純音聽閾測試

1、 純音聽閾測試純音聽閾測試武漢大學人民醫(yī)院 l測聽（測聽（audiometry）是通過觀察、記錄和分析受是通過觀察、記錄和分析受試者對可控的聲刺激的反應來了解聽覺系統(tǒng)功能試者對可控的聲刺激的反應來了解聽覺系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查技術狀態(tài)的檢查技術l純音（puretone）l言語（speech）l噪聲（noise） 窄帶噪聲（NBN）l短聲（Click）l短純音（brief tone,tonebursts）l測定聽閾是了解聽敏度的最基測定聽閾是了解聽敏度的最基本方法。除嬰幼兒等特例外，本方法。除嬰幼兒等特例外，純音測聽是聽力學檢查中應首純音測聽是聽力學檢查中應首先進行的基礎技術先進行的基礎技術。l純音

2、測聽即測量受試者“恰好能聽到的”最低強度的聲音l不同頻率所測得的閾值，以頻率-強度圖形表示，表明跨頻率范圍的聽敏度改變l該圖形即稱為聽力圖l頻率范圍通常為250Hz8kHzl1kHz以下測試每倍頻程，1kHz以上測試每半倍頻程的閾值l250、500、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000Hz引起聽閾變動引起聽閾變動l外在可變因素外在可變因素l測聽環(huán)境的溫度、濕度，噪聲l聽力計校準的允許誤差l頻率的最大輸出l內在可變因素內在可變因素l智力l注意力l配合程度閾值的尋找是一種概率分析閾值的尋找是一種概率分析l多次試驗中的一定百分數(shù)能作出正確反應的最小聲壓級定為聽閾l一般

3、為聽者在50%的時間能作出反應的聲強l聽者的反應從100%降至0%的聲強的范圍內，閾值以反應精確度為50%的聲強級表示聲強的級差單位聲強的級差單位:聽力級（聽力級（hearing level,HL）l臨床測聽中，聲強以分貝（dB）表示，級差單位為“平均正常聽力級”，是以大量聽力正常人的平均聽閾為基準的聽力圖聽力圖l不同測試頻率的閾值的圖表l橫坐標為測試頻率Hzl縱坐標表示聲強dBHL例例l1kHz的聽閾為45dBHLl給受試者1kHz的聲信號，強度有規(guī)律地變化，50%的時間能聽到該聲音的聲強較平均正常聽閾要高45dB聲強級（SPL）純音的給聲純音的給聲l氣導（AC）和骨導（BC）l當測試信號經(jīng)

4、耳機給聲，經(jīng)氣傳導途徑，所測得聽力圖稱為氣導純音測聽法l揚聲器發(fā)出聲信號在聲場中測聽所得出的聽閾為聲場聽閾l測試信號經(jīng)一骨振器以骨導途徑測得聽力圖稱為骨導純音測聽法給聲方法給聲方法l壓耳式耳機（supraauralearphone）l插入式耳機（insertearphone）l骨振器（vibrator）l揚聲器（speaker）測聽的基本要求測聽的基本要求 1聽力計及其校準聽力計及其校準 l聽力計應按GB7341的要求制造并按GB4854和GB11669的要求校準l聽力保護為目的所用的聽力計有手控聽力計和自動記錄聽力計兩類l臨床診斷目的而設計的聽力計有手控、自動記錄和計算機控制的聽力計三類l臨

5、床測聽聽力計應有125、250、500、1000、2000、3000、4000、6000和8000Hz等頻率的氣導輸出和250、500、1000、2000、4000Hz等頻率的骨導輸出l聽力計的最大輸出和最小輸出都受到設計的限制，最大骨導輸出在60dBHL左右。l校準氣導聽力計的基準等效閾聲壓級載于GB4854，基準等效閾力級載于GB11669l骨振器在乳突或前額的不同位置有不同的基準等效閾力級，載于GB11669每日進行常規(guī)檢查及主觀檢查每日進行常規(guī)檢查及主觀檢查l了解儀器是否正常工作l校準有無明顯改變l附件、電線等有無故障l由聽力正常的操作者進行主觀檢查l清潔聽力計及全部附件l每3個月（最

6、長不超過一年）進行一次定期客觀檢查l頻率l聲壓級l骨振器的振動力級l掩蔽噪聲級l衰減器的檔l諧振畸變l每5年或儀器曾因故障檢修后，進行一次基礎校準l基本校準一般由特定的計量中心來完成，應符合GB7371的要求2測聽環(huán)境和條件測聽環(huán)境和條件l測聽檢查室中環(huán)境聲壓級應不超過GB7583-87規(guī)定的環(huán)境噪聲最大允許級l隔聲屏蔽室的構造、氣溫、通風換氣l在測聽檢查中測試者和受試者都應坐得舒適，不受無關事物的干擾l測試人員應能清晰地看到受試者，而受試者應看不到聽力計鍵鈕的操作（或自描聽力計記錄）l當檢查是在測聽室外進行時，應從一觀察窗或通過閉路電視系統(tǒng)對受試者監(jiān)視或監(jiān)聽l檢查由合格的測試人員進行或在其監(jiān)

7、督指導下進行l(wèi)國家主管機關成適當?shù)臋C構認定測聽前的準備測聽前的準備 l受試者在測試前應盡量避免接觸噪聲l檢查前5min來到檢查室l行耳鏡檢查，觀察鼓膜和外耳道l取去堵塞耳道的耵聹和脫屑等，并視情況延遲一段時間后再作測聽l詢問受試者的聽力情況l了解受試者的病變l與受試者建立良好的關系，以得到充分的配合l同時可了解其交談的能力，在多大程度上依靠視覺線索l響度不同的說話聲估計聽力障礙的程度4對受試者的指導對受試者的指導 l為獲得可靠的檢查結果，必需對受試者說明檢查程序和有關事項，使其有充分的了解l用適合于受試者的語言講解la怎樣作出反應lb在任一耳聽到不管多么輕微的純音時，受試者都應作出反應lc在聽

8、到純音時應立即作出反應，當不再聽到純音時應立即停止反應ld聲音的一般音調次序le要先檢查哪一耳l受試者作出的反應，應能明確地看出是在表示聽到純音和不再聽到純音l常用的反應的例子如：la按下和放松信號鈕lb舉起和放下手指或手5換能器的佩戴換能器的佩戴l進行檢查要先去掉眼鏡、頭飾和助聽器，在換能器（即耳機和骨振器）和頭之間盡可能把頭發(fā)撥開l換能器應由測試人員為受試者佩戴在正確的位置，要先把耳機的頭帶盡量拉伸展，把耳機膜片中心對準外耳道后再收緊頭帶l注意將紅色標志的耳機戴在右耳，藍色標志的耳機戴在左耳l指導受試者此后不要碰換能器，在戴好和調整好換能器后不要立即開始檢查，耳機的聲孔應面對耳道入口，骨振

9、器的佩戴應使其接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸l放在乳突上，應在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓 聽力圖聽力圖1聽力圖繪制聽力圖繪制l聽力圖可用表或圖的形式表示聽力圖可用表或圖的形式表示 聽力圖應標明聽聽力圖應標明聽力計的種類、型號及標準零級力計的種類、型號及標準零級l通常聽力圖的橫坐標代表頻率，縱坐標代表聽通常聽力圖的橫坐標代表頻率，縱坐標代表聽力級。頻率軸上一個倍頻程的寬度相當于聽力力級。頻率軸上一個倍頻程的寬度相當于聽力級軸上級軸上20 20 dBdB的距離的距離 2純音聽力圖可提供關于受試者聽純音聽力圖可提供關于受試者聽力損失的許多信息力損失的許多信息l1）首先它提供了聽力損失的程度的量

10、度。首先它提供了聽力損失的程度的量度。l極輕：極輕：1025 dBl輕度：輕度：2540 dBl中度：中度：4055 dBl中重度：中重度：5570 dBl重度：重度：7090 dBl極度：極度：90 dBl聽力圖表達的主要是受試耳的聽閾，聽力圖表達的主要是受試耳的聽閾，0 dB HL代表正常人的平均聽力代表正常人的平均聽力l正常聽力（正常聽力（normal hearing）是指是指2029歲耳歲耳科正常人的不同頻率的平均聽閾，即科正常人的不同頻率的平均聽閾，即0 dB HL。正常人聽閾一般在正常人聽閾一般在-1015 dB HL之間之間l某 一 耳 對 某 一 頻 率 的 聽 閾 級 （某

11、一 耳 對 某 一 頻 率 的 聽 閾 級 （ h eari n g threshold level,HTL）即測得聽閾的即測得聽閾的 dB HL值值l聽力圖可提供聽力損失或聽覺曲線的形狀：聽力圖可提供聽力損失或聽覺曲線的形狀：l聽力損失可在各頻率一致表現(xiàn)為平坦型聽力損失可在各頻率一致表現(xiàn)為平坦型l從低頻到高頻聽力損失加重，表現(xiàn)為下降型從低頻到高頻聽力損失加重，表現(xiàn)為下降型l從低頻到高頻聽力損失減輕則表現(xiàn)為上升型從低頻到高頻聽力損失減輕則表現(xiàn)為上升型l聽力圖顯示了耳間的對稱性，或者雙耳聽敏度是否相同，或一耳較另一耳聽力好的程度l和骨導聽力曲線的結合可將外周性聽力損失（peripheralhea

12、ringloss）分為三型：傳導性，感音神經(jīng)性，混合性l氣導聽力損失反映了從中耳到耳蝸到聽神經(jīng)的整個傳導和感音神經(jīng)系統(tǒng)的病變l骨導聽力損失僅僅反映了感音神經(jīng)系統(tǒng)的病變，骨導信號直接到達耳蝸；通過旁路影響聽覺系統(tǒng)的外耳和中耳部分 測試方法測試方法純音聽閾測試的基本原則純音聽閾測試的基本原則l1）先測試聽力較好耳，根據(jù)患者的主訴，選擇先測試好耳，好耳的聽閾在接下來的掩蔽測試中有重要意義。若雙耳聽力相同，則一般先測試右耳l（2）首先測試1kHz的聽閾，這是一個相對易感知的信號，也常常是聽力較好的頻率。l（3）連續(xù)音或脈沖音應存在約1秒的時間。脈沖音通常易被受試者感知l（4）始測試時，給受試者一較響的

13、聲音，使之能清楚地聽到。這給了患者對給聲信號的一個熟悉過程。若從病史已知患者聽力正?；蚪咏?，則從40dBHL開始測試；若已知患者聽力較差，則從較高的強度，如60dBHL等開始。l（5）如果患者對測試信號無反應，則20dB一檔地增加聲音強度，直到其有反應，一旦患者有反應，則開始對聽閾搜索。l（6）聽閾的搜尋遵循“減十加五”的原則，即患者能聽到聲音，則將聲強減少10dB，若不能聽到，則增加5dBl（7）聽閾是患者在大約50%的時間能感知的最小聲強l（8）測得1000Hz聽閾后，按2000、3000、4000、6000、8000、500和250Hz，1000Hz（重復），先高頻后低頻的順序檢測。

14、1000Hz重復測試用于檢測患者在熟悉過程后測得的聽閾的可重復性l（9）同法測試另耳純音氣導聽閾測試純音氣導聽閾測試 概述概述l氣導聽閾可反映整個聽覺系統(tǒng)的聽敏度，可評估外耳、中耳、內耳的功能完整性l氣導這個名詞是因為聲音經(jīng)空氣傳入耳機l有兩種氣導給聲方式，壓耳式耳機和插入式耳機。壓耳式耳機已沿用多年，有易于放置和易于校準的優(yōu)點l插入式耳機是一種新型耳機，由一置于小盒內的揚聲器組成，通過一管道傳出聲信號到插入耳道內的套狀結構。插入式耳機相對聲音的分離和耳間衰減來說有較多的優(yōu)越性l。l如果患者有正常的外耳和中耳功能，則氣導聽閾可反映耳蝸的聽敏度。若患者有外耳和中耳的功能障礙，則氣導聽閾可能反映了

15、l由于內耳病變引起的感音神經(jīng)性聽力損失l外耳、中耳病變引起的傳導性聽力損失l因此必須完成骨導聽閾測試，以比較這兩種病變對引起的聽力損失的程度的影響 氣導測試步驟氣導測試步驟l初步熟悉l在測聽閾前應先用一足夠強的信號引起肯定的反應，使受試者熟悉應如何配合作出反應。首先給受試者能清晰聽到的聽力級的1000Hz的純音，如聽力正常者給以40dBHL，若受試者能反應則20dB一檔地降低純音至不能作出反應，再10dB一檔地加大純音級直至能作出反應。此時在作出反應的同一級再給以純音，如仍能反應，則說明受試者已熟悉，如不一致，則應重復，如再次失敗，則應再次重復說明指導。l不加掩蔽氣導測聽步驟la.上升法l用在

16、熟悉階段受試者作出反應的最低純音級以下10dB的測試音開始檢查，若受試者有反應則每10dB一檔地降低純音級，至不再作出反應為止，而后每5dB一檔地上升至得出反應l即“減十加五”的原則l如此繼續(xù)檢查，直至在最多五次上升中有三次是在同一純音級開始作出反應。若在五次上升中，任一級反應都少于三次，則需在最后作出反應的純音級上加10dB給純音，并重復檢查步驟 上升法上升法l6055555555ll505050505050ll40454545454545ll404040l上升法的簡短法可得出與前者很接近的結果，有的情況下可用簡短法l以三次上升中有二次在同一級得出反應代替五次上升中有三次反應在同一級l此最低

17、反應級即為聽閾級l然后從前面的反應估計下一個測試頻率的聽力級，重復上升法的測試步驟l直至查完該耳的全部檢查頻率，最后復查1kHz，如該耳復查1kHz的結果與開始測得的結果相差不超過5dB則可進行另耳的檢查l如聽閾級較開始測得的結果相差10dB以上,應按測試頻率順序重新測試，直至兩次結果相差少于5dBb.升降法（括號法）升降法（括號法）l熟悉實驗中得出反應后，再將測試音加大5dB，受試者有反應后，5dB一檔地逐漸下降直至不再有反應，而后再降低5dB,并從這一聲級開始檢查，并5dB一檔的上升，如此上升三次，下降三次。此時測得的聽閾為三次上升和三次下降有反應的純音級的均數(shù)l如上升中或下降中的最低反應

18、級相差10dB則應復查。ll65ll606060606060l （55）（55）55（55）（55）（55）l5050（50）505050ll454555+55+5555+50+55l聽閾=+2=54dBl33l升降法的簡短法可省去無反應后再降5dB這一步，或整個檢查步驟中，只需二次上升二次下降，得出兩個最小反應級相互間之差不大于5dB。3純音骨導聽閾測試純音骨導聽閾測試（1）概述）概述l骨導聽閾測試與氣導聽閾測試方法類似，但所采用的換能器不同，骨振器使顱骨產生振動，直接刺激耳蝸l理論上講，無論外耳和中耳的狀態(tài)如何，骨導聽閾反映了耳蝸的功能l因此，若某人開始中耳功能正常，而后中耳發(fā)生了病變，則

19、其骨導聽閾無改變，而氣導聽閾受影響l多年來對骨振器的改進較少，而對骨振器位置的放置和掩蔽作了較多的調整l臨床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，稱之為乳突部放置，其它一些人則選用前額位，兩者各有優(yōu)點。骨振器位置的放置骨振器位置的放置l骨振器位置的放置聽力學家們一直頗有爭議。但是，無論骨振器置于顱骨的任何部位，兩側耳蝸感知到相同的聲強。實際上，當骨振器置于乳突處時，高頻信號有很少的耳間衰減，而低頻聲則可以忽略。l選擇骨振器置于乳突部有以下優(yōu)點：由于高頻聲此處有小的耳間衰減，測試時相對較易區(qū)分骨振器在耳蝸的哪側，這有助于在某些情況下避免使用掩蔽或使掩蔽較容易。當聽力損失接近于耳機的最大輸出時，置于乳突

20、部可得到相對較好的閾值?？赡茉谌橥徊磕軠y得閾值，而在前額部測不出。l骨振器置于前額時有以下優(yōu)點：重復性好；額部組織較均勻，個體間差異較少；減少中耳因素影響l缺點是閾值高于乳突處測得的，測試的動態(tài)范圍小l當聲音經(jīng)骨振器傳至顱骨時，耳蝸以幾種方式受到刺激l耳蝸的最初刺激發(fā)生于顳骨振動時，導致耳蝸部分耳蝸的最初刺激發(fā)生于顳骨振動時，導致耳蝸部分移位移位l二級刺激以中耳成份的結果發(fā)生，由于乳突振動過二級刺激以中耳成份的結果發(fā)生，由于乳突振動過程和聽骨鏈振動之間的滯后，這稱作為慣性骨導，程和聽骨鏈振動之間的滯后，這稱作為慣性骨導，即聽骨相對于頭部的運動，從而刺激了耳蝸即聽骨相對于頭部的運動，從而刺激了耳

21、蝸l三級刺激，也是最小的成份三級刺激，也是最小的成份, ,稱為聽骨稱為聽骨- -鼓骨導，外鼓骨導，外耳道壁的振動，傳至耳道，由鼓膜進行換能耳道壁的振動，傳至耳道，由鼓膜進行換能 掩蔽掩蔽WHY SELECT MASK?l氣導和骨導的純音測聽常易被信號的“交叉”（crossover）或越邊（contralateralization）所影響l存在于一耳的聲信號，若有足夠的聲強，能被另耳所覺察。這就是信號的交叉l例如，某一病人右耳聽力正常，而左耳為極度聽力損失，當給與左耳的聲音達到一定強度時，可越過顱骨被右耳聽見。這樣，盡管你測試的是左耳，而實際上因為信號的交叉實測的卻是右耳的聽力l當有信號交叉時，

22、我們應通過掩蔽對側耳（非測試耳NTE），而將測試耳（TE）分離出來l掩蔽就是在該耳給以噪聲，使之不能聽見對側測試耳的聲音l在前述的例子中，測試左耳時，右耳即聽力正常耳應加以掩蔽，給以足夠量的噪聲使之不能聽到左耳的聲音，這樣左耳能分離出來，確定其真實聽閾l相對于掩蔽最重要的概念是耳間衰減（interauralattenuation,IA）l耳間衰減是指聲信號經(jīng)骨傳導從耳繞顱到另一耳的能量減少l舉例來說，右耳聽閾1kHz10dB，左耳1kHz聽閾為100dB，當行左耳聽閾測試時，病人反應為70dB，因為聲音經(jīng)顱被右耳聽到。此情況耳間衰減值為60dB（左耳未掩蔽時的聽閾70dB減去右耳聽閾）。所以能

23、被左耳聽到的聲信號經(jīng)顱交叉后減少（或衰減）60dB。l耳間衰減值取決于所用的換能器形式l插入式耳機有較高的耳間衰減，產生的交叉聽力最少。插入式耳機在揚聲器內產生聲振動，被一相當長的骨道與插入部分分離，插入部分幾乎不與皮膚接觸，因此振動經(jīng)此傳至顱骨的量最小l壓耳式耳機與較大的皮膚表面相接觸，故耳間衰減減少，而交叉聽力的產生的幾率高l使用壓耳式耳機，當一耳聽閾超過另一耳使用壓耳式耳機，當一耳聽閾超過另一耳40 40 dBdB或更多時可能產生交叉聽力或更多時可能產生交叉聽力l使用插入式耳機，如果雙耳聽閾差超過使用插入式耳機，如果雙耳聽閾差超過50 50 dBdB可可產生交叉聽力產生交叉聽力l使用骨振

24、器，一定會產生聽交叉，因為聽信號使用骨振器，一定會產生聽交叉，因為聽信號經(jīng)顱無衰減經(jīng)顱無衰減l耳間衰減的最小值提示何時加掩蔽耳間衰減的最小值提示何時加掩蔽HOW TO MASKl平臺法平臺法l一種掩蔽非測試耳的方法，測試時，掩蔽不斷地給與至一強度范圍，直至平臺的確立，表明在該測試耳的掩蔽級（levelofmask）l既可用于氣導掩蔽，又可用于骨導掩蔽WHEN DOES THE MASK BEGINl掩蔽的思想:測試一耳時，保持另一耳被噪音掩蔽l困難：必須保證有足夠的掩蔽使非測試耳被占用，但同時應滿足非測試耳不能有過掩蔽，至該掩蔽聲能使測試耳受掩蔽l噪聲是用氣導耳機（壓耳式或插入式耳機）經(jīng)氣導途

25、徑到達內耳l最小有效掩蔽級（EMmin）至少應相當于NTE的氣導聽閾（NTEAC）才能作用于NTE的耳蝸l先確定測試耳的聽閾，然后增加對側耳的掩蔽噪聲，如果測得的為非測試耳聽閾即交叉聽力，則此時測試耳聽閾可能改變l當達到功能平臺時，非測試耳將有效地被掩蔽此時測試的就是測試耳的實際聽閾PLATEAUl測試耳給以純音信號，非測試耳給以窄帶噪聲測試耳給以純音信號，非測試耳給以窄帶噪聲（NBN），），測試耳的聽閾被重新確立測試耳的聽閾被重新確立l如果是非測試耳反應，該耳的掩蔽噪聲存在將如果是非測試耳反應，該耳的掩蔽噪聲存在將使測試耳聽閾提高，患者停止反應，隨著純音使測試耳聽閾提高，患者停止反應，隨著純

26、音強度增大，直到患者又開始有反應，又增加掩強度增大，直到患者又開始有反應，又增加掩蔽級蔽級l如此等等，最終當掩蔽噪聲的增大將不再引起如此等等，最終當掩蔽噪聲的增大將不再引起測試耳的閾移，這就被稱作掩蔽功能平臺測試耳的閾移，這就被稱作掩蔽功能平臺（plateau），），表明非測試耳被有效地掩蔽，測表明非測試耳被有效地掩蔽，測試耳的反應正確試耳的反應正確 WHEN DOES THE MASK STOPl當掩蔽聲增加到超過一定限度時，掩蔽噪聲亦可經(jīng)顱交叉，干擾測試耳，此時測試耳聽閾又開始改變。這叫過掩蔽（overmasking）。l.在加至過掩蔽之前的掩蔽噪聲級，即為最大有效掩蔽級（EMmax）。耳

27、間衰減（IA）加上測試耳骨導聽閾（TEBC）就可能引起過掩蔽，因此EMmax=IA+TEBC1.WHENl測試耳的氣導聽閾超過非測試耳的骨導聽閾最小耳間衰減值時必須加掩蔽，即TEAC-NTEBCIAl舉例來說，右耳全頻范圍測得的AC聽閾為0dB，因為BC不可能較AC差。因此，BC一定在0-10dB，若用插入式耳機測左耳AC.較右耳骨導聽閾大50dB以內為有效聽閾。這里50dB為插入式耳機的耳間衰減的最小值。因此若左耳聽閾50dB，可肯定不須掩蔽，這個反應是真實的。但是AC若50dB，則可為右耳聽力交叉產生的反應，則必須加掩蔽l測試耳的氣導聽閾超過非測試耳的骨導聽閾，超過的值至少為耳間衰減的最小

28、值，則必須加掩蔽l值得注意的是，雖然測的是AC，則關鍵的差距在測試耳的氣導聽閾（AC）和非測試耳的骨導聽閾（BC）之間l聲信號的交叉是振動從換能器至顱骨的傳遞，這些振動被對側耳蝸直接感知，而不是經(jīng)外耳傳入的路徑l因此，若非測試耳的AC=30dB，BC=0dB，則若測試耳的聽閾為50dB就必須使用掩蔽（50-0=IA），而非達到80dB才使用掩蔽氣導加掩蔽測聽步驟氣導加掩蔽測聽步驟 l（1）不加掩蔽分別測得兩耳氣導“聽閾”（AC）（2）測試耳氣導（TEAC）比非測試耳骨導聽閾（NTEBC）40dB，則需加掩蔽l（3）于NTE氣導耳機加等于NTEAC的有效掩蔽級（EM）的窄帶噪聲（NB）l（4）5dB一檔地增加NB，直至聽不到純音；NB加至與TEAC相等還能聽到純音。如果是則這一TEAC就是TE的純音聽閾級l（5）如果是，則增加純音，5dB一檔加大純音聽到純音5dB一檔加大NB聽不到純音加大純音聽到純音總之，“聽到純音加噪聲，聽不到純音