹膜囊由擴大的筋膜缺損處突出者，占90%l造口間疝：筋膜缺損擴大，腹膜內(nèi)腸襻伴隨造口腸襻向皮下突出。多合并脫垂l皮下脫垂：筋膜環(huán)完整，腸襻冗長突出皮下系假性疝l假性疝：腹壁薄弱或腹直肌外側(cè)神經(jīng)損傷，造口腸襻脫垂

9、分型（疝體大?。┓中停摅w大小）l小型：直徑10cm預防與處理預防與處理l避免腹壓增高的因素：如提舉重物等l減體重，改善一般狀況，預防便秘等l心理輔導及健康指導l禁止造口灌洗l指導腸梗阻的癥狀l選用較軟的底盤、正確換袋技術(shù)（鏡子的使用等）l正確還納，佩戴合適的造口腹帶l嚴重者手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療l造口易位術(shù)l傳統(tǒng)原位修補術(shù)l開放式人工材料修補術(shù) Onlay法 筋膜外 IPOM法 腹腔內(nèi)（intraperitoneal onlay mesh technique)l腹腔鏡修補術(shù) IPOM （intraperitoneal onlay mesh technique) TAPP （transabd

10、ominal preperitoneal repair) TEP （totally-extraperitoneal repair)使用造口腹帶九、糞水性皮炎九、糞水性皮炎原因原因l造口位置差l皮膚皺褶造成滲漏l回腸造口未形成適當?shù)耐黄鹑轭^l造口護理不當l腸液含有消化酶l1h內(nèi)引起紅斑l數(shù)小時表皮潰瘍l皮膚潰爛l滲液多l(xiāng)疼痛預防及處理預防及處理l造口術(shù)前定位l回腸造口預防性使用：粉、膜、膏l(xiāng)檢查刺激源并去除l治療皮膚問題l選擇合適的造口護理用品l指導正確的黏貼技術(shù)，避免頻繁更換十、過敏性皮炎十、過敏性皮炎原因原因l對造口袋或黏膠底板過敏預防及處理預防及處理l詳細詢問過敏史l皮膚國米測試方法（剪一小塊底板，貼于耳后皮膚，觀察24小時，局部皮膚紅、癢、痛等不適應癥狀者為陽性）l改為另一類造口用品l外用類固醇藥物，每次清洗和抹干造口周圍皮膚后，用清水洗，干后貼袋l若情況不改善，需請皮膚科會診十一、皮膚粘膜分離十一、皮膚粘膜分離原因原因l造口開口處腸壁粘膜部分壞死l造口粘膜縫線脫落l腹壓過高l感染l全身性：營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類