Glasgow昏迷評(píng)分課件

1、Glasgow昏迷評(píng)分GLASGOWGLASGOW昏迷昏迷(hnm)(hnm)評(píng)分評(píng)分第一頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分腦功能基礎(chǔ)腦功能基礎(chǔ)(jch(jch) )監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n意識(shí)水平意識(shí)水平(shu(shupng)png)的判斷的判斷n腦血流監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)n腦（氧）代謝監(jiān)測(cè)腦（氧）代謝監(jiān)測(cè)n腦電圖腦電圖n誘發(fā)電位誘發(fā)電位n顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓第二頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCSThe GCS was developed by Teasdale and Jennett (1974) as a standardized method for he

2、althcare practitioners to evaluate and describe the degree of altered consciousness or coma in patients who had sustained head injuries. The original GCS, introduced in 1974, was later revised by its creators (Teasdale & Jennett, 1976; Jennett & Teasdale, 1977). 第三頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh

3、)(y sh)水平水平GCSGCS睜眼自動(dòng)(zdng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1n語言n正常對(duì)答5n時(shí)有混淆4n詞不達(dá)意3n無法理解2n無語言1n運(yùn)動(dòng)n遵囑運(yùn)動(dòng)6n疼痛定位5n疼痛躲避4n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n無反應(yīng)(fnyng)1GCS8GCS8分分 表示昏迷表示昏迷 提示建立人工氣道提示建立人工氣道 33分預(yù)后不良分預(yù)后不良第四頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分GCSGCS的主要的主要(zh(zhyo)yo)缺陷缺陷無感覺(gnju)檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題第五頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松

4、藥物時(shí)應(yīng)遵循 best guess 的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)(gnj)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用 5-3-1 評(píng)分（見下表）應(yīng)計(jì)算 15 - GCS 的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加第六頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)(hnm)評(píng)分評(píng)分 （GCS）最佳語言反應(yīng)最佳語言反應(yīng)插管患者插管患者“語言語言” 最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼最佳睜眼 6 遵囑活動(dòng)5定向力好 定向力好 疼痛定位4

5、言語錯(cuò)亂屈曲：收回 自主3只能說出單詞介于兩者之間屈曲：去皮層 命令2只能發(fā)音 伸展 疼痛1無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)第七頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS-影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1 飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人(bngrn)要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。第八頁，共二十頁。Glasgow昏

6、迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS2 癲癇顱腦疾患的病人(bngrn)往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。第九頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得(sh de)分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第十頁，共二十頁。Glasgo

7、w昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)(y sh)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對(duì)評(píng)分的影響。第十一頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過程中,有些病人(bngrn)可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持

8、,易于鑒別。第十二頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS以下情況不宜進(jìn)行評(píng)分以下情況不宜進(jìn)行評(píng)分手術(shù)病人(bngrn)麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行評(píng)估。第十三頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS患者 女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢(szh)無自主活動(dòng)

9、，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS- 6 分 第十四頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入(shur)ICU病房。GCS-6分第十五頁，

10、共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管(qgun)切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理。GCS-4 分第十六頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔(tngkng)5mm，對(duì)光反射遲鈍。GCS-7 分第十七頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y

11、sh)水平水平GCSGCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問題，心律規(guī)整(u zhn)，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS-13分 第十八頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分意識(shí)意識(shí)(y sh)(y sh)水平水平GCSGCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房(bngfng)，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS14 分第十九頁，共二十頁。Glasgow昏迷評(píng)分內(nèi)容(nirng)總結(jié)GLASGOW昏迷評(píng)分。有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用 5-3-1 評(píng)分（見