醫(yī)療知情同意書匯編

1、重癥醫(yī)學科（ICU）1、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院甲基強的松龍沖擊治療知情同意書患者姓名I性別II年齡I病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行甲基強的松龍沖擊治療。甲基強地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身 免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必 要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強的松龍200mg, 500mg或lOOOmg,一般 靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測我的癥狀、體征、體力狀況以及有關 的化驗檢查，以評判激素沖擊治療的療效及副作用。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下甲基強地松龍

2、沖擊治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒 有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）我理解我出現(xiàn)感染的機率和風險可能增加，如：結核、病毒、細菌、霉菌感染。2）我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異常或繼發(fā)糖尿病。3）我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。4）我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5）我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。6）我理解我可能出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死等

3、。7）我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄 想等）。8）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內障加重等眼部情況。 9）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)過敏反應。10）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。11）我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風險可能會加大， 或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。2.我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所

4、交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存 在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調整。 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并

5、發(fā)癥和風 險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月 日2r血漿置換知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院血漿置換知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在進行血漿置換治療。血漿置換是指將全血分離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或 血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關致病因子，從而達到治 療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉積于組織的免疫 復合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結合的毒素。此 外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質，并可改善一些

6、疾病的網(wǎng)狀內 皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟 病、一些代謝性疾病等許多領域中，均可以應用血漿置換作為一線治療和輔助治 療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我進行血漿置換有如下可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有 在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我 的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。2 .我理解該治療可能發(fā)生的風險：1）因輸入血漿可能導致感染血源傳播性疾病。2）治療過程

7、中因抗凝導致出血或加重原有出血傾向，出現(xiàn)腦出血、消化道出血、穿 刺或手術部位出血等。3）該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，心律失常，加重原有心臟 病。4）可能會并發(fā)感染或原有感染播散。5）出現(xiàn)對透析器的過敏反應。6）電解質紊亂。7）治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。8）腫瘤擴散。9）治療過程中因患者無法耐受而必須中斷治療。3 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、腫 瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療過程中或治療后 出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4 .我理解治療中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治

8、療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方案做出調整。 我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護士共同進行。 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀?月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽

9、名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風 險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月曰3、血液透析知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院 血液透析知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行血液透析治療。血液透析是通過血液透析器，使患者血液和透析液發(fā)生溶質和水的轉運，從而實現(xiàn) 清除體內毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手 段。其臨床意義在于：口對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調節(jié)水電解質及酸堿平 衡

10、，改善生活質量，延長生命；口對于擬行腎移植患者，可為其手術進一步創(chuàng)造條件；口對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復或部分恢復 創(chuàng)造時機。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下血液透析治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在 此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關我的治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。2 .我理解此治療手段可能發(fā)生的風險：1）治療過程中因抗凝導致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血

11、、穿 刺或手術部位出血及心包填塞等；2）血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停；3）可能會并發(fā)感染或原有感染播散；4）各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能；5）可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應；6）透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征；7）個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作；8）治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血；9）可能導致腫瘤播散；10）發(fā)生血源傳播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的機會明顯高于普通人群。11）治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。3 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系

12、統(tǒng)疾病、出凝 血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療 中或治療后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4 .我理解治療后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方案做出調整。 我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護士共同進行。 我并未得

13、到治療白分之白成功的許諾。 我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀?月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風 險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月曰3、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知1情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，目前患者病情危重，需進

14、入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行搶救或 密切監(jiān)護。醫(yī)護人員將根據(jù)病人的病情需要進行多種搶救治療，在搶救過程中可能 需要進行一些有創(chuàng)或有潛在危險的診療項目，包括：氣管插管及機械通氣治療；纖 維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；心 外按壓和電除顫，等。ICU是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護儀，呼吸機，監(jiān)控中 心，透析儀器等貴重儀器及高級設施，并且配有護士專人看護，所需費用較高。專 科醫(yī)師和ICU醫(yī)師將根據(jù)患者病情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢 驗項目。為保證對患者診治工作的順利進行，請及時交納有關費用。有創(chuàng)操作的潛在風險和對策：醫(yī)生告知我

15、如下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列 出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況略有所不同，醫(yī)生告訴我及家屬可與我的 醫(yī)生討論有關我的操作的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：一、氣管插管及機械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2、口腔局部損傷和牙齒脫落；3、咽部感染、 喉頭水腫及聲帶損傷；4、氣管軟骨脫位；5、誤吸、肺部感染和肺不張；6、粘液 栓、痰

16、栓等引起急性氣道阻塞；7、誤入食道；8、插管失??；9、呼吸機誘發(fā)的肺損 傷，相關性肺部感染；10、呼吸機依賴；11、循環(huán)功能障礙；12、呼吸功能衰竭繼 續(xù)加重；13、病人需要約束治療；14、皮下氣腫、縱膈氣腫；15、氣管食管疼； 16、其他不可預見的意外。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、喉頭水腫，痙攣，窒息；3、咯血；4、肺部感染擴散；5、支氣管 痙攣，呼吸驟停；6、氣胸；7、加重缺氧；8、嚴重心律失常，心跳驟停；9、血壓 升高，腦血管意外；10、氣管插管意外脫出；11、其他。三、動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、出血，局

17、部血腫；3、感染；4、血栓形成；5、神經(jīng)損傷；6、動 脈供血區(qū)缺血致局部壞死；7、操作失??；8、其他。四、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)抑制；2、惡心嘔吐；3、鎮(zhèn)痛不全；4、蘇醒延遲；5、澹妄；6、其 他。五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥：1、肋骨骨折；2、氣胸、血胸、軟組織損傷；3、電灼傷；4、心肌損傷；5、除顫無 效。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能 發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療

18、方法并且解答了我關于此次有創(chuàng)操作的 相關問題。 我同意在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的有創(chuàng)操作方案做出調整。 我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到有創(chuàng)操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我（“同意”或“不同意”）進入ICU病房進行治療?；颊吆灻灻掌谀?月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系 簽名日期年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前病情，進入ICU病房治療的目的、意義、重要性以及將要進行的 有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可

19、能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的 其他治療方法告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人，并且將患者 不進入ICU病房治療可能發(fā)生的風險及不良后果告知了患者、患者家屬或患者的法 定監(jiān)護人、授權委托人，并且解答了患者關于此次有創(chuàng)操作的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月曰4、中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院中心靜脈穿刺置管和血流動力學監(jiān)測知情同注書患者姓名|性別I年齡|病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行中心靜脈穿刺置管和血流動 力學監(jiān)測，包括下列一種或幾種：口鎖骨下靜脈穿刺置管口股靜脈穿刺置管口肺動脈導管置管及Swan-Gaz監(jiān)測

20、口頸內靜脈穿刺置管口股動脈穿刺置管及PiCCO監(jiān)測口撓動脈穿刺置管及有創(chuàng)血 壓監(jiān)測操作潛在風險和對策醫(yī)生已告知中心靜脈穿刺置管和血流動力學監(jiān)測可能發(fā)生如下的一些風險，有些不 常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已 告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關患者操作的具體內容，如果有特殊的問題 可與患者的醫(yī)生討論。1 .任何麻醉都存在風險。2 .任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性 休克，甚至危及生命。3 .此操作存在以下常見風險和局限性：1）術中出血，周圍組織損傷（神經(jīng)、血管、胸膜等）；2）血胸、氣胸;3）誤入動/靜脈；4）導絲折斷

21、，滯留血管中，導管打折、折斷；5）心律失常；6）心臟破裂，血管損傷；7）血栓形成或肺栓塞；8）穿刺失?。?）術后出血，術后感染；4 .如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦 血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)

22、我的病情對預定的操作方式做出調整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作白分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年 月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風 險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次操作的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月曰5、ICU患者使用一次性物品知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院ICU患者使用一次性物品知情同意書患者姓名|

23、性別|年齡|病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：患者因病情危重入住ICU病房進行診治，在此期間有可能需要使用以下一次性物 品，種類如下：1. Y型留置針/長套管針2. 經(jīng)外周插管的中心靜脈導管(PICC)3. 一次性避光輸液管路4. 微量泵連接專用管5. 一次性高營養(yǎng)靜脈輸液袋6. 3M貼膜/透明敷料/白適安7. 一次性經(jīng)鼻喂養(yǎng)管8. 一次性進口雙腔鎖骨下中心靜脈導管9. 一次性動靜脈測壓管10. 一次性進口雙囊三腔管11. 一次性鼻胃腸管12. 一次性胃管13. 一次性腸內營養(yǎng)輸注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性壓力轉換器16. 一次性呼吸機管路17. 一次性人

24、工鼻/呼吸過濾器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性負壓吸引連接管21. 一次性負壓吸引器22. 一次性胃腸減壓器23. 一次性儲氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性進口電極片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹帶27. 潰瘍貼（10*10）28. 透明貼（10*10cm）29. 潰瘍糊/潰瘍粉30. 輸液接頭（雙腔/單腔）31. 一次性天寧看護墊以上一次性物品可能不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保 險報銷范圍，此種物品的費用須由患者個人承擔?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：有關使用一次性物品的種類，以及一次性物品可能不屬于或者部分不屬于

25、公費醫(yī) 療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，費用須由患者個人承擔的情況，醫(yī)護 人員已經(jīng)向我們詳細告知。我們（“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且（“同意”或“不同意”）個人承擔物品的費用?；颊吆灻灻掌谀?月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名:患者授權親屬簽名與患者關系 簽名日期年 月 日醫(yī)護人員陳述： 我已經(jīng)將ICU使用一次性物品的種類及可能需要患者個人承擔費用的情況詳細告知 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人，并且解答了相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月曰6、深靜脈置管術知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院深靜脈置管術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾

26、病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進行臨時性長期性經(jīng)頸內靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術。深靜脈置管術是通過頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內留置雙腔 導管的技術，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方 式?？跒榉奖慊熁蛟煅杉毎浦财陂g的治療，需要為患者進行深靜脈置管。1）減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；2）避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；3）深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。深靜脈置管術主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部 分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路

27、，是保證血液凈化治療順利和充分進 行的關鍵。其它手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能 沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我 的醫(yī)生討論有關我醫(yī)療方案的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn) 等；2）血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈矮

28、。局部血腫可壓迫氣道、 胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死 亡等，必要時需外科手術治療；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心 包填塞、心跳呼吸驟停等；5）周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻 木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼 球后陷，同側面部皮膚血管擴張并無汗）等；6）空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡 等；7）血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；8）穿刺中或穿刺后可進入

29、胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內靜脈顱 內部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；9）穿刺及置管失??；10）滲液、滲血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命；11）導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；12）上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官 嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險

30、、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀?月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月 日7、氣管插管和

31、機械通氣知情同意書溫州市第二人民醫(yī)院氣管插管和機械通氣知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，需要進行氣管插管和機械通氣。機械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭取時間。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知患者氣管插管和機械通氣可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒 有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可 與患者的醫(yī)生討論有關患者操作的具體內容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討 論。1 .我理解任何麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生

32、命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2） 口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7）誤入食道；8）插管失敗;機械通氣：1）呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；3）血流動力學不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；7）氣管食管疼；4 .我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖

33、尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重 或心腦血管意外，甚至死亡。5 .如果患者的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作白分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀?月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月 日8、氣管切開術知情同意書 溫州市第二人民醫(yī)院氣管切開術知情同意書患者姓名I性別|年齡|病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功能，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 下進行氣管切開術。手術