抗生素是指具有殺滅或抑制病原微生物作用

1、抗生素是指具有殺滅或抑制病原微生物作用，治療感染性疾病的一類藥物的總稱。正確合理的使用抗生素挽救了無數(shù)各類感染患者的生命。而不合理使用抗生素不僅延誤感染性疾病的治療，也增加了抗生素的不良反應(yīng)。隨著抗生素使用的數(shù)量增加和時間延長，病原微生物產(chǎn)生耐藥性是自然規(guī)律；而不合理使用抗生素可加速細菌耐藥性的產(chǎn)生，縮短抗生素的使用周期，是使感染性疾病的治療更為困難。在發(fā)達國家抗生素的使用量約占全部藥品的10%，而我國這一比例為30%，一些基層醫(yī)療機構(gòu)甚至高達50%?？梢娫谖覈缓侠硎褂每股氐默F(xiàn)象十分普遍。為了正確合理的使用抗生素，臨床醫(yī)師不僅要嚴格掌握抗生素使用的適應(yīng)癥、熟知各類抗生素作用及不良反應(yīng)、抗生

2、素的作用機制、抗生素的正確用法，還要熟知當?shù)馗黝惛腥镜某Ｒ姴≡捌鋵股氐拿舾行?，掌握?jīng)驗性使用抗生素的原則，重視病原菌檢查，盡早開始針對性使用抗生素。本章主要介紹抗菌素類藥物的合理應(yīng)用。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院呼吸科文仲光  1 臨床應(yīng)用的幾類抗生素：      11 內(nèi)酰胺類      內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類和內(nèi)酰胺霉抑制劑。它們均有相同的-內(nèi)酰胺類，可被-內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細胞壁的合成。  

3、 111青霉素類    口服制劑：有青霉素V，羥胺芐青霉素，抗菌譜和青霉素G，氨芐青霉素相似，主要對G+菌和部分G-菌有效，劑量一般12g/d（青霉素V40萬單位相當于250mg），氮卓脒青霉素主要用于腸道和泌尿道G-桿菌感染，劑量0.61.2 g/d。    注射制劑（包括肌肉和靜脈注射）：    青霉素G（Penicillin   G）主要針對G+菌，少數(shù)G-菌亦有效，對消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬U960萬U/d，個別化膿性腦膜炎可用量  1000萬 U/d

4、。由于青霉素劑量大時能透過血腦屏障，引起呼吸中樞被抑制，建議每次應(yīng)用不超過500萬U。苯唑西林（oxacillin）主要對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來己有對多種抗生素耐藥的金葡菌稱之謂耐甲氧青霉素的金葡菌，只有萬古霉素對之敏感。氨芐西9Ampicillin）對G+和G-菌均有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因是國產(chǎn)氨芐制劑工藝過程不夠好，容易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。哌拉西林（Piperacillin）劑量 48g/d，現(xiàn)已替代了羧芐和磺芐青霉素對G-桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效。 112頭孢菌素類   口服制劑包括：頭孢羥氨芐霉素（cefadroxil

5、）劑量 1g/d，對G+和 G一菌均有效。頭孢氨芐霉素（cefalexin）劑量1g/d，對G+菌有效，用于呼吸道感染。頭孢拉啶片（cephradine）劑量 12g/d，用于泌尿道感染效果較好。頭孢克洛（cefaclor）又名希克勞，劑量1-2g/d，可用于呼吸道和泌尿道感染。頭孢呋辛酯（cefuroxime   axetil）劑量12g/d，對G+和G一均有效。頭孢布烯（ceftibuten）商品名為Cedax劑量200mg 2/d頭孢丙烯（cefprozil）可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組織感染，絕對生物利用度達8994%，主要由腎排出（6 0），不良反應(yīng)少見而

6、輕微。劑量 0.5g 2/d。頭孢克肟（cefixime）為口服第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，抗菌活性強，對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長的特點，明顯優(yōu)于頭孢克洛等。  注射制劑：第一代頭孢菌素主要針對G+球菌，目前有：頭孢唑啉（cefazolin）劑量36g/d，分次靜脈點滴給藥，除用于 G+球菌外，對有些G-桿菌亦有一定的效果，常在術(shù)前預防用藥。頭孢拉?。╟ephradine）80%由腎排出，用于泌尿道感染，劑量36g/d，亦可作為術(shù)前預防用藥。第二代頭孢菌素對 G+球菌和 G-桿菌均有效，劑量36g/d，常用有：頭孢孟多（ cefamandol）、頭孢噻乙胺唑（cefotiam）、

7、頭孢呋肟（cefuroxime）能透過血腦屏障。   第三代頭孢菌素主要針對G-桿菌，常用有：頭孢哌酮（ cefoperazone）又稱先鋒必素對膽道感染效果好，因為大部分由膽道排出。頭孢噻肟（cefotaxime）它的代謝產(chǎn)物有第二代頭孢菌素的作用，因此臨床應(yīng)用較多。頭孢唑肟（ceftizoxime）殺G-桿菌較強，容易引起腸道菌群失調(diào)。特別是老年和嬰幼兒。頭孢曲松（ceftriaxone）是頭孢菌素中半衰期最長的，T1/28h，且能通過血腦屏障，劑量  l2g/d，顱內(nèi)感染可用2g/d，一次靜滴，血峰值高，透過血腦屏障亦多。頭孢他啶（ceftazidime）對

8、綠膿桿菌效果明顯。其他G-桿菌亦有效。以上第三代頭孢菌素除頭孢三嗪外劑量均在 36 g/d。頭孢地嗪（cefodizim，modivid）有提高免疫反應(yīng)，使CD4細胞增多，  CD4CD8的比例增高，促進粒細胞及單核細胞的趨化作用。但臨床殺菌作用不夠強。    第四代頭孢菌素對G+球菌，G-桿菌均有效。頭孢吡肟（cefepime）半衰期為2h，85由腎排出，系廣譜抗菌素，對內(nèi)酰胺酶較第三代更穩(wěn)定，對G+球菌，G-桿菌，包括腸桿菌和綠膿桿菌均有效。劑量24g/d，分二次IV。頭孢匹羅（cefpirom）對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強。消除半衰期

9、為1.21.7h，劑量24g/d，分二次IV。頭孢克定（cefclidin）對細菌細胞壁穿透性強，較第三代頭孢對G-桿菌作用強，特別是綠膿桿菌，對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，半衰期為 1.9h，劑量1g 2/d  IV綜上所述，第一代至第四代頭孢菌素對G+、G-的作用可歸納為表1。表1 第一至第四代頭孢菌素抗菌譜比較 分代第一代第二代 第三代 第四代代表性藥物頭孢唑啉頭孢呋肟頭孢噻肟 頭孢匹羅抗菌活性革蘭陽性菌革蘭陰性菌    113頭霉素類  是由頭霉素（cephamycin C）經(jīng)半合成而得一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別，均對厭氧菌有作用，常用有：

10、頭孢西丁（cefoxitin）對G,G-菌、厭氧菌或需氧菌均有較強的活性，對MRSA耐藥，血清半衰期為1.4h，劑量12g  Q68 h。頭孢美唑（cefmetazon）對G十菌作用較好，半衰期為1.8h，劑量 2 6 g/d，分次IV。頭孢米諾（cefminoxime）和頭孢拉他（moxalactam）     114 內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制細菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶，使抗生素的作用加強。舒巴坦或青霉烷砜（sulbactam）優(yōu)立新（Unasyn）是氨芐青霉素和青霉烷砜的合劑，其比例為2：1，750mg優(yōu)立新中氨芐500mg，青霉烷砜250mg，臨床效

11、果優(yōu)立新比單獨用氨芐強。頭孢哌酮和青霉烷砜的合劑（sulperazon），增強了頭孢哌酮的抗菌活性。劑量2 g  Q812h IV。棒酸（clavulanaic acid）安滅菌（augmentin）是羥氨芐青霉素和棒酸的合劑，注射劑每瓶600mg，含羥氨芐青霉素500mg和棒酸100 mg，口服制劑每片350mg含羥氨芐250mg和棒酸125 mg。劑量1.2g2.4g  Q68h IV。特美訂（timentin）是替卡西林（ticarcillin）和棒酸的合劑，每瓶含ticarcillin 3g和棒酸0.2g，用于綠膿桿菌感染。劑量3.2 Q68h IV。 三唑巴坦（

12、Tazobactam）現(xiàn)有和哌拉西林的合劑（pip:taz-8:1），Taz的抑酶作用優(yōu)于舒巴坦、克拉維酸，且對部分染色體介導的  I型酶也有抑菌作用。劑量piptaz 20.5g或40.5g  Q612h IV。     115其他b-內(nèi)酰胺抗菌素包括：亞胺培南（imipenem）是廣譜抗生素，對腸桿菌科細菌，綠膿桿菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌均有效，副作用少，劑量1-1.5g/g，量大會有抽搐等副作用。美羅培南（Meropenem）對人類腎去氫肽酶-1穩(wěn)定，因此不需與酶抑制劑合用，本品對腸桿菌科抗菌活性較亞胺培南強232倍，對綠膿和流

13、感桿菌亦較亞胺培南強。對厭氧菌與亞胺培南相仿。對大多數(shù)內(nèi)酰胺酶包括 ESBL穩(wěn)定。體外試驗對分支桿菌和軍團菌亦敏感。劑量0.5-1g Q68 h。帕尼培南（ Panipenem）和倍他米?。╞etamipron）按1：1配制的合劑，對G、G-、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性，本品對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。倍他米隆無抗菌活性，也無抑酶的作用，但可減少帕尼培南在腎組織中積聚，減少帕尼培南的毒性。劑量0.5-1g 2/d。氨曲南（aztreonan）對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌有效，但作用不如頭孢他啶，對腎無毒性，半衰期為 7 5分鐘，常用劑量 26 g/d。12 喹諾酮類（Quinolone）根據(jù)開發(fā)的年

14、代和抗菌特點可分為：第 一代：奈丁酸（Nalidixic acid），和吡哌酸（Pipemedic acid）。第 二代：諾氟沙星（Norfloxacin），依諾沙星（Enoxacin），氧氟沙星（Ofloxacin），環(huán)丙沙星（Ciproxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin），洛美沙星（Lomefloxacin）及氟羅沙星（Fleroxacin）。 第三代：司帕沙星（sparfloxacin）妥舒沙星（tosufloxacin）加替沙星（gatifloxacin）格帕沙星。        

15、0;                                                 

16、0;                                                 

17、0;                                                第四代：曲伐沙星（

18、trovafloxacin）莫西沙星（Moxifloxacin）克林沙星（Clinfloxacin）。四代的區(qū)別：一代主要用于泌尿道感染；二代最適合于腸道G-桿菌感染，對結(jié)核桿菌、布氏桿菌、軍團菌亦有效；三代對肺炎球菌等G+菌活性加強；四代對G+菌和厭氧菌具強大活性。     喹諾酮類的作用機制是通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶來阻斷DNA的合成。細菌對喹諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細胞壁的藥量減少和對旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降。抗菌譜對G+球菌和G-需氧菌均有效，是一廣譜抗生素，對綠膿桿菌包括內(nèi)酰胺類耐藥的對喹諾酮類仍敏感。對G+球菌包括MRSA均有效，以環(huán)丙沙星氧氟沙星最

19、好。對腸道細菌最敏感如沙門，志賀，耶爾森，彎曲菌，弧菌，布氏桿菌，嗜血流感桿菌，結(jié)核桿菌及分枝桿菌均有效。除第四代外對厭氧菌均無效，對腸球菌，肺炎球菌，奴卡菌效差。副作用：胃腸道皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同，但對中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時可因競爭排泄而使茶堿濃度升高。     13 大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolide）包括紅霉素，麥地霉素，螺旋霉素（乙酰螺旋霉素），白霉素和交沙霉素；近年來有新的大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素，甲紅霉素，羅他霉素，阿奇霉素和克拉霉素。以阿齊青霉素半衰期最長平均4o多小時。 &

20、#160;   14 磺胺類有復方新諾明     15 甲硝哩及替硝唑     16 氨基糖苷類有鏈霉素，丁胺一卡那霉素，立克菌星和妥布霉素，慶大霉素和卡那霉素因毒性關(guān)系現(xiàn)已少用。為了加強氨基糖苷類抗菌素的作用和減少不良反應(yīng)，根據(jù)藥代動力學特點應(yīng)每日一次給藥。     1 7四環(huán)素類目前常用是強力霉素日服片劑，四環(huán)素和土霉素已少用。     18氯霉素雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球減少等副作用，但臨床仍在應(yīng)用，因

21、為氯霉素能透過血腦屏障并對厭氧菌有效。注射劑比較純相對不良反應(yīng)較少。     19多肽類多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)己少用，最普遍的是萬古霉素和去甲萬古霉素，它對M RS A和一些腸球菌有效。      110磷霉素國內(nèi)于 1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性，對綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較B內(nèi)酚胺類差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強。其化學結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服后 3 040

22、由胃腸道吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為152oh。日服后由尿機糞排出，不良反應(yīng)少。  2、抗生素的作用機制：     21 阻斷細胞壁的合成，如青霉素類，頭孢菌素類，萬古霉素和桿菌肽等。     22 阻止核糖體蛋白的合成，如氨基糖苷類，四環(huán)素，氯霉素，紅霉素。     23 損傷細胞漿膜影響通透性，如多粘菌素，兩性霉素B和制霉菌素。     24 影響葉酸代謝，如磺胺類，異煙肼，乙胺丁醇等   

23、;  25 阻斷DNA，RNA的合成，如奈丁酸，吡哌酸，氟哌酸（喹諾酮類），利福平，阿糖腺昔，新生霉素，甲硝唑。      26 根據(jù)抗菌素的藥代動力學特點可分為時間依賴性抗菌素和濃度依賴性抗菌素。前者包括絕大部分b內(nèi)酰胺抗菌素，應(yīng)每日34次給藥；后者代表藥物為氨基糖苷類抗菌素，應(yīng)每日一次用藥。優(yōu)化抗菌治療治療需要強調(diào)的不僅是選用適宜藥物,而且是優(yōu)選藥物,并且根據(jù)藥動學/藥效學(PK/PD)原理,優(yōu)化給藥方案(劑量及其分配、療程),其目標除改善療效外,還要求防止和減少耐藥,以及節(jié)約費用。近年來有一些關(guān)于抗生素合理應(yīng)用的簡約表述,如“3R”原則:

24、Right patient(合適的有指征的病人),Right antibiotic(合適的抗生素)和Right time(合適的時間即早期治療和適當?shù)寞煶?;還有所謂“3D”原則:Drug(藥物),Dose(劑量)和Duration(療程)。如果我們將這些加以整合,加上現(xiàn)在強調(diào)的新目標即改善療效和減少耐藥,那么優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:即Right patient(有指征的病人),Right antibiotic(合適的抗生素),Dose(適當而足夠的劑量和給藥次數(shù)),Duration(合適的療程),Maximal outcome(盡可能好的療效),Minimal resistance

25、(盡可能低的耐藥)。倘若達到上述要求,醫(yī)療費用自然降低。3、抗生素引起的副作用：    31過敏反應(yīng)用藥后有皮疹，血清病樣反應(yīng)及過敏性休克。因此用B內(nèi)酚胺類抗生素前要詳細詢問過去有無青霉素過敏史，用青霉素前要作皮膚試驗，可用青霉素20單位川1m1皮內(nèi)注射，頭抱菌素類可用 30微克Olml皮內(nèi)注射，15分鐘看結(jié)果，如陽性則避免使用。各種青霉素或頭抱菌素只取一種皮試即可，對于用頭抱菌素是否作皮試尚有爭議。    32對神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鏈霉素和慶大對第8顱神經(jīng)有損害，臨床表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，運動性共濟失調(diào)，大部分患者于什藥后能逐漸恢復，原有

26、答功能損害者在藥量大或用藥時間長亦可影響耳蝸功能出現(xiàn)耳鳴與耳聾，因此對腎功能差者和新生而4要慎用。    33對造血系統(tǒng)氯霉素可引起顆粒性白血球減少和再生障礙性貧血，因此用藥過程中要追查血中目。    34對腎功能的影響主要是氨基糖貳類的慶大，卡那，萬古還有多粘菌素等，嚴重時可引起腎小管變性，壞死和腎功能衰竭?；前奉惪梢鹧蚝湍I功能影響，因此臨床在用這些藥時要追查尿常規(guī)及腎功能。    35對肝功能損害四環(huán)素靜脈注射或日服過量可引起肝脂肪性變，嚴重時有惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疫，腹水等?？菇Y(jié)核藥物如利血平，異

27、英朕，毗嗓酚胺聯(lián)合應(yīng)用時對肝損害大，可引起嚴重中毒性肝炎?？χZ酮類如氟呢酸，環(huán)丙沙星等能引起直接膽紅質(zhì)升高，常被誤認為病毒性肝炎。6對胃腸道反應(yīng)口服抗生素如紅霉素等可引起惡心嘔吐，廣譜抗生素還可引起腸道菌群失調(diào)和難辯芽抱桿菌性腸炎。    36藥物熱在用藥過程中感染的跡象有好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)發(fā)冷發(fā)熱，除外其他因素后要考慮抗生素引起的藥物熱，一旦停藥就不發(fā)熱，半衰期長者停藥時間相對長些。    4、臨床如何選擇抗生素      主要根據(jù)感染發(fā)生的地點、感染部位、病原菌的藥物敏性、病情的嚴重性、

28、既往抗生素的使用及療效，以及患者本身情況經(jīng)驗性選用抗生素。在用抗生素前和抗生素治療中應(yīng)取血或感染部位的分泌物進行細菌學檢查，根據(jù)感染的病原菌和藥物的敏感性盡早開始針對性抗菌治療。值得提出的是抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素無法控制感染。另外對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需要仔細觀察有無潛在深部膿腫。天然抗菌素是微生物的代謝產(chǎn)物，其中有一些是肽。但這些肽的結(jié)構(gòu)常與前述活性多肽的結(jié)構(gòu)有一些區(qū)別。如短桿菌肽，它的氨端與羧端已縮合成肽鍵，因此肽分子是環(huán)狀結(jié)構(gòu)的，稱環(huán)肽。有一些多肽抗菌素含有D型的氨基酸或一些其他結(jié)

29、構(gòu)的部分，如短桿菌素(tyrocidineA)，含有二分子D-苯丙氨酸，整個10肽頭尾相接形成一個環(huán)。 抗菌素是一種具有殺滅或抑制細菌生長的藥物。   培養(yǎng)基上的微生物抗生素曾名“抗菌素”?？股睾涂咕厥窃诓煌瑫r期對同一類藥物的不同稱呼，而抗生素在預防、治療畜禽等動物疾病的范圍上要大于抗菌素。從最早發(fā)現(xiàn)用青霉素治療細菌性疾病開始，就把這類由某些生物產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和后來發(fā)現(xiàn)可用人工合成或半合成方法制得的物質(zhì)稱為抗菌素。隨著幾十年的不斷研究和發(fā)展，又發(fā)現(xiàn)了這類藥物有許多新的用途，不但可以預防和治療由細菌引起的疾病，還可以預防和治療由支原體、立克次氏體、原蟲、真菌、霉菌等許多微

30、生物引起的各種疾病，所以從80年代初期把抗菌素稱為抗生素。抗菌素-功能抗菌素是細菌、真菌等微生物在生長過程中為了生存競爭需要而產(chǎn)生的化學物質(zhì)，這種物質(zhì)可保證其自身生存，同時還可殺滅或抑制其它細菌。人類充分利用了后一點，將抗生素廣泛應(yīng)用于   微生物臨床，到二十世紀末感染性疾病病死率降至4/10萬，人類平均壽命延長15年以上。應(yīng)該講抗菌素的發(fā)現(xiàn)和使用是二十世紀醫(yī)學史上一件大事。 但抗菌素并不是“萬能藥”，它對引起普通感冒的病毒幾乎無效，20世紀60-90年代許多臨床對照研究也一致表明抗菌素既不能改變普通感冒的和轉(zhuǎn)歸，也不能因此而有效地預防其并發(fā)癥。所以無并發(fā)癥的普通感冒患兒很

31、少需要使用抗菌素，只有當鼻分泌物呈黏稠不透明、持續(xù)七到十天無改善或體溫持續(xù)不退或退后復升、外周血白細胞升高、c反應(yīng)蛋白增高等，考慮并發(fā)細菌感染時才需要使用抗生素。 由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生、能抑制或殺滅其他微生物的物質(zhì)?？股胤譃樘烊黄泛腿斯ず铣善?，前者由微生物產(chǎn)生，后者是對天然抗生素進行結(jié)構(gòu)改造獲得的部分合成產(chǎn)品。1981年我國第四次全國抗生素學術(shù)會議指出，近些年來在抗生素的作用對象方面，除了抗菌以外，在抗腫瘤，抗病毒，抗原蟲、寄生蟲和昆蟲等領(lǐng)域也有較快發(fā)展。有些抗生素具有抑制某些特異酶的功能，另外一些抗生素則具有其他的生物活性或生理活性的作用。鑒于“抗菌素”早已越出了抗菌范

32、圍，繼續(xù)使用抗菌素這一名詞已不能適應(yīng)專業(yè)的進一步發(fā)展，也不符合實際情況了。因此，會議決定將抗菌素正式更名為抗生素?？咕?合理應(yīng)用抗菌素廣泛應(yīng)用于獸醫(yī)臨床，在控制與治療畜禽感染細菌性傳染病起到了卓有成   抗菌素藥物效的作用。極大地保障了養(yǎng)殖業(yè)的健康發(fā)展。但是隨著抗菌素的不規(guī)范應(yīng)用，如：抗菌素的濫用（不論什么病一切抗菌素上）劑量的不斷增加、配伍不當、錯誤的給藥途徑如：（青霉素G飲水治療感染等）給畜禽帶來不良反應(yīng)，有的危及人體健康安全。如：抗菌素的毒性反應(yīng)，二重感染，耐藥性的產(chǎn)生及動物體內(nèi)的藥物殘留，同時造成治療的失敗。因此我們必須合理應(yīng)用抗菌素。嚴格掌握抗菌素的適應(yīng)癥正確診

33、斷是選擇抗菌素的前提，有了正確的診斷結(jié)果才能確定其致病菌，從而選擇對其病原菌高度敏感的抗菌藥物。由一種細菌引起的疾病，選擇抗菌素藥物較為簡單，由多種細菌引起的混合感染可考慮聯(lián)合用藥；由病毒及真菌引起的疾病則用抗菌素無效。了解抗菌素特性制定合理的給藥方案不同的抗菌素作用于不同的靶器官，其有效濃度維持時間不同，用法及用量也各有不同，因此在臨床用藥時要根據(jù)藥物的劑量、給藥的途徑、療程制定合理的用藥方案。劑量太小達不到治療效果，劑量太大可造成浪費，嚴重者引起不良反應(yīng)甚至中毒。對急性傳染病和嚴重感染者劑量應(yīng)增大，磺胺類藥首次量應(yīng)加倍。對肝腎功能不全者應(yīng)減少用量。抗菌藥物的治療療程應(yīng)充足，一般細菌感染可連

34、續(xù)用藥34d，癥狀消失后再鞏固12d，以防復發(fā)，磺胺類藥物可達7d左右。對于慢性傳染病如結(jié)核病、豬氣喘病應(yīng)延長療程。臨床用藥時應(yīng)考慮它所作用的靶器官。如治療肺部感染可選用蒽諾沙星、四環(huán)素、鏈霉素等，而腦部感染應(yīng)首選磺胺類藥。合適的給藥途徑可達到事半功倍的作用。嚴重感染及全身感染者可進行注射給藥，消化道疾病以內(nèi)服為宜。同時在治療過程中可根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程及時調(diào)整給藥方案。避免產(chǎn)生耐藥性隨著抗菌素的廣泛應(yīng)用，細菌的耐藥問題越來越嚴重。因此在臨床治療中應(yīng)注意細菌的耐藥性。決不濫用抗菌素。1、屬于可用不可用的盡量不用，對于發(fā)熱原因不明和病毒性疾病不可應(yīng)用抗菌素。2、用一種藥物能治療的盡量避免聯(lián)合用

35、藥。3、嚴格掌握適應(yīng)癥，用量要足夠，療程要適宜，對于慢性傳染病需長期投藥的可交替使用不同的敏感藥物。對于耐藥菌株感染的應(yīng)進行藥敏實驗。防止不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：各種抗菌素和磺胺類藥均有不同程度的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝腎、造血系統(tǒng)等方面。 反應(yīng)的程度與藥物的用量及用藥時間成正比。如長期或大量使用四環(huán)素、鏈霉素、新霉素可導致神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，大量使用慶大霉素、磺胺類藥時可導致腎功能紊亂，刺激性藥物   青霉素注射易引起局部炎性反應(yīng)。2、過敏反應(yīng)：某些抗菌素如青霉素類、氯霉素、先鋒霉素可導致動物出現(xiàn)過敏反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)避免過敏反應(yīng)的發(fā)生。3、二重感染：

36、多發(fā)生于應(yīng)用廣譜抗菌素或多種抗菌素聯(lián)合用藥時。4、防止影響免疫反應(yīng)：某些抗菌素如氯霉素和磺胺藥對活疫苗的主動免疫產(chǎn)生干擾作用，因此接種疫苗特別是活菌苗接種前后7d不宜使用抗菌素。抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的在于增強療效，減少毒性反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生。但不注意抗菌藥物的理化特性，也可能出現(xiàn)拮抗作用，因此在使用過程中應(yīng)注意以下問題。1、聯(lián)合用藥必須有明確的臨床指征。病因不明、病情危急的嚴重感染或全身敗血癥單一抗菌素不能有效控制的、需長期用藥為防止耐藥性可進行聯(lián)合用藥。2、在聯(lián)合用藥時應(yīng)注意相互間的作用。繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用可獲得增強作用如青霉素和鏈霉素的合用。速效抑菌藥與抑菌藥慢性聯(lián)

37、合應(yīng)用可獲得相加作用，而繁殖期殺菌藥與速效抑菌藥合用作用明顯減弱如青霉素和氯霉素的合用。3、在聯(lián)合用藥中應(yīng)注意配伍禁忌。在混合使用藥物時應(yīng)注意配伍中出現(xiàn)的反應(yīng)，它包括藥物的物理、化學及藥理等方面的反應(yīng)。以觀察是否出現(xiàn)沉淀、變色、變質(zhì)等現(xiàn)象。如青霉素不宜與四環(huán)素、磺胺類、慶大霉素混合使用。酸性藥物與堿性藥物混用易引起中和反應(yīng)等。4、臨床應(yīng)用抗菌素時要采取綜合防治措施。結(jié)合對癥療法，加強護理，增加營養(yǎng)補充體液等措施才能收到事半功倍的效果。5、聯(lián)合使用中草藥。中草藥具有抗菌譜廣、無毒副作用等特點，中藥的使用越來越引起人們的重視，如黃連、白頭翁、大蒜、馬齒莧等已廣泛應(yīng)用于獸醫(yī)臨床。1.合理應(yīng)用抗生素的

38、概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。正常情況下，大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。沒有一個固定方案可在不同情況下套用。筆者認為合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個至關(guān)重要的問題。2.抗生素的臨床選擇2.1首先要掌握抗生素的抗

39、菌譜各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)，否則就無的放矢，既浪費錢財，又延誤病情。2.2根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素如我院1997年1月1日至1997年3月31日的臨床標本中分離出主要病原菌1841株，其中肺炎克雷伯氏菌429株，硝酸鹽陰性桿菌307株，大腸埃希氏菌306株，金黃色葡萄球菌284株，銅綠假單胞菌326株，陰溝腸桿菌189株。其藥敏試驗情況：肺炎克雷伯氏菌對氨芐青霉素、氨曲南和羧芐青霉素耐藥率較高，分別為89.3%、86.7%和76.2%；對氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均為100%；其次是頭孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均為96.8%

40、.金黃色葡萄球菌對交沙霉素、青霉素、復方新諾明、紅霉素耐藥率較高，分別為87.5%，86.7%，86.7%，84.7%；對萬古霉素敏感率為100%，對丁胺卡那的敏感率為81.8%.銅綠假單胞菌對西力欣、先鋒霉素號耐藥率均為100%，其次對氯霉素、卡那霉素的耐藥率，分別為91.2%、87.5%；對環(huán)丙沙星、舒普森的敏感率最高，均為100%，對丁胺卡那、頭孢哌酮、復達欣的敏感率，分別為93.5%、88.9%、83.9%.以上調(diào)查為臨床合理應(yīng)用抗生素提供了可靠的依據(jù)。2.3根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素。對于早期金葡球菌敗血癥，頭孢唑啉

41、血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應(yīng)選用頭孢唑啉。2.4根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素。吸收過程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素類易被胃酸破壞；氨基甙類、頭孢菌素類的大多數(shù)品種、萬古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的長效口服抗生素如新型頭孢霉素（Cefprozil、Cefpodoxime、Carbaceplem）、新大環(huán)內(nèi)酯類（Clarithromycin、Azithromycin）；還有第4代喹諾酮類：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的品種上

42、市。分布不同的抗菌藥物其分布特點亦不同，氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50%100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均屬此類；抗菌藥物可穿透血胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類。因此妊娠期盡量避免應(yīng)用氨基甙類抗生素，因為可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼受損?？傊?，抗生素的療效和不良反應(yīng)，關(guān)鍵是能

43、否在一定時間內(nèi)在靶組織達到足夠的藥物濃度即MIC，同時要根據(jù)分布情況，找到合適的給藥方式，以避免對其他器官的毒害，尤其是肝、腎等組織。以下因素嚴重影響藥物分布至靶組織：生理屏障如血腦屏障、胎盤屏障；病理屏障：包裹性感染如心包感染等；藥物劑型及其理化性質(zhì)；血漿蛋白結(jié)合率；細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運方式等。排泄在尿路感染時多種抗菌藥物均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便、價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用，等等。代謝多數(shù)抗菌藥物可在體內(nèi)代

44、謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性。3.抗生素使用原則3.1嚴格掌握適應(yīng)癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)過程與療效關(guān)系。3.2發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3.3病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。3.5嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可預防治療：風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕復發(fā)；風濕性或先天性心臟病進行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當?shù)目股?，以防止亞急性細菌?/p>

45、心內(nèi)膜炎的發(fā)生；感染灶切除時，依據(jù)病菌的敏感性而選用適當?shù)目股兀粦?zhàn)傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽；結(jié)腸手術(shù)前采用新霉素等作腸道準備；嚴重燒傷后，在植皮前應(yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。4.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生?？股匕醋饔眯再|(zhì)可分為四類：繁殖期殺菌劑：有內(nèi)酰胺類、先鋒霉素類；靜止期殺菌劑：如氨基甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑：如磺胺類。聯(lián)合應(yīng)用預期可能產(chǎn)生協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。4.1聯(lián)合用藥適應(yīng)癥混合感染；嚴重感染；抗感染藥難以到達感染部位；抑制水解酶

46、的細菌感染；需較長時間應(yīng)用抗感染藥，且細菌對其易致抗藥的（如結(jié)核桿菌）。4.2臨床常見聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時，可憑經(jīng)驗選用抗生素進行治療，一旦藥敏試驗出結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗用抗生素。葡萄球菌感染敗血癥等嚴重感染時，有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素：如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。紅霉素加利福平或桿菌肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。腸桿菌感染因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）。綠膿桿菌感染多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡

47、那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素。草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素效果很好。4.3抗菌藥的配伍青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此氨基甙類與-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉類相同，在溶液中穩(wěn)定性低且易受pH值影響，嚴禁與酸性藥物（如維生素C等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時，宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.51小時內(nèi)滴完。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用常導致耳毒性和腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯增強，氨基甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；與強效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強，也可影響抗生素療效。5.抗菌藥物監(jiān)測與最佳給藥方案5.1抗菌藥物監(jiān)測的指標：最低抑菌濃度（MIC）監(jiān)測，保證用藥有效性。聯(lián)合藥敏試驗，以制定兩種或多種藥物聯(lián)用后，屬協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗的相互作用。血清殺菌效價（SBA）這一指標可反映藥效學與藥代動力學的綜合指標。峰時1：8，或谷時1：1，臨床可獲較好的療效?？股睾?/p>