發(fā)熱鑒別診斷

1、關(guān)于發(fā)熱鑒別診斷現(xiàn)在學(xué)習的是第一頁，共56頁第一部分 概 論現(xiàn)在學(xué)習的是第二頁，共56頁一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 現(xiàn)在學(xué)習的是第三頁，共56頁產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、

2、發(fā)熱的機理現(xiàn)在學(xué)習的是第四頁，共56頁下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機理現(xiàn)在學(xué)習的是第五頁，共56頁發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等現(xiàn)在學(xué)習的是第六頁，共56頁發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生

3、理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習的是第七頁，共56頁三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā)

4、 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見現(xiàn)在學(xué)習的是第八頁，共56頁四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等現(xiàn)在學(xué)習的是第九頁，共56頁 沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T 39.8，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛

5、，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高病 例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應(yīng)O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌現(xiàn)在學(xué)習的是第十頁，共56頁四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一

6、定特征性的“定位”表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習的是第十一頁，共56頁第二部分 診斷步驟現(xiàn)在學(xué)習的是第十二頁，共56頁一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復(fù)”原則現(xiàn)在學(xué)習的是第十三頁，共56頁. 有的放矢的原則1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法則 ”Willie Sutton“為什么？那個地方有錢啊。”詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？”采集病史與體格檢查現(xiàn)在學(xué)習的是第十四頁，共56頁分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅

7、腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查現(xiàn)在學(xué)習的是第十五頁，共56頁病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查現(xiàn)在學(xué)習的是第十六頁，共56頁. 有的放矢的原則. “重復(fù)” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)在學(xué)習的是第十七頁，共56頁采集病史與體格檢查（

8、一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)現(xiàn)在學(xué)習的是第十八頁，共56頁二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等?，F(xiàn)在學(xué)習的是第十九頁，共56頁熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高

9、低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：現(xiàn)在學(xué)習的是第二十頁，共56頁373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（提示：治療得當，病情恢復(fù)情 況 1現(xiàn)在學(xué)習的是第二十一頁，共56頁373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時現(xiàn)在學(xué)習的是第二十二頁，共56頁373839404112345678910 11 12治治療療時

10、時間間（天天）當日最高體溫（情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱現(xiàn)在學(xué)習的是第二十三頁，共56頁熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索?，F(xiàn)在學(xué)習的是第二十四頁，共56頁（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)現(xiàn)在學(xué)習的是第二十五頁，共56頁2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)

11、的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%現(xiàn)在學(xué)習的是第二十六頁，共56頁FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高?，F(xiàn)在學(xué)習的是第二十七頁，共56頁FUO美國FUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組 風濕、類風濕

12、 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 現(xiàn)在學(xué)習的是第二十八頁，共56頁FUO據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病現(xiàn)在學(xué)習的是第二十九頁，共56頁3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、

13、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等現(xiàn)在學(xué)習的是第三十頁，共56頁長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能?，F(xiàn)在學(xué)習的是第三十一頁，共56頁（四）伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱?，F(xiàn)在學(xué)習的是第三十二頁，共56頁感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒

14、別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。現(xiàn)在學(xué)習的是第三十三頁，共56頁2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 現(xiàn)在學(xué)習的是第三十四頁，共56頁3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)現(xiàn)在學(xué)習的是第三十五頁，共5

15、6頁4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)現(xiàn)在學(xué)習的是第三十六頁，共56頁惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。現(xiàn)在學(xué)習的是第三十七頁，共56頁5. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)?，F(xiàn)在學(xué)習的是第三十八頁，共

16、56頁二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等現(xiàn)在學(xué)習的是第三十九頁，共56頁輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜

17、酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率現(xiàn)在學(xué)習的是第四十頁，共56頁三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或

18、在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大現(xiàn)在學(xué)習的是第四十一頁，共56頁診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱病）鏈霉素、慶大霉素現(xiàn)在學(xué)習的是第四十二頁，共56頁第三部分 常見病因分析舉例現(xiàn)在學(xué)習的是第四十三頁，共56頁一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來

19、，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正?，F(xiàn)在學(xué)習的是第四十四頁，共56頁 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點現(xiàn)在學(xué)習的是第四十五頁，共56頁常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。1膽道感染現(xiàn)在學(xué)習的是第四十六頁，共56頁2肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可

20、缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實3膈下膿腫 以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷?，F(xiàn)在學(xué)習的是第四十七頁，共56頁4感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：現(xiàn)在學(xué)習的是第四十八頁，共56頁（二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離現(xiàn)在學(xué)習的是第四十九頁，共56頁二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查?，F(xiàn)在學(xué)習的是第五十頁，共56頁1. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。