機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問(wèn)題(05-4)

1、有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）應(yīng)用的指證；撤機(jī)和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。呼吸機(jī)呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平救治提高到嶄新水平機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥糾正低氧血癥,緩解組織缺緩解組織缺氧氧緩

2、解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力壓力-容量關(guān)系容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張 改善順應(yīng)性改善順應(yīng)性 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 其他其他 允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用用 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓(過(guò)度通氣療法過(guò)度通氣療法) 維持胸壁的穩(wěn)定性維持胸壁的穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合有利于肺和氣道的愈合 避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)通氣力學(xué) 呼吸頻率呼吸頻率 35次次/min 每分通氣量每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓最大吸氣壓 20c

3、mH2O(絕對(duì)值絕對(duì)值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證機(jī)械通氣的適應(yīng)證 嗜睡、意識(shí)障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無(wú)創(chuàng)通氣失敗（或符合無(wú)創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)） 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 急性顱腦損傷急性顱腦損傷 急性顱腦損傷急性顱腦損傷 每一位機(jī)械通氣者是否都需要每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞?？氣管插管?每一位氣管插管患者是否都需每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？要

4、機(jī)械通氣？ 有些患者，例如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（58cmH2O）的壓力支持（PSV）。ID:氣管插管套管內(nèi)徑 ID:氣管插管套管內(nèi)徑 ID:氣管插管套管內(nèi)徑 呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴(yán)重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸 v當(dāng)“需要”超過(guò)“能力”時(shí)，撤機(jī)不可能成功v表明高“需要”的指標(biāo)：VE，f，代謝率，WOB表明低“能力”的指標(biāo)：

5、 MIP，VT，VC呼吸機(jī)依賴(lài)呼吸機(jī)依賴(lài) 1.呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善 2.停用鎮(zhèn)靜藥物 3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑 4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài) 5.無(wú)膿毒癥或顯著發(fā)熱 6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾 正) 7.電解質(zhì)紊亂已糾正 8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正 9.預(yù)計(jì)近期沒(méi)有需要全麻的外科操作 10.適當(dāng)?shù)臍怏w交換(動(dòng)脈血氧合)：吸氧濃度FiO20.4和呼氣末正壓 (PEEP) 5cmH2O情況下， PaO260mmHg(SaO290%)；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)5ml/kg,吸氣負(fù)壓-20- 25cmH2O,f/VT

6、 1502.PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.103.呼吸頻率35次/min4.心率140bpm或比基礎(chǔ)心率增加20%5.收縮壓90mmHg或160mmHg或基礎(chǔ)血壓的 改變20% 彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性3天，拔管前天，拔管前0 .51小時(shí)，壺入地塞米松小時(shí)，壺入地塞米松25mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵(lì)用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引；鼓勵(lì)用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引； 11. 檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無(wú)喉

7、痙攣、喉頭檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫的征象水腫的征象(如仔細(xì)聽(tīng)診，有無(wú)吸氣性喘鳴音如仔細(xì)聽(tīng)診，有無(wú)吸氣性喘鳴音)； 12. 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，即重新插管。攣，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，即重新插管。拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序三、三、IPPVIPPV在不同疾病在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用和臨床情況下的應(yīng)用ARDSARDS的通氣原則的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標(biāo)值；2.易引起VALI，故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開(kāi)放；3.選擇最佳P

8、EEP方法；4.必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則危重型哮喘的通氣原則1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過(guò)高的PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥物的應(yīng)用，霧化吸入。COPDCOPD的通氣原則的通氣原則1.正確應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時(shí)撤機(jī)。急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時(shí)應(yīng)用嗎

9、啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PEEP；4.同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。嚴(yán)嚴(yán) 重重 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識(shí)改變?yōu)檎龎和獾倪m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對(duì)于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫?，F(xiàn)主張伴呼衰時(shí)用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過(guò)度通氣可根據(jù)計(jì)算在氣道開(kāi)口處接一定長(zhǎng)度的膠管)。 持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP），），是在患者完全自主呼吸的基是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果礎(chǔ)上加一持續(xù)的

10、正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（道正壓（BIPAP）或氣道壓或氣道壓力釋放通氣（力釋放通氣（APRV）。）。 要求有一個(gè)高質(zhì)量的床旁胸片,對(duì)放射 科提出要求,攝片時(shí)按吸氣末屏氣鈕要?jiǎng)討B(tài)觀察,前后對(duì)照,投照條件一致不斷提高看片水平提倡機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺縱隔CT檢查 表表 機(jī)械通氣時(shí)影響機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素的因素 糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施 目標(biāo)值：目標(biāo)值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290% 措施：措施：1.增加增加FiO2，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和和SaO2達(dá)目標(biāo)達(dá)目標(biāo) 值以后，再逐漸降低值以后，再逐漸降低FiO2； 2.加用加用PEEP，從從35cmH2O開(kāi)始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，開(kāi)始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般一般ARDS 812cmH2O， 非非ARDS 35cmH2O； 3.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼氣時(shí)比，直至反比通氣；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼