風濕性關(guān)節(jié)炎演變史

1、LOGO風濕性關(guān)節(jié)炎演變史風濕性關(guān)節(jié)炎演變史 病例討論三病例討論三組員：周 寅、楊洋、馬欣欣叢卉、吳鴻偉、李子然風濕?。L濕病（rheumatism）vA組組溶血性鏈球菌感染，變態(tài)反應(yīng)性疾病溶血性鏈球菌感染，變態(tài)反應(yīng)性疾病v結(jié)締組織?。ńY(jié)締組織病（connective tissue disease），），即膠原病的一種。累及全身結(jié)締組織，呈急性或即膠原病的一種。累及全身結(jié)締組織，呈急性或慢性結(jié)締組織炎癥，膠原纖維發(fā)生纖維素樣變性。慢性結(jié)締組織炎癥，膠原纖維發(fā)生纖維素樣變性。v心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及、關(guān)節(jié)和血管最常被累及 以以心臟心臟病變最為嚴重，心臟瓣病變最為嚴重，心臟瓣 膜中二尖瓣最常被

2、累及。膜中二尖瓣最常被累及。風濕性心臟病發(fā)病機制示意圖風濕性心臟病發(fā)病機制示意圖 （rheumatic heart rheumatic heart disease,RHDdisease,RHD）環(huán)境因素環(huán)境因素 過度擁擠過度擁擠促成事件：感染促成事件：感染帶有特殊毒性因子帶有特殊毒性因子的的A組鏈球菌組鏈球菌A組鏈球菌組鏈球菌重復(fù)感染重復(fù)感染易感宿主易感宿主 首次發(fā)作急性首次發(fā)作急性風濕熱風濕熱風濕性風濕性心臟病心臟病 重復(fù)或正在進行的重復(fù)或正在進行的感染可能驅(qū)動瓣膜感染可能驅(qū)動瓣膜炎癥不斷進行炎癥不斷進行 急性風濕熱急性風濕熱復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)A組鏈球菌和組鏈球菌和宿主抗原之間宿主抗原之間分子模擬分子

3、模擬 T細胞介導(dǎo)的細胞介導(dǎo)的過度免疫放大過度免疫放大宿主遺傳學宿主遺傳學決定因素決定因素風濕熱病變發(fā)展過程增生期瘢痕期變性滲出期病變處結(jié)締組織纖維素樣壞死和黏液變性，中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、組織細胞Aschoff小體/風濕小體纖維瘢痕發(fā)生在心臟瓣膜瓣膜畸形風濕性心臟病風濕熱各器官病變風濕熱各器官病變v 風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性關(guān)節(jié)炎v 風濕性心臟炎風濕性心臟炎v 皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑v 舞蹈病舞蹈病v 風濕性動脈炎風濕性動脈炎v 風濕性肺炎和胸膜炎風濕性肺炎和胸膜炎實驗室&輔助檢查v 鏈球菌感染檢查方法鏈球菌感染檢查方法v 急性期反應(yīng)物檢測急性期反應(yīng)物檢測v 免疫學檢查

4、免疫學檢查v X線和心電圖檢查線和心電圖檢查v 超聲心動圖超聲心動圖&心肌灌注顯像心肌灌注顯像風濕性關(guān)節(jié)炎演變史風濕性關(guān)節(jié)炎演變史43歲28歲歲15歲歲6歲歲45歲39歲childhood誘因誘因&癥狀癥狀診斷診斷治療治療風濕性關(guān)風濕性關(guān)節(jié)炎節(jié)炎反復(fù)反復(fù)咽喉腫痛咽喉腫痛、發(fā)熱、發(fā)熱、 扁桃體發(fā)炎扁桃體發(fā)炎 膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)腫痛、血沉增快血沉增快扁桃體切除扁桃體切除癥狀分析6歲 咽喉感染咽喉感染繼發(fā)關(guān)節(jié)腫痛繼發(fā)關(guān)節(jié)腫痛風濕熱風濕熱A A組組鏈球菌鏈球菌血沉v紅細胞沉降率紅細胞沉降率 、紅細胞間聚集性的指標、紅細胞間聚集性的指標 v血沉病理增快：急慢性感染血沉病理增快：急慢性感染

5、 惡性腫瘤惡性腫瘤 組織變性或壞死性疾病組織變性或壞死性疾病v 應(yīng)用：觀察結(jié)核病和風濕熱的病情變化和療效應(yīng)用：觀察結(jié)核病和風濕熱的病情變化和療效 疾病的鑒別診斷疾病的鑒別診斷 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 15 years old誘因誘因&癥狀癥狀體征體征診斷診斷治療治療風濕性心臟病風濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄體力勞動體力勞動胸悶、心悸胸悶、心悸血壓血壓120/70mmHg心率心率98次次/分，律齊分，律齊二尖瓣區(qū)可聞及舒二尖瓣區(qū)可聞及舒張期雜音張期雜音(狹窄）狹窄）自服中藥治療自服中藥治療服中藥治療后胸悶、心悸時有反復(fù)，數(shù)年一次，經(jīng)休息和服中藥后好轉(zhuǎn)服中藥治療后胸悶、心悸時有反復(fù)，數(shù)

6、年一次，經(jīng)休息和服中藥后好轉(zhuǎn)二尖瓣狹窄機制瓣膜閉鎖緣形成疣狀贅生物瓣膜閉鎖緣形成疣狀贅生物瓣膜纖維蛋白樣壞死瓣膜纖維蛋白樣壞死纖維組織增生纖維組織增生瓣膜纖維化、增厚、僵硬、交界融合瓣膜纖維化、增厚、僵硬、交界融合 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄A A組組鏈球菌感染鏈球菌感染瓣膜腫脹、內(nèi)皮細胞受損瓣膜腫脹、內(nèi)皮細胞受損28 years old誘因誘因&癥狀癥狀體征體征治療治療妊娠妊娠6個月個月胸悶、心悸加重胸悶、心悸加重伴乏力、氣促、伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥夜間喘憋、不能平臥無少尿和雙下肢浮腫無少尿和雙下肢浮腫左心房擴大左心房擴大左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)53口服口服地高辛、地高辛、氫氯噻

7、嗪氫氯噻嗪產(chǎn)后產(chǎn)后快走或一般家務(wù)勞動快走或一般家務(wù)勞動胸悶、心悸，伴乏力胸悶、心悸，伴乏力伴有咳嗽、伴有咳嗽、咳白黏痰咳白黏痰，偶有平臥困難偶有平臥困難經(jīng)休息、經(jīng)休息、口服地高辛和口服地高辛和氫氯噻嗪等藥氫氯噻嗪等藥物后可逐漸緩物后可逐漸緩解解肺循環(huán)淤血下肢靜脈回流下肢靜脈回流肺淤血加重肺淤血加重膈肌位置高膈肌位置高胸腔容積減小胸腔容積減小 肺活量減小肺活量減小增加水腫液吸收增加水腫液吸收加重肺淤血加重肺淤血夜間喘憋夜間喘憋入睡后迷走神經(jīng)興奮入睡后迷走神經(jīng)興奮支氣管收縮支氣管收縮入睡平臥后入睡平臥后下肢靜脈血回流增多下肢靜脈血回流增多肺淤血、水腫加重肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的入睡后

8、中樞對傳入刺激的敏感性降低敏感性降低不能平臥不能平臥39 years old誘因誘因&癥狀癥狀體征體征治療治療感冒感冒胸悶、心悸胸悶、心悸、乏力加重乏力加重僅可步行僅可步行500600米，米，上樓時氣喘加上樓時氣喘加劇劇血壓血壓150/90mmHg左心房增大左心房增大心房撲動心房撲動左右心房增大左右心房增大二尖瓣輕度狹窄二尖瓣輕度狹窄左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)47%，左室舒張功能減低左室舒張功能減低氨酰心安氨酰心安（阿替洛爾）（阿替洛爾）地高辛地高辛安體舒通安體舒通（螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯）癥狀解讀39歲v房撲（房撲（atrial flutter) 風濕性心臟病二尖瓣、三尖瓣狹窄與反流等導(dǎo)致風濕

9、性心臟病二尖瓣、三尖瓣狹窄與反流等導(dǎo)致心房擴大引起心房擴大引起v感冒感冒誘因誘因復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)v胸悶、心悸、乏力加重、氣喘胸悶、心悸、乏力加重、氣喘心肺功能進一心肺功能進一步降低步降低v28歲時左心房增大歲時左心房增大-左右心房增大左右心房增大v左室射血分數(shù)進一步降低左室射血分數(shù)進一步降低 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血液不能順利進入左心室血液不能順利進入左心室左心房血液潴留擴張肥大左心房血液潴留擴張肥大肺動脈高壓肺動脈高壓肺淤血、水腫肺淤血、水腫心房內(nèi)壓增高心房內(nèi)壓增高呼吸困難呼吸困難右心負荷增加右心負荷增加右心衰右心衰體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血下肢水腫下肢水腫治療用藥v 氨酰心安氨酰心安藥理：藥理： 1-腎上

10、腺素受體選擇性腎上腺素受體選擇性拮抗劑拮抗劑 無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用；非脂溶性，對中定作用；非脂溶性，對中樞神經(jīng)的抑制作用小樞神經(jīng)的抑制作用小用途：用途： 輕、中度高血壓，心絞痛，輕、中度高血壓，心絞痛，心率失常，青光眼。一般心率失常，青光眼。一般用于竇性心動過速及早搏用于竇性心動過速及早搏等等 v 安體舒通安體舒通 利尿劑利尿劑藥理：藥理： 干擾醛固酮在腎小管的作干擾醛固酮在腎小管的作用，抑制用，抑制Na+-K+交換，交換，引起水和鈉的排泄，但鉀引起水和鈉的排泄，但鉀的排出減少。常與其他利的排出減少。常與其他利尿藥同時應(yīng)用。尿藥同時應(yīng)用。 用于治療與醛固酮升高有用

11、于治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫關(guān)的頑固性水腫治療治療43 years old3周后肺部啰音和下肢水腫消失，可平臥，病情穩(wěn)定出院周后肺部啰音和下肢水腫消失，可平臥，病情穩(wěn)定出院誘因誘因&癥狀癥狀視物模糊視物模糊停用地高辛停用地高辛輕微體力活動輕微體力活動心慌氣短，伴心慌氣短，伴喘憋喘憋夜間坐位入睡，喘夜間坐位入睡，喘憋明顯憋明顯，不能平臥。，不能平臥。無胸痛、咳嗽無胸痛、咳嗽、咳咳痰及發(fā)熱痰及發(fā)熱食欲差食欲差體重無明顯體重無明顯變化。變化。體征體征物理檢查物理檢查實驗室檢查實驗室檢查特殊檢查特殊檢查靜脈注射速尿、西地蘭靜脈注射速尿、西地蘭靜脈點滴硝酸甘油、補鉀、靜脈點滴硝酸甘油、補鉀

12、、給予生理鹽水給予生理鹽水自覺癥狀好轉(zhuǎn)自覺癥狀好轉(zhuǎn)改為改為口服地高辛和氫氯噻嗪口服地高辛和氫氯噻嗪43 years old體溫體溫36.4，脈搏脈搏132次次/分分呼吸呼吸24次次/分分血壓血壓150/80mmHg慢性病容慢性病容，神志清醒，端坐體位。，神志清醒，端坐體位。二尖瓣面容二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺。，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小雙下肺可聞及中小水泡音水泡音。心界向左擴大，心尖部可聞及心界向左擴大，心尖部可聞及II級收級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。輕度凹

13、陷性水腫。體征體征動脈血動脈血 pH:7.32 PaCO2:37mmHg BE:-9.6mmol/L血清血清 HCO3-:18.2mmol/LK+:2.8mmol/LNa+:122mmol/LCl-:95mmol/L心電圖：心電圖：房性心動過速房性心動過速。胸片：風濕性心臟病，心衰改變，不除胸片：風濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液。外心包積液。超聲心動：左右心房增大，左室后壁和超聲心動：左右心房增大，左室后壁和室間隔增厚。室間隔增厚。中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、左室收縮功能減低，主動脈瓣關(guān)閉不全、左室收縮功能減低，左室左室射血分數(shù)射

14、血分數(shù)39%，主動脈和肺動脈，主動脈和肺動脈增增寬寬，輕度肺動脈高壓。，輕度肺動脈高壓。 癥狀解讀43歲v 無胸痛、咳嗽、咳痰發(fā)熱表現(xiàn)無胸痛、咳嗽、咳痰發(fā)熱表現(xiàn)排除肺淤血排除肺淤血v 食欲差食欲差胃腸道淤血胃腸道淤血v 中小水泡音中小水泡音肺水腫肺水腫v 心率分心率分停藥停藥v 心尖級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音心尖級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音 收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期隆隆樣雜音：血液流經(jīng)狹窄瓣孔形成舒張期隆隆樣雜音：血液流經(jīng)狹窄瓣孔形成 v 慢性病容、二尖瓣面容慢性病容、二尖瓣面容面容v二尖瓣面容二尖瓣面容：見于嚴重二尖瓣狹窄的患者，由：見于嚴重

15、二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺。四肢末梢亦可見發(fā)紺度紫紺。四肢末梢亦可見發(fā)紺。慢性病容慢性病容疾病的急性發(fā)作或慢性轉(zhuǎn)重疾病的急性發(fā)作或慢性轉(zhuǎn)重 容顏憔悴，面色晦暗，杜瘦容顏憔悴，面色晦暗，杜瘦無力，目光無神，表情抑郁無力，目光無神，表情抑郁地高辛v 地高辛地高辛 二級強心苷的一種二級強心苷的一種藥理：藥理： 1、正性肌力（加強心收縮力）、正性肌力（加強心收縮力） 2、負性頻率（減慢心率）、負性頻率（減慢心率） 3、負性傳導(dǎo)（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）、負性傳導(dǎo)（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)） 4、利尿和擴血管、利尿和擴血管應(yīng)用：應(yīng)用： 慢性心

16、功能不全慢性心功能不全 心率失常心率失常 陣發(fā)性室上心動過速陣發(fā)性室上心動過速 不良反應(yīng)！不良反應(yīng)！ 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)視物模糊、黃視物模糊、黃視視 風濕性心臟病常見并發(fā)癥基礎(chǔ)心臟器質(zhì)病變基礎(chǔ)心臟器質(zhì)病變（瓣膜關(guān)閉不全、（瓣膜關(guān)閉不全、心肌變性、心力衰竭心肌變性、心力衰竭)電解質(zhì)紊亂（低鉀）電解質(zhì)紊亂（低鉀）風心病伴風濕活動風心病伴風濕活動耐受性下降耐受性下降敏感性增高敏感性增高耐受性下降耐受性下降停用洋地黃45 years old誘因誘因&癥狀癥狀體征體征物理檢查物理檢查實驗室檢查實驗室檢查特殊檢查特殊檢查受涼受涼喘憋加重，不喘憋加重，不能自行行走，能自行

17、行走，夜間坐位入睡夜間坐位入睡伴伴咳血痰咳血痰，暗紅色為主，暗紅色為主，偶有鮮紅色血偶有鮮紅色血痰。痰。風濕性心臟?。伙L濕性心臟??；二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全；瓣關(guān)閉不全；心律失常：心房顫動、心律失常：心房顫動、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；慢性充血性心力衰竭。慢性充血性心力衰竭。診斷診斷45 years old體溫體溫37.6，脈搏，脈搏64次次/分分血壓血壓150/70mmHg，呼吸，呼吸33次次/分分口唇發(fā)紺，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張頸靜脈怒張。雙肺可聞及滿肺哮鳴音及少量細雙肺可聞及滿肺哮鳴音及少量細濕

18、羅音濕羅音。心尖搏動彌散，叩診心界擴大，心尖搏動彌散，叩診心界擴大，心律不齊，心尖部可聞及心律不齊，心尖部可聞及III級收級收縮期雜音，舒張期隆隆樣雜音?？s期雜音，舒張期隆隆樣雜音。腹部腹部膨隆，腹軟，可聞膨隆，腹軟，可聞移動性濁移動性濁音音。肝于肋下肝于肋下2cm，無壓痛，無壓痛，雙雙下肢凹陷性水腫下肢凹陷性水腫。體征體征血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查紅細胞紅細胞3.51012/L，白細胞白細胞13109/L，中性粒細胞占中性粒細胞占90%。尿量尿量600-800ml/天，便常天，便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂和血糖均正常。血脂和血糖均正常。心電圖：心電圖：心房顫動心房顫動，完全

19、性右束支傳導(dǎo)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚阻滯，左心室肥厚。胸片：兩肺胸片：兩肺紋理增粗紋理增粗、模糊，心臟呈球、模糊，心臟呈球形，向左右擴大。形，向左右擴大。超聲心動：中超聲心動：中-重度二尖瓣狹窄，重度二重度二尖瓣狹窄，重度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓，全輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓，全心擴大，左房和左室較為明顯，左室壁心擴大，左房和左室較為明顯，左室壁增厚，主動脈增寬，左室收縮功能減低，增厚，主動脈增寬，左室收縮功能減低，左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)40%。偏高偏高 炎癥炎癥組織損傷組織損傷心律失常心律失常風濕性心臟病并發(fā)癥風濕性心臟病并發(fā)癥v房撲（房撲（39