背馱式肝移植技術

1、探索背馱式肝移植手術技術改良的部分經驗衛(wèi)生部移植醫(yī)學工程技術研究中心 中南大學湘雅三醫(yī)院 葉啟發(fā) 主講前言w自1963年Starzl報道首例肝移植成功以來，經過近40年的臨床應用的發(fā)展，特別是隨著上世紀80年代新的免疫劑不斷問世，使肝移植技術進入突飛猛進階段，肝移植在歐美發(fā)達國家已成為常規(guī)救治各種終末期肝病的有效手段。全世界肝移植總數(shù)已突破10萬人次，年成活率達8090。背馱式肝移植技術回顧w上個世紀80年代末期Tzakis開創(chuàng)的背馱式肝移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受體肝靜脈成型后與供體下腔靜脈重建技術為特點。我們稱以受體成型與供體

2、下腔靜脈重建者為經典式背馱式肝移植( Standard piggyback liver transplantation, SPBLT) w作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步經驗證明，該技術具有血液動力學穩(wěn)定，內環(huán)境干擾小等優(yōu)點 經典式背馱式肝移植技術弊端w重建的受體肝靜脈與供體下腔靜脈口徑不匹配，容易導致吻合口狹窄；w重建的肝靜脈回流通道長度不易掌握，容易扭轉；w背馱受體肝靜脈之上的供肝壓迫回流通道；w如果為惡性腫瘤并侵犯或包繞第二肝門的肝靜脈，腫瘤不易根治；w對于缺失三支肝靜脈的病例，無可供成型的肝靜脈使該手術技術受限；w對無肝期較長患者，術中是否使用VVBP？圖解經典式背

3、馱式肝移植（一）圖解經典式背馱式肝移植（二）圖解經典式背馱式肝移植（三）對SPBLT改良的嘗試w針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從1995年開始，在實踐中不斷摸索，嘗試對PBLT的術式進行一些改良，其中部分改良收到了很好的治療效果。本文擬就筆者對SPBLT手術技術改良的探索中積累的部分經驗加以總結，著重探討PBLT術中流出道建立以及肝動脈重建過程中的改良，以期與同道共同探討。第一部分第一部分PBLT術中肝臟流出道的重建經驗術中肝臟流出道的重建經驗SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端w經典的PBLT術是將受體的三條肝靜脈成型后與供體的下腔靜脈吻合。以兩支肝靜脈成型是SPBLT的解剖學基礎。w而

4、從血流動力學的觀點來看,將兩支肝靜脈成型與供肝肝上IVC 行端端吻合術，容易導致供肝血液回流不同程度受阻,出現(xiàn)肝腫脹、淤血及相關肝靜脈回流受阻綜合征?；颊咝g后發(fā)生肝功能啟動延遲、胃腸道淤血、腹水和腹腔滲血等并發(fā)癥的幾率增高。 形成SPBLT該弊端的原因（1）w重建肝靜脈回流通道口徑不匹配 w端端吻合時吻合口相對狹窄 w肝上IVC殘留過長,血管易扭曲形成SPBLT該弊端的原因（2）w如三支肝靜脈不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝靜脈(各肝段數(shù)支肝短靜脈匯入IVC) ，則無法完成傳統(tǒng)意義上的SPBLT。 筆者曾對270余例肝臟第二、三肝門區(qū)解剖研究發(fā)現(xiàn)，肝左、中靜脈合干共占78.8% ，肝右、中合

5、干共占15% ，三支肝靜脈合干及不在同一平面各占2.5% ，無三支恒定的肝靜脈占1.2%。從解剖學來看，肝左、中靜脈合干及肝右、中靜脈合干占93.8%。 對SPBLT改良的嘗試w針對以上技術弊端，筆者在肝臟流出道重建方面先后嘗試過如下改良方式：供、受體肝上IVC的端側吻合（即所謂的腔靜脈成型術），供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側側吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合） 改良背馱式肝移植術改良背馱式肝移植術(IVC-IVC(IVC-IVC端側吻合端側吻合) )改良背馱式肝移植術改良背馱式肝移植術(IVC-IVC(IVC-IVC側側吻合側側吻合) )改良背馱式肝移植術改良背馱式肝移植術

6、( (側側半口吻合側側半口吻合) )改良背馱式肝移植術改良背馱式肝移植術( (側側全口吻合側側全口吻合) )改良經驗（1）w由于端側吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的問題，故在術后如果一旦患者體位改變過猛，肝臟和肝上IVC就像鐘垂和鐘擺一樣會來回“擺動”，造成流出道扭曲，血栓等，發(fā)生急性或亞急性術后布加氏綜合征。w而且在實際應用中，我們發(fā)現(xiàn)側側吻合較端側吻合具有操作簡便，吻合口更開闊，無需特殊器械等優(yōu)點。 改良經驗w現(xiàn)時筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側側吻合。其特點在于:將受體腔靜脈保留,而肝靜脈全部結扎,部分阻斷受體下腔靜脈后剖開其前壁,將肝

7、短靜脈匯入下腔靜脈的部分剪除，然后行供肝腔靜脈后壁與受體下腔靜脈前壁作側側吻合。供肝下腔靜脈遠端縫扎封閉,再行供受體門靜脈、肝總動脈、膽總管端端吻合。 改良術式的優(yōu)點w簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大放寬；w使用腔靜脈側壁阻斷鉗,在腔靜脈前方直接切除肝臟,明顯簡化了切肝過程，并使得實施背馱式技術中巨大肝臟的直接切除成為可能；w術者不擔心吻合口過小或者狹窄；w不會因供、受體血管過長而扭曲或受壓；w植肝不會壓迫吻合口致靜脈回流不暢；改良術式改善患者恢復和預后w采用改良技術重建肝臟流出道者經筆者對比研究證實：移植手術時間縮短、移植后肝功能恢復快、并發(fā)癥特別是術后布加氏綜合征的發(fā)病率明顯

8、降低、對良性終末期肝病患者術后生存率顯著提高。 改良術式的注意事項w在施行IVCIVC 吻合前,必須先放置植肝于適當?shù)奈恢?再確定受體IVC前壁切開的位置,否則會因供肝置放位置不當而導致血管扭曲。 第二部分第二部分PBLT術中肝動脈異位重建的經驗術中肝動脈異位重建的經驗 肝肝動脈重建與預后（一）動脈重建與預后（一）w肝肝動脈的重建決定肝移植的成敗動脈的重建決定肝移植的成敗w傳統(tǒng)肝動脈重建方式：肝動脈肝動脈端傳統(tǒng)肝動脈重建方式：肝動脈肝動脈端端吻合端吻合w受體多次手術、肝動脈因栓塞化療受損、受體多次手術、肝動脈因栓塞化療受損、肝門區(qū)腫瘤、肝動脈分離困難、受體肝動肝門區(qū)腫瘤、肝動脈分離困難、受體肝

9、動脈管腔太小脈管腔太小傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限肝動脈重建與預后（二）肝動脈重建與預后（二） 以往對于受體肝動脈條件差，不宜直接吻合的病例，筆者先后嘗試過采取將供體肝動脈與 下列動脈吻合：供肝動脈供肝動脈 受體動脈受體動脈 吻合方式吻合方式 例數(shù)例數(shù) 肝動脈肝動脈 胃左動脈胃左動脈 端端吻合端端吻合 肝動脈肝動脈 胃網膜右動脈胃網膜右動脈 端端吻合端端吻合 肝動脈肝動脈 結腸中動脈結腸中動脈 端側吻合端側吻合 肝動脈肝動脈 結腸右動脈結腸右動脈 端側吻合端側吻合 肝動脈肝動脈 右腎動脈右腎動脈 端側吻合端側吻合 總例總例數(shù)數(shù) 15 該種肝動脈重建術式的弊端w手術操作時

10、間延長，對膽道供血恢復不利，增加術后膽系并發(fā)癥；w術后經B超監(jiān)測肝動脈血流量顯示動脈灌注仍然欠佳，而且腹部并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、胃腸運動失調等)發(fā)生率增高，肝動脈栓塞與狹窄的發(fā)生率并不降低；w術后肝功能恢復較慢，患者住院時間延長，移植物存活時間短，預后差。改良的嘗試w肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側吻合 w以供體髂外動脈架橋，將供體肝動脈與受者左側髂內動脈行端端吻合 改良經驗w肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側吻合雖然可以滿足灌注需求，但由于吻合時需要部分阻斷腹主動脈，對術中血流動力學穩(wěn)定將帶來較大影響；w供體髂外動脈架橋，將供體肝動脈與受者髂內動脈行端端吻合的方式行肝動脈異位重建。經對

11、比研究顯示：行髂血管架橋方式移植肝動脈術后B超顯示動脈灌注良好，移植肝功能恢復時間顯著縮短，腹部并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，動脈狹窄和栓塞率均降低 改良經驗w采用供體髂血管與凍存的第三者血管及人造血管相比存在組織相容性好，栓塞率低等優(yōu)點。故現(xiàn)時筆者所在單位強調取肝時一定要盡可能將供者雙側髂血管與肝臟一并冷保存取回，一旦術中發(fā)現(xiàn)受體肝動脈情況差，不宜吻合；或者吻合后發(fā)生急性栓塞，估計再吻后仍有很大可能再栓者，應當機立斷改行髂血管架橋式肝動脈髂內動脈端端吻合，可以最大限度縮短移植肝動脈缺血時間，減少膽系并發(fā)癥發(fā)生幾率。 改良術式的注意事項w值得提出的是,在行肝動脈架橋吻合前，必須估計好架橋血管的長度和走行路徑，避免吻合口