有創(chuàng)通氣的氣道濕化

1、有創(chuàng)通氣的氣道濕化 美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：2012氣道濕化 正常情況下，上呼吸道可以對吸入的氣體進(jìn)行加溫、濕化和過濾。上氣道正常情況下，上呼吸道可以對吸入的氣體進(jìn)行加溫、濕化和過濾。上氣道將吸入的氣體加熱至將吸入的氣體加熱至3737、100%100%相對濕度或相對濕度或44mg/L44mg/L的絕對濕度。的絕對濕度。氣道濕化 生理學(xué)：生理學(xué)：大部分吸入氣體的調(diào)控主要發(fā)生于鼻腔，鼻黏膜的溫度波動于大部分吸入氣體的調(diào)控主要發(fā)生于鼻腔，鼻黏膜的溫度波動于30-36.6，吸氣末的溫度最低，

2、而在呼氣末達(dá)到最高，預(yù)先調(diào)控吸入，吸氣末的溫度最低，而在呼氣末達(dá)到最高，預(yù)先調(diào)控吸入氣體可使黏膜在吸氣時在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血流灌注，從而減少熱量氣體可使黏膜在吸氣時在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血流灌注，從而減少熱量的丟失，以預(yù)防黏膜纖毛系統(tǒng)清除能力的損傷，氣體進(jìn)入鼻腔后溫的丟失，以預(yù)防黏膜纖毛系統(tǒng)清除能力的損傷，氣體進(jìn)入鼻腔后溫度大概度大概34 ，下呼吸道將進(jìn)一步對吸入的氣體加熱至，下呼吸道將進(jìn)一步對吸入的氣體加熱至37 ，因此進(jìn)，因此進(jìn)入機(jī)體交換區(qū)域的氣體溫度為體溫并達(dá)到入機(jī)體交換區(qū)域的氣體溫度為體溫并達(dá)到100%飽和濕度。氣體從鼻飽和濕度。氣體從鼻腔呼出時的溫度大概為腔呼出時的溫度大概為32 。在靜息狀

3、態(tài)下，每天大約有在靜息狀態(tài)下，每天大約有250ml的水和的水和350kcal的能量從呼吸道丟失的能量從呼吸道丟失。氣道濕化 絕對濕度（絕對濕度（AH）：在一定溫度下單位容積氣體中水蒸氣的總量（）：在一定溫度下單位容積氣體中水蒸氣的總量（g/m3）。）。 相對濕度（相對濕度（RH）：在一定溫度下單位容積氣體中實際水蒸氣的量在）：在一定溫度下單位容積氣體中實際水蒸氣的量在飽和水蒸氣量的百分比。飽和水蒸氣量的百分比。在在37時，時，RH100%或或AH43 g/m3為等溫飽和狀態(tài)（為等溫飽和狀態(tài)（ISB）。）。當(dāng)溫度在當(dāng)溫度在37時，時，RH降低至降低至75%（AH為為32 g/m3）以下時，黏液的

4、流）以下時，黏液的流動顯著減緩，當(dāng)動顯著減緩，當(dāng)RH為為50% （AH為為22 g/m3）時黏液停止流動。這提）時黏液停止流動。這提示我們需要使示我們需要使AH超過超過33 g/m3來維持氣道正常功能。來維持氣道正常功能。氣道濕化理想的濕化：理想的濕化： 1.吸入氣體在送到氣管內(nèi)時的溫度應(yīng)為吸入氣體在送到氣管內(nèi)時的溫度應(yīng)為32-36，含水量應(yīng)為，含水量應(yīng)為30-43 g/m3。 2.設(shè)置的溫度應(yīng)保持在恒定而不會發(fā)生波動。設(shè)置的溫度應(yīng)保持在恒定而不會發(fā)生波動。 3.濕化和溫度應(yīng)不受吸入大量新鮮氣體的影響。濕化和溫度應(yīng)不受吸入大量新鮮氣體的影響。 4.儀器使用與維護(hù)簡便。儀器使用與維護(hù)簡便。 5.

5、對空氣、氧氣或任何吸入的混合氣體，包括麻醉劑都可以進(jìn)行濕化。對空氣、氧氣或任何吸入的混合氣體，包括麻醉劑都可以進(jìn)行濕化。 6.在自主通氣或控制通氣模式下均可以使用。在自主通氣或控制通氣模式下均可以使用。 7.具備安全裝置。能防止過熱、過度濕化和觸電，有報警裝置。具備安全裝置。能防止過熱、過度濕化和觸電，有報警裝置。 8.內(nèi)部阻力、順應(yīng)性和無效腔不會對自主呼吸模式產(chǎn)生不良影響。內(nèi)部阻力、順應(yīng)性和無效腔不會對自主呼吸模式產(chǎn)生不良影響。 9.對吸入氣體的無菌性無影響。對吸入氣體的無菌性無影響。氣道濕化氣道濕化裝置：要求應(yīng)達(dá)到當(dāng)溫度在氣道濕化裝置：要求應(yīng)達(dá)到當(dāng)溫度在37時，時，RH降低至降低至75%（

6、AH為為33 g/m3）。輸送管道每延長）。輸送管道每延長10cm就會使溫度降低約就會使溫度降低約1。加熱濕化器（加熱濕化器（HH） 熱濕交換器（熱濕交換器（HME，人工鼻），人工鼻）主動濕化是指通過加熱濕化器進(jìn)行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進(jìn)行的。主動濕化是指通過加熱濕化器進(jìn)行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進(jìn)行的。 氣道濕化優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點加熱濕化器（加熱濕化器（HH）濕化充分濕化充分有電力危險、燒灼風(fēng)險有電力危險、燒灼風(fēng)險精確的溫度控制精確的溫度控制管路中冷凝水積聚管路中冷凝水積聚使用方便使用方便需要監(jiān)測溫度、花費(fèi)高需要監(jiān)測溫度、花費(fèi)高可改善低體溫

7、可改善低體溫細(xì)菌污染、過度濕化細(xì)菌污染、過度濕化熱濕交換器（熱濕交換器（HME）無電力危險無電力危險增加阻力增加阻力無過度濕化無過度濕化增加無效腔增加無效腔花費(fèi)低花費(fèi)低存在濕化不夠的風(fēng)險存在濕化不夠的風(fēng)險無需保養(yǎng)、使用方便無需保養(yǎng)、使用方便增加通氣負(fù)荷增加通氣負(fù)荷可防止細(xì)菌通過管路傳播可防止細(xì)菌通過管路傳播氣道濕化收入成人收入成人ICUICU的患者的患者需要進(jìn)行評估需要進(jìn)行評估粘稠、血性、大量的分泌物？粘稠、血性、大量的分泌物？低體溫？低體溫？低潮氣量通氣？低潮氣量通氣？是是應(yīng)用應(yīng)用HHHH重新評估患者重新評估患者重新評估患者重新評估患者粘稠、血性、大量的分泌物？粘稠、血性、大量的分泌物？檢查

8、檢查HHHH的溫度設(shè)置和水位線水平的溫度設(shè)置和水位線水平否否由于黏液分泌物粘稠阻塞，由于黏液分泌物粘稠阻塞，24h24h更換更換HMEHME大于大于4 4個個否否否否應(yīng)用應(yīng)用HMEHME每每7272小時更換小時更換HME(HME(如如果污染隨時更換果污染隨時更換) )氣道濕化 濕化效果的監(jiān)測濕化效果的監(jiān)測:HME： 在在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好較好” 沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般一般” 沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差差”HH:

9、如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于332 分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好較好” 分泌物性況及量沒有變化為濕化效果分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般一般” 分泌物明顯變稠為濕化效果分泌物明顯變稠為濕化效果“差差”氣道濕化 美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：化：2012-推薦規(guī)范是依據(jù)推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)制定的標(biāo)準(zhǔn)制定的 ：1 有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。（有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。（1A）2主動濕

10、化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B）3 有通氣患者進(jìn)行主動濕化時，建議濕度水平在有通氣患者進(jìn)行主動濕化時，建議濕度水平在3344mg H2O/L之間，之間，Y型接頭處型接頭處氣體溫度在氣體溫度在3441之間，相對濕度達(dá)之間，相對濕度達(dá)100。（。（2B）4 有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mg H2O/L。（。（2B）5 不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化。不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化。(2C)6 對于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策

11、略時，不推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣對于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時，不推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化，因為這樣會導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及道濕化，因為這樣會導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。（。（2B）7 建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（2B）氣道濕化 加熱濕化器（加熱濕化器（HH）：）：氣道濕化注意事項：注意事項： 濕化器的設(shè)定（溫度和濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進(jìn)行常規(guī)濕化時，或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進(jìn)行常規(guī)濕化時，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在的設(shè)定要保證吸入氣體在Y型

12、接頭處的溫度型接頭處的溫度34，但，但41，并保證水蒸氣的最小濕度在，并保證水蒸氣的最小濕度在33mg H2O以上。以上。ISO認(rèn)為測量的氣體溫度認(rèn)為測量的氣體溫度誤差在誤差在2之內(nèi)不會對患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。之內(nèi)不會對患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。HH滅菌注射用水滅菌注射用水 應(yīng)該監(jiān)測應(yīng)該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時還應(yīng)監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。濕化器出口處的溫度，同時還應(yīng)監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。 Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過41，43是溫度的最高閾值，達(dá)到是溫度的最高閾值，達(dá)到43時，加熱器會自動關(guān)閉。高時，加熱器會自動關(guān)閉。高溫的報警高限應(yīng)

13、該是不高于溫的報警高限應(yīng)該是不高于41，（超高溫度限制是，（超高溫度限制是43）。低溫報警值應(yīng)該以不低于）。低溫報警值應(yīng)該以不低于Y型管接頭處溫度型管接頭處溫度2為宜。為宜。 重復(fù)使用的重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時應(yīng)注意應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時應(yīng)注意保持無菌。并采用滅菌注射用水。保持無菌。并采用滅菌注射用水。 應(yīng)用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機(jī)管路時可以進(jìn)行重應(yīng)用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機(jī)管路時可以進(jìn)行重復(fù)

14、使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)保證一人一套。復(fù)使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)保證一人一套。 患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水認(rèn)為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理?；颊吆粑芈穬?nèi)產(chǎn)生的冷凝水認(rèn)為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理。 呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。 當(dāng)管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應(yīng)做到按需更換（除非廠家對呼吸機(jī)管路有特殊更換要求時當(dāng)管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應(yīng)做到按需更換（除非廠家對呼吸機(jī)管路有特殊更換要求時需特殊處理）。需特殊處理）。 氣道濕化 加熱濕化器（加熱濕化器（HH）與呼吸管路連接

15、：）與呼吸管路連接：濕化器出連接管溫度計32-35（Y型端為準(zhǔn)）最大水位一般注射用水500ml溫度調(diào)節(jié)按鈕最小水位濕化器進(jìn)連接管氣道濕化加熱濕化器（加熱濕化器（HH）并發(fā)癥：）并發(fā)癥：1.點擊點擊2.患者氣道灼傷患者氣道灼傷3.濕化水進(jìn)入呼吸管路濕化水進(jìn)入呼吸管路4.呼吸機(jī)管路細(xì)菌定植和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)管路細(xì)菌定植和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5.灼傷護(hù)理人員灼傷護(hù)理人員6.低體溫低體溫7.濕化不足和黏液阻塞濕化不足和黏液阻塞8.呼吸管路冷凝水積聚呼吸管路冷凝水積聚加熱濕化器（加熱濕化器（HH）禁忌癥：使用無禁忌癥）禁忌癥：使用無禁忌癥氣道濕化存在以下情況時選用熱加濕器：存在以下情況時選用熱加濕器：

16、 原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物； 體溫過低（體溫過低（32）；）； 呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管（如大的支氣管胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；囊破裂或密封不全； 自主呼吸分鐘通氣量過高（自主呼吸分鐘通氣量過高（10 L/min）；）； 需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。氣道濕化 熱濕交換器（熱濕交換器（HME，人工鼻）：，人工鼻）：熱濕交換器的三種類型：疏水型、親水型和過濾功能型熱濕交換器的三種類型：疏水型、親水型和過濾功能型建議使用親水

17、型建議使用親水型使用細(xì)菌過濾器注意事項：使用細(xì)菌過濾器注意事項：1.細(xì)菌過濾器不能安裝在呼出氣細(xì)菌過濾器不能安裝在呼出氣體端體端. 2.增加氣道阻力增加氣道阻力( 特別是在使用特別是在使用HME和霧化治療時和霧化治療時 ) 3.增加內(nèi)源性增加內(nèi)源性PEEP 4.如果如果PEEP太高，顯示太高，顯示PEEP high報警報警氣道濕化理想的理想的HME（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）：（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）：腔內(nèi)壓力為腔內(nèi)壓力為30cmH2O時漏氣量時漏氣量25ml/min壓力下降壓力下降5cmH2O，氣體流速為：成人，氣體流速為：成人60L/min，兒童，兒童30L/min一次性使用一次性使用,獨立包裝獨立包裝性能要求：性能

18、要求：無效腔氣量無效腔氣量50ml潮氣量在潮氣量在200-1000ml之間時，呼氣末氣體溫度達(dá)到：之間時，呼氣末氣體溫度達(dá)到：AH32mgH2O/L;溫度溫度32；RH 95%重量重量40g細(xì)菌過濾率細(xì)菌過濾率99.99%可連接可連接CO2監(jiān)測儀監(jiān)測儀氣道濕化 人工鼻(HME)與Y型管連接:氣道濕化HME更換為HH: HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器 如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器 氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定 出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”） 如果分泌物變得逐

19、漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器 HME被分泌物污染而需要更換3次/天氣道濕化人工鼻人工鼻(HME)的使用禁忌證：的使用禁忌證： 1有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者 2 呼出潮氣量低于吸入潮氣量呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者（例如：存在較大支氣管胸膜瘺的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失的患者（例如：存在較大支氣管胸膜瘺的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失 的患者）的患者） 3 對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略，不主張應(yīng)用對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略，不主張應(yīng)用HME，因為該做法會增加額外死腔，增加，因為該做法會增加額外死腔，增加 通氣需求和通氣需求和PaCO2水平水平 3.1 人工氣道死腔的減少可以降低人工氣道死腔的減少可以降低PaCO2水平，水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)改變的影響。對于應(yīng)用小潮