支氣管哮喘診斷與鑒別診斷ppt課件

1、支氣管哮喘診斷與鑒別診斷支氣管哮喘診斷與鑒別診斷 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患支氣管哮喘支氣管哮喘(哮喘哮喘)定義定義這種慢性炎癥導(dǎo)致這種慢性炎癥導(dǎo)致:氣道高反響性的添加氣道高反響性的添加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽等病癥或咳嗽等病癥常在夜間和常在夜間和(或或)清晨發(fā)作、加劇清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2019年3月第26卷第3期全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 201

2、9年)速效吸入型速效吸入型2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑短效口服短效口服2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素 吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 抗白三烯藥物抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 色甘酸鈉色甘酸鈉/ /尼多克羅米尼多克羅米 全身激素減量療法全身激素減量療法引薦的每日控制用藥引薦的每日控制用藥 吸入皮質(zhì)激素吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑沙美特羅沙美特

3、羅(Salmeterol)福莫特羅福莫特羅(Formoterol)吸入激素運(yùn)用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低劑量中劑量200500 g200400 g100250g高劑量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反響來(lái)決議給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2019年) 第二節(jié)、第二節(jié)、 支氣管哮喘診斷規(guī)范支氣管哮喘診斷規(guī)范3-1 1、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、病毒性多與接觸變應(yīng)原、病毒性 上呼吸道感

4、染、上呼吸道感染、冷空氣、冷空氣、 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期呼氣期 為主的哮鳴音，呼氣相延伸。為主的哮鳴音，呼氣相延伸。 3、可逆性：上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩、可逆性：上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。解。 支氣管哮喘診斷規(guī)范支氣管哮喘診斷規(guī)范3-3 4、排除可引起喘息、胸悶和咳嗽 的其他疾病-鑒別診斷 5、病癥不典型者如無(wú)明顯喘息或體征，、病癥不典型者如無(wú)明顯喘息或體征， 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性：應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性： 支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 最大呼氣流量最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率日

5、內(nèi)變異率20 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性支氣管哮喘診斷規(guī)范支氣管哮喘診斷規(guī)范3-2支氣管舒張實(shí)驗(yàn)支氣管舒張實(shí)驗(yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定氣道阻塞可逆性測(cè)定) 1定義：定義： 2順應(yīng)證順應(yīng)證 3實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)方法 4計(jì)算方法計(jì)算方法 5結(jié)果判別：結(jié)果判別： 陽(yáng)性：改善率陽(yáng)性：改善率15%且絕對(duì)值且絕對(duì)值200ml 6、臨床意義、臨床意義 (1)藥物：藥物： 乙酰甲膽堿、組織胺乙酰甲膽堿、組織胺 (2)意義意義-輔助診斷輔助診斷 AHR是哮喘的共同特征是哮喘的共同特征 99100 留意：假陽(yáng)性：留意：假陽(yáng)性： 長(zhǎng)期吸煙長(zhǎng)期吸煙 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 C

6、OPD 氣道反響性測(cè)定方法氣道反響性測(cè)定方法(支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn))1、測(cè)定方法：2、計(jì)算方法： PEF晝夜動(dòng)搖率= (日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/1/2(同日內(nèi)最高+最低)100%3、意義 了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情最大呼氣流量最大呼氣流量PEF晝夜動(dòng)搖率晝夜動(dòng)搖率 (日內(nèi)變異率日內(nèi)變異率) 符合14條或4、5條者, 可以診斷為支氣管哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘CVA的診斷規(guī)范的診斷規(guī)范反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽有過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史;支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性; 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。除外其它引起咳嗽的疾病和緣由 具備第項(xiàng),加上第中的任何2項(xiàng)其中第或第是必備項(xiàng)

7、,即可診斷。新分期新分期 急性發(fā)作期急性發(fā)作期() 慢性繼續(xù)期慢性繼續(xù)期() 緩解期緩解期第三節(jié)第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatment may not have asthma. DIAGNOSTIC CHALLENGES Localized obstruction of airways Laryngeal dysfunction Gastroesophageal reflux Chronic bronchiti

8、s Pulmonary emphysema Cystic fibrosisConsider the following alternative diagnoses:A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2019年年)Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wheezing can also be caus

9、ed bycroupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunctionPOCKET GUIDE GINA 2019DIAGNOSTIC CHALLENGES喘息喘息 支氣管哮喘：支氣管哮喘： 常見(jiàn)常見(jiàn) 其他疾?。浩渌膊。?常見(jiàn)常見(jiàn) 不常見(jiàn)不常見(jiàn)-誤診誤治誤診誤治一、心原性哮喘 二、喘息型慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反響性肺浸潤(rùn) 五、其它第三節(jié)第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷 (五) 其他 1、變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病ABPA 2、支氣管內(nèi)膜結(jié)核EBTB 3、彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB 4 、聲帶功能妨礙VCD 、其他 肉牙腫性肺部疾

10、病肉牙腫性肺部疾病 Churg-strauss綜合征綜合征 復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎 氣胸氣胸 高通氣綜合征高通氣綜合征 肺栓塞肺栓塞 氣道異物氣道異物 囊性肺纖維化，囊性肺纖維化，cystic fibrosis,CF 不動(dòng)纖毛綜合征不動(dòng)纖毛綜合征 immotile cilia syndrom 等等 、其他、其他變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis ABPA)支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷(一一)變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病ABPA)*是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌是機(jī)體對(duì)

11、寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af) 發(fā)生以變態(tài)反響為主發(fā)生以變態(tài)反響為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病的一種非感染性的炎癥性肺部疾病*病名長(zhǎng)但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原病名長(zhǎng)但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原*為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種*如為其他真菌如為其他真菌mycoses引起那么稱為引起那么稱為*變態(tài)反響性支氣管肺真菌病變態(tài)反響性支氣管肺真菌病ABPM*近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)ABPA 與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別變應(yīng)原來(lái)自生長(zhǎng)在支氣管官腔分泌物中的變應(yīng)原來(lái)自生長(zhǎng)在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原菌絲進(jìn)入組真菌，并不斷

12、脫離抗原菌絲進(jìn)入組織織發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系A(chǔ)BPA診斷規(guī)范診斷規(guī)范(1)哮喘史哮喘史(2)Af抗原皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)即刻反響陽(yáng)性抗原皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)即刻反響陽(yáng)性(3)血清總血清總lgE程度升高程度升高1 000 g/L(4)Af沉淀抗體陽(yáng)性沉淀抗體陽(yáng)性(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高在出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(7)IgE-Af,IgG-Af程度升高程度升高(8)中心性支氣管擴(kuò)張中心性支氣管擴(kuò)張ABPA診斷規(guī)范診斷規(guī)范*滿足其中滿足其中7項(xiàng)診斷規(guī)范必需包括第項(xiàng)診斷規(guī)范必需包括第

13、7項(xiàng)那么可確診項(xiàng)那么可確診*滿足其中滿足其中6項(xiàng)診斷規(guī)范那么診斷為項(xiàng)診斷規(guī)范那么診斷為ABPA的能夠性很大的能夠性很大*為區(qū)別有無(wú)進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：為區(qū)別有無(wú)進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：ABPA -血清陽(yáng)性型血清陽(yáng)性型(ABPA-S)：符合第：符合第17項(xiàng)診斷規(guī)范項(xiàng)診斷規(guī)范ABPA -中心性支氣管擴(kuò)張型中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部：符合全部8項(xiàng)項(xiàng)ABPA與哮喘鑒別與哮喘鑒別大多具有哮喘病癥，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)大多具有哮喘病癥，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)1曲菌抗原皮膚實(shí)驗(yàn)呈速發(fā)型陽(yáng)性反響曲菌抗原皮膚實(shí)驗(yàn)呈速發(fā)型陽(yáng)性反響2曲菌抗原皮試可出現(xiàn)曲菌抗原皮

14、試可出現(xiàn)Arthus景象景象3曲菌抗原特異性沉淀抗體測(cè)定結(jié)果呈陽(yáng)性曲菌抗原特異性沉淀抗體測(cè)定結(jié)果呈陽(yáng)性4咳出棕褐色硬性痰塊咳出棕褐色硬性痰塊 內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲5多次痰培育或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌多次痰培育或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌6肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤(rùn)影肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤(rùn)影7中心性支氣管擴(kuò)張中心性支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷(二二)EBTB特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1結(jié)核毒血病癥結(jié)核毒血病癥 2局限性喘鳴音局限性喘鳴音 3支氣管擴(kuò)張劑效不佳支氣管擴(kuò)張劑效不佳 4支氣管舒張實(shí)驗(yàn)支氣管舒張實(shí)驗(yàn)(一一) 5

15、 支氣管反響性不高支氣管反響性不高 ? 6 病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡與支氣管哮喘鑒別與支氣管哮喘鑒別 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB Diffuse Panbronchiolitis 支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷(三三) DPB支氣管哮喘支氣管哮喘性別性別既往史既往史氣急氣急咳痰咳痰哮喘哮喘紫紺紫紺杵狀指杵狀指捻發(fā)音捻發(fā)音男：女男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉鼻竇炎、鼻息肉必有必有必有必有常有常有常有常有常有常有常有常有男：女男：女=1：1過(guò)敏史過(guò)敏史發(fā)作時(shí)有發(fā)作時(shí)有可有可有發(fā)作時(shí)有發(fā)作時(shí)有少見(jiàn)少見(jiàn)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)DPB與支氣管哮喘鑒別表與支氣管哮喘鑒別

16、表2-1 DPB支氣管哮喘支氣管哮喘肺部病灶肺部病灶通氣功能妨礙通氣功能妨礙PaO2PaCO2病變部位病變部位肺部感染肺部感染藥物療效藥物療效預(yù)后預(yù)后小結(jié)節(jié)影小結(jié)節(jié)影輕度限制輕度限制+重度阻塞重度阻塞經(jīng)常性經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感后期常伴有綠膿桿菌感染染平喘差，紅霉素效好平喘差，紅霉素效好不定不定發(fā)作時(shí)阻塞性發(fā)作時(shí)阻塞性僅見(jiàn)于重度發(fā)僅見(jiàn)于重度發(fā)作時(shí)作時(shí)各級(jí)氣道各級(jí)氣道重度發(fā)作時(shí)有重度發(fā)作時(shí)有平喘好平喘好好好DPB與支氣管哮喘鑒別表與支氣管哮喘鑒別表2-2 聲帶功能妨礙vocal cord dysfunction，VCD支氣管哮喘鑒別診斷支氣管哮喘鑒別診斷(四四)q

17、 是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞病是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞病癥的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患癥的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患q 主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，經(jīng)常來(lái)呼吸內(nèi)科就診主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，經(jīng)常來(lái)呼吸內(nèi)科就診q 易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：過(guò)多長(zhǎng)期運(yùn)用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用過(guò)多長(zhǎng)期運(yùn)用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診頻繁急診反復(fù)多次住院反復(fù)多次住院甚至施行了本不用要的氣管插管、氣管切開(kāi)等甚至施行了本不用要的氣管插管、氣管切開(kāi)等q 早在十八世紀(jì)中葉早在十八世紀(jì)中葉Dunglison RD、Flint A 和和 Macke

18、nnize M等描畫了該病的臨床表現(xiàn)，等描畫了該病的臨床表現(xiàn)，q 但直至但直至1974年年P(guān)atterson等才再次對(duì)其進(jìn)展較等才再次對(duì)其進(jìn)展較詳細(xì)報(bào)道。詳細(xì)報(bào)道。q 近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道逐漸增多。近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道逐漸增多。q 發(fā)病率：發(fā)病率： 不明確，但有調(diào)查研討闡明不明確，但有調(diào)查研討闡明 在疑心為哮喘或在疑心為哮喘或COPD的成人患者中有的成人患者中有2.5%為為VCD 在難治性哮喘中，后來(lái)診斷為在難治性哮喘中，后來(lái)診斷為VCD占占10% 并存并存: 據(jù)據(jù)Newman等報(bào)道，等報(bào)道，診斷為診斷為VCD的的95例患者中例患者中53例同時(shí)患有哮喘例同時(shí)患有哮喘(56%在難治性哮喘中，哮喘與在難治

19、性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)并存也達(dá)30%。q性別：性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性?？砂l(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。二、病因二、病因心思：心思： 導(dǎo)致導(dǎo)致VCD的主要緣由的主要緣由非心思方面要素：一切能引起哮喘發(fā)作的各種誘因非心思方面要素：一切能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等也可誘發(fā)如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD有高調(diào)的特點(diǎn)，這時(shí)極似哮喘。無(wú)發(fā)作時(shí)無(wú)體征假設(shè)伴有呼氣期聲門封鎖或同時(shí)伴有哮喘那么可見(jiàn)假設(shè)伴有呼氣期聲門封鎖或同時(shí)伴有哮喘那么可見(jiàn)呼氣流速呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。容量環(huán)下降支凹向橫軸。流速流速- -容量曲線是容量曲線是VCDVCD的主要檢查之一，的主要檢查之一，即使在無(wú)病癥時(shí)仍有即使在無(wú)病癥時(shí)仍有23%23%異常異常VCD 單獨(dú)存在時(shí)單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘時(shí)那么下降。正常，伴哮喘時(shí)那么下降。 升升FEV1FVCFVCFEV1正常正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80阻塞性阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42另外，肺功