腫瘤科培訓(xùn)4-癌性疼痛的治療教學(xué)文案

1、腫瘤科培訓(xùn)4-癌性疼痛的治療l 癌痛問題的嚴(yán)重性引起癌痛問題的嚴(yán)重性引起WHO的重視的重視l WHO將癌痛控制列為癌癥防治綜合規(guī)劃將癌痛控制列為癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點之一。的四個重點之一。l 1982年制定了年制定了WHO癌痛三階梯治療方案，癌痛三階梯治療方案，又提出又提出“到到2000年讓癌癥病人不痛年讓癌癥病人不痛”的奮的奮斗目標(biāo)斗目標(biāo) 要相信患者的主訴要相信患者的主訴 收集詳細、全面的疼痛病史收集詳細、全面的疼痛病史 仔細的體格檢查仔細的體格檢查 注意患者的精神狀態(tài)和有關(guān)的心理社會因素注意患者的精神狀態(tài)和有關(guān)的心理社會因素 評估患者的疼痛程度評估患者的疼痛程度癌痛評估原則：癌痛評估原

2、則：數(shù)字疼痛程度分級法數(shù)字疼痛程度分級法(NRS）劃線法（劃線法（VAS）主訴疼痛程度分級法（主訴疼痛程度分級法（VRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度輕度重度重度中毒中毒無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛l視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線劃一條橫線( (一般長為一般長為10cm)10cm)，一端代表無痛，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛無痛 劇痛劇痛l

3、簡易疼痛強度分級法(VRS)0 0級：級： 無痛無痛1 1級級( (輕度輕度) )：雖有疼痛但可忍受，能正常生：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾活，睡眠不受干擾2 2級級( (中度中度) )：疼痛明顯，不能忍受，要求服：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾用止痛劑，睡眠受到干擾3 3級級( (重度重度) )：疼痛劇烈，不能忍受，需要止：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位有植物神經(jīng)紊亂或被動體位l國內(nèi)外臨床實踐證明，嚴(yán)格按國內(nèi)外臨床實踐證明，嚴(yán)格按“三階梯三階梯”療療法的原則規(guī)范化進行治療，法的原則規(guī)范

4、化進行治療，90%以上的癌痛以上的癌痛病人可以緩解疼痛，使生活質(zhì)量大大提高。病人可以緩解疼痛，使生活質(zhì)量大大提高?？诜o藥口服給藥按階梯給藥按階梯給藥按時給藥按時給藥藥物劑量個體化藥物劑量個體化注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)l治痛的藥物劑型很多，盡量避免創(chuàng)傷性給藥治痛的藥物劑型很多，盡量避免創(chuàng)傷性給藥l口服給藥仍是首選，這樣便于病人長期用藥?？诜o藥仍是首選，這樣便于病人長期用藥。l其他無創(chuàng)給藥途徑：透皮貼劑其他無創(chuàng)給藥途徑：透皮貼劑口服是癌痛治療的首選給藥途徑口服是癌痛治療的首選給藥途徑能口服的患者盡量選擇口服能口服的患者盡量選擇口服簡單、經(jīng)濟、方便簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，劑量醫(yī)生易于掌控藥

5、物吸收規(guī)律，劑量醫(yī)生易于掌控療效確切，安全性高，值得信賴療效確切，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量易于調(diào)整劑量患者容易接受，長期應(yīng)用依從性、獨立性高患者容易接受，長期應(yīng)用依從性、獨立性高l指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱選擇由弱( (一級一級) )到強到強( (二、三級二、三級) )不同強度不同強度的止痛藥。的止痛藥。阿司匹林阿司匹林撲熱息痛撲熱息痛NSAIDsNSAIDs輔助性藥物輔助性藥物芬太尼芬太尼嗎啡嗎啡氫嗎啡酮氫嗎啡酮美沙酮美沙酮左嗎南左嗎南羥可酮羥可酮輔助性藥輔助性藥物物可待因可待因撲熱息痛撲熱息痛曲馬多曲馬多輔助性鎮(zhèn)痛藥輔助性鎮(zhèn)痛

6、藥輕度疼痛輕度疼痛重度疼痛重度疼痛中度疼痛中度疼痛傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:l止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時才給予而不是等到患者感到疼痛要求用藥時才給予(PRN)(PRN)按時按時(by the clock)：l個體間差異明顯大，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。個體間差異明顯大，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。l能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。理想的劑量。 l據(jù)報道國內(nèi)美施康定用的最大劑量為據(jù)報道國內(nèi)美施康定用的最大劑量為540mg PO Q12H540mg PO

7、Q12H，即每日劑量達到即每日劑量達到1000mg1000mg以上以上l國外個別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達國外個別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達7070克以上克以上個體化給藥個體化給藥l密切觀察，認(rèn)真評估，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防處理密切觀察，認(rèn)真評估，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防處理不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。la a、用藥后癌痛以數(shù)字分級法疼痛強度評價應(yīng)、用藥后癌痛以數(shù)字分級法疼痛強度評價應(yīng)該該33，最好達到，最好達到0 0。lb b、2424小時中爆發(fā)性痛小時中爆發(fā)性痛( (需藥物解救需藥物解救) )次數(shù)次數(shù)33次次lc c、強阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成、強阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成 四、控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)四、控制癌痛的標(biāo)

8、準(zhǔn)階 梯 治 療 藥 物 輕度疼痛輕度疼痛 非阿片類止痛藥士輔助藥物非阿片類止痛藥士輔助藥物中度疼痛中度疼痛 弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物重度疼痛重度疼痛 強阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物強阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物l非阿片類鎮(zhèn)痛藥中常用的有阿斯匹林、布洛芬、樸非阿片類鎮(zhèn)痛藥中常用的有阿斯匹林、布洛芬、樸熱息痛、消炎痛、強痛定等治療癌痛的基礎(chǔ)藥物熱息痛、消炎痛、強痛定等治療癌痛的基礎(chǔ)藥物l有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用對輕度癌痛療效較好有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用對輕度癌痛療效較好l無耐藥性及依賴性，有劑量極限性無耐藥性及依賴性，有劑量極限性以嗎啡為代表，以嗎

9、啡為代表，主要優(yōu)點：主要優(yōu)點：止痛作用強止痛作用強長期用藥無器官毒性長期用藥無器官毒性 無封頂效應(yīng)無封頂效應(yīng)l副作用：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、副作用：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等惡心、嘔吐等l防治防治：重在預(yù)防重在預(yù)防個體化劑量滴定個體化劑量滴定 重要器官功能不全慎用重要器官功能不全慎用 備用呼吸抑制解救藥：納絡(luò)酮備用呼吸抑制解救藥：納絡(luò)酮 輔助用藥主要為皮質(zhì)類固醇、抗驚厥藥、輔助用藥主要為皮質(zhì)類固醇、抗驚厥藥、抗抑郁藥、抗抑郁藥、NMDANMDA受體拮抗劑（如美沙酮）受體拮抗劑（如美沙酮）等等 輔助用藥輔助用藥1. 1. 止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變l20002000

10、年悉尼會議提出年悉尼會議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征生命特征”。過去認(rèn)為人類具有。過去認(rèn)為人類具有體溫體溫、脈搏脈搏、呼吸呼吸和和血壓血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否是否疼痛疼痛這第五大特征。這第五大特征。 2. 對癌痛評估及止痛用藥滴定是一個過程對癌痛評估及止痛用藥滴定是一個過程 癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時常變癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時常變化，醫(yī)生應(yīng)及時評估患者疼痛程度并不斷調(diào)整化，醫(yī)生應(yīng)及時評估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量。止痛藥的劑量。 應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回

11、事，止痛藥只能控制疼痛，對心理痛苦應(yīng)針對具體情況藥只能控制疼痛，對心理痛苦應(yīng)針對具體情況進行處理進行處理 3.以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn) 最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達到最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達到“三無三無”境界：境界：無痛睡眠、無痛休息和無痛活動。也就是恢復(fù)了無痛睡眠、無痛休息和無痛活動。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量較高的生活質(zhì)量 4.4.對阿片類對阿片類“成癮成癮”的新認(rèn)識的新認(rèn)識 la、我國目前還沒有因為癌痛三階梯治療產(chǎn)生、我國目前還沒有因為癌痛三階梯治療產(chǎn)生“成癮成癮”的確切報告。的確切報告。lc、三階梯治療達不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）、三階梯治療

12、達不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。所需要的濃度。ld d、我國的、我國的“麻卡麻卡”制度，嚴(yán)格的藥物管理有效制度，嚴(yán)格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。地控制了藥物的外流。 5.“第二階梯第二階梯”的淡化的淡化l臨術(shù)實踐證明將強阿片類藥物（控釋制劑）用臨術(shù)實踐證明將強阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者同樣取得很好的止痛于第二階梯中度癌痛患者同樣取得很好的止痛效果。效果。l多瑞吉（芬太尼）貼劑及奧施康定（羥考酮）多瑞吉（芬太尼）貼劑及奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時用于中重度疼痛的控釋片均被明確規(guī)定可同時用于中重度疼痛 6.嚴(yán)格控制杜冷丁用量嚴(yán)格控制杜冷丁用量l杜

13、冷丁有一定的止痛作用，且價格便宜杜冷丁有一定的止痛作用，且價格便宜l長期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、長期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等、損害腎功能等癲癇等、損害腎功能等l杜冷丁極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴杜冷丁極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴l我國使用度冷丁量逐年下降我國使用度冷丁量逐年下降 六、癌痛患者爆發(fā)性疼痛的治療六、癌痛患者爆發(fā)性疼痛的治療（Breakthrough pain ,BTP） 定義定義: :在用阿片類藥物治療的癌痛患者穩(wěn)定在用阿片類藥物治療的癌痛患者穩(wěn)定的疼痛形成的疼痛形成( (持續(xù)痛持續(xù)痛,Persistent Pain),Persistent Pain)的的基礎(chǔ)

14、上基礎(chǔ)上, ,所出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛所出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛19991999年的一項研究表明年的一項研究表明, ,全球腫瘤患者中爆發(fā)痛全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率為的總體發(fā)生率為65%65%l爆發(fā)痛發(fā)作頻繁爆發(fā)痛發(fā)作頻繁, ,每天每天4 4次以上。次以上。l40%50%40%50%的患者疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作的患者疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作, ,持續(xù)時間約持續(xù)時間約15301530分鐘分鐘l92%92%的患者短暫發(fā)作的爆發(fā)痛強度屬于重度以的患者短暫發(fā)作的爆發(fā)痛強度屬于重度以上上, ,大多數(shù)患者的疼痛不可預(yù)測大多數(shù)患者的疼痛不可預(yù)測(59%)(59%)l與慢性疼痛無必然聯(lián)系與慢性疼痛無必然聯(lián)系l大多數(shù)患者

15、的疼痛控制不滿意大多數(shù)患者的疼痛控制不滿意 l爆發(fā)痛的機制和癌性痛的機制相似爆發(fā)痛的機制和癌性痛的機制相似,可以可以是腫瘤本身引起的是腫瘤本身引起的,也可能是腫瘤治療引也可能是腫瘤治療引起的并發(fā)癥。起的并發(fā)癥。 爆發(fā)痛的機制爆發(fā)痛的機制l嗎啡：最常選用的強阿片鎮(zhèn)痛藥，口服嗎啡：最常選用的強阿片鎮(zhèn)痛藥，口服易吸收易吸收, ,血漿半衰期約血漿半衰期約3 3小時小時l分類：分類： 1.1.即釋劑型嗎啡即釋劑型嗎啡 2.2.控緩釋劑型（如控緩釋劑型（如: :美施康定）美施康定） 要盡快控制疼痛或治療爆發(fā)痛可以首選嗎啡要盡快控制疼痛或治療爆發(fā)痛可以首選嗎啡釋劑釋劑EAPCEAPC推薦治療爆發(fā)痛的最初解救

16、劑量是推薦治療爆發(fā)痛的最初解救劑量是: :每日每日嗎啡總劑量的嗎啡總劑量的1/6(17%),1/6(17%),再據(jù)效果增減劑量再據(jù)效果增減劑量需要控制持續(xù)基礎(chǔ)疼痛時使用該藥使用劑量需要控制持續(xù)基礎(chǔ)疼痛時使用該藥使用劑量與腎功有關(guān)與腎功有關(guān), ,而與體表面積、身高和體重?zé)o關(guān)而與體表面積、身高和體重?zé)o關(guān)爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在2 2 3 3次次/ /天以內(nèi)天以內(nèi), ,否則應(yīng)增否則應(yīng)增加控緩釋嗎啡的用藥劑量加控緩釋嗎啡的用藥劑量, ,而非增加給藥次數(shù)而非增加給藥次數(shù)疼痛控制不滿意，疼痛控制不滿意，1 1 2 2天調(diào)整劑量一次，增天調(diào)整劑量一次，增量幅度量幅度25%25% 50%50%l準(zhǔn)確進行癌痛評估準(zhǔn)確進行癌痛評估 l既要遵循既要遵循WHO三階梯止痛原則三階梯止痛原則,也要考慮到老也要考慮到老年患者藥物代謝特征及癌痛特征年患者藥物代謝特征及癌痛特征,合理用藥。合理用藥。l老年腫瘤患者對姑息治療的依賴性較大老年腫瘤患者對姑息治療的依賴性較大 l對重度疼痛對重度疼痛,