心血管系統(tǒng)1-AS+冠心病

1、心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病廣東醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所廣東醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所 朱偉朱偉病變特征:l 主要累及大中動(dòng)脈。l 動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積, 平滑肌細(xì)胞（SMC）和膠原纖維增生, 粥樣斑塊形成。 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis , AS)一、概念一、概念l 一種與一種與血脂異常血脂異常及及血管壁成分改變血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈有關(guān)的動(dòng)脈性疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，病變特征是血性疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，病變特征是血中脂質(zhì)在中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組沉積、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生織增生內(nèi)膜灶性纖維性增厚及內(nèi)膜灶性纖維性增厚及粥樣斑塊粥樣斑塊形成形成動(dòng)脈壁變硬

2、，管腔狹窄動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄病因？發(fā)病機(jī)制？鏡下？大體？病因？發(fā)病機(jī)制？鏡下？大體？二、病因和發(fā)病機(jī)制1. 高脂血癥(hyperlipemia)（高脂蛋白血癥） 重要危險(xiǎn)因素之一 LDL、VLDL、甘油三酯、膽固醇與AS正相關(guān) HDL、apoA-I 抗AS發(fā)病作用（一）病因2. 高血壓: 高血壓患者與同齡、性別組比發(fā)病早、重3. 吸煙: 內(nèi)皮損傷、CO內(nèi)皮釋放PDGE、SMC移行、增生，使LDL氧化4. 糖尿病和高胰島素血癥: 高血糖LDL糖基化ox-LDL高甘油三脂血癥 高胰島素A壁SMC、HDL5.遺傳因素: 約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、 代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDL受體基因突變家族

3、性高膽固醇血癥 6.年齡與性別：(1) 年齡: 年齡接觸致AS因素機(jī)會(huì)多 動(dòng)脈壁本身增生性改變(2) 性別: 雌激素影響脂質(zhì)代謝降低膽固醇水平, 絕經(jīng)后與男性相同（二）發(fā)病機(jī)制1. 損傷應(yīng)答學(xué)說和炎癥學(xué)說 目前普遍接受l認(rèn)為: AS斑塊是內(nèi)皮細(xì)胞（EC）對(duì)多種損傷因素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果l損傷因素: 機(jī)械、LDL、高膽固醇血癥、免疫作用、過氧化脂質(zhì)、吸煙等 脂質(zhì)的作用: EC、單核巨噬C LDL氧化ox-LDLl單核/巨噬C泡沫C l單核C、EC、SMC趨化作用l生長(zhǎng)F EC損傷： lEC損傷(非剝脫性): 早期, 引起單核C, 血小板粘附GF SMClEC剝脫性損傷:血小板粘附GF 單核/巨噬l

4、細(xì)胞粘附遷入內(nèi)皮下巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞lGFSMC SMC增殖: 中膜SMC增生遷移內(nèi)膜 AS進(jìn)展期病變的主要環(huán)節(jié):l分泌GFl表型轉(zhuǎn)變 收縮型合成型 大量膠原蛋白, 彈性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受體肌源性泡沫細(xì)胞 上述環(huán)節(jié)相互作用AS斑塊形成 高脂血癥 內(nèi)皮細(xì)胞(EC)損傷通透性 脂質(zhì)沉積M清除反應(yīng) 平滑肌細(xì)胞(SMC) 粥樣斑塊2. 脂源性學(xué)說： 認(rèn)為: AS斑塊SMC單克隆性 (一個(gè)突變SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞) 原因: 化學(xué)致突變物或病毒3. 平滑肌致突變學(xué)說 (1)正常 各種組織細(xì)胞表面存在LDL受體與LDL結(jié)合內(nèi)吞細(xì)胞內(nèi) 攝取量取決于LDL受體數(shù)目多少依對(duì)膽固醇需求而增減 LDL受體數(shù)

5、目LDL清除血LDL4. 巨噬C受體缺失學(xué)說 不被天然LDL受體識(shí)別 通過清道夫受體（M表面） 介導(dǎo)的內(nèi)吞作用泡沫C 對(duì)單核C趨化作用 對(duì)內(nèi)皮C、SMC趨化作用 GF (2) 氧化LDL動(dòng)脈內(nèi)皮損傷l 血脂進(jìn)入內(nèi)膜l 單核細(xì)胞粘附、遷移、聚集l 釋放氧自由基、生長(zhǎng)因子三、三、病理變化病理變化好發(fā)部位好發(fā)部位基本病變基本病變重要器官的重要器官的ASAS及后果及后果好發(fā)部位好發(fā)部位l累及的動(dòng)脈類型累及的動(dòng)脈類型 -大、中動(dòng)脈大、中動(dòng)脈l動(dòng)脈受累及的順序動(dòng)脈受累及的順序 -腹主腹主A A冠狀冠狀A(yù) A降主降主A A頸頸A A腦底腦底WillisWillis環(huán)環(huán)l受累及動(dòng)脈中的好發(fā)部位受累及動(dòng)脈中的好

6、發(fā)部位 -動(dòng)脈分叉、分支開口、血管彎曲凸面動(dòng)脈分叉、分支開口、血管彎曲凸面l病變發(fā)生、發(fā)展的4個(gè)階段1、脂紋期-最早期病變2、纖維斑塊期-由脂紋期發(fā)展3、粥樣斑塊期-纖維斑塊深層C的壞死4、繼發(fā)性病變-纖維、粥樣斑塊的繼發(fā)改變( (二二) )基本病變基本病變 (1) 肉眼: 淡黃色條紋, 寬1-2mm, 長(zhǎng)短不一, 或針頭帽大小,稍隆,起位于主A分枝開口處1.脂紋(fatty streak) 泡沫細(xì)胞(foam cell) 多為巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及較多細(xì)胞外基質(zhì) 少量TC、WBC(2) 鏡下:(3) 形成過程： 脂質(zhì)M、SMC吞噬 泡沫C (兩種來源)(4) 結(jié)局: 一種可逆病變

7、 青年、兒童也可出現(xiàn),可自行消退 泡沫細(xì)胞特點(diǎn)泡沫細(xì)胞特點(diǎn)H.EH.E體積大，胞漿呈空泡狀體積大，胞漿呈空泡狀泡沫細(xì)胞的來源？泡沫細(xì)胞的來源？（1）肉眼: 灰黃色, 瓷白色、蠟滴樣, 隆起斑塊2. 纖維斑塊 （fibrous plaque）脂脂紋紋期期纖纖維維斑斑塊塊期期二者區(qū)別點(diǎn)二者區(qū)別點(diǎn)表層：纖維帽形成表層：纖維帽形成(2)鏡下鏡下纖維帽纖維帽脂質(zhì)區(qū)脂質(zhì)區(qū)基底部基底部l 表層表層 膠原纖維膠原纖維 SMCSMC 彈力纖維彈力纖維 蛋白聚糖蛋白聚糖l 深層深層 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 細(xì)胞外脂質(zhì)細(xì)胞外脂質(zhì) SMCSMC 結(jié)締組織結(jié)締組織 炎細(xì)胞炎細(xì)胞纖維帽纖維帽脂質(zhì)區(qū)脂質(zhì)區(qū)基底部基底部纖維斑塊進(jìn)展

8、纖維斑塊進(jìn)展 泡沫細(xì)胞壞死泡沫細(xì)胞壞死 大量脂質(zhì)和溶酶體酶大量脂質(zhì)和溶酶體酶形成脂質(zhì)池壞死物形成脂質(zhì)池壞死物 粥樣斑塊粥樣斑塊釋放釋放纖維帽纖維帽脂質(zhì)區(qū)脂質(zhì)區(qū)基底部基底部(1) 肉眼:l表面：隆起的灰黃色斑塊l切面：黃色粥糜樣物3. 粥樣斑塊（Atheromatous plaque or atheroma）左前降支左前降支左前降支左前降支l 表層：表層： 玻璃樣變玻璃樣變的纖維帽（膠原的纖維帽（膠原纖維玻璃樣變纖維玻璃樣變性性,SMC,SMC埋于細(xì)胞埋于細(xì)胞外基質(zhì)中）外基質(zhì)中）l 深層：深層： 粥樣物粥樣物( (壞死物、膽固醇?jí)乃牢?、膽固醇結(jié)晶、鈣化）結(jié)晶、鈣化）l 底部、周邊部：底部、周邊部

9、：泡沫細(xì)胞、肉芽泡沫細(xì)胞、肉芽組織、組織、LCLC表層表層粥樣物粥樣物底部底部?jī)?nèi)膜內(nèi)膜 (2) 鏡下: 中膜中膜 SMCSMC受壓變薄受壓變薄外膜外膜 結(jié)締組織增生結(jié)締組織增生中膜中膜病灶處的中膜病灶處的中膜玻變的纖維帽玻變的纖維帽病灶分層的原因病灶分層的原因粥樣物（壞死粥樣物（壞死+ +脂質(zhì)）脂質(zhì)） 纖維帽纖維帽 交替出現(xiàn)交替出現(xiàn) 層狀結(jié)構(gòu)層狀結(jié)構(gòu)膽固醇結(jié)晶：針形或棱形空隙膽固醇結(jié)晶：針形或棱形空隙4.4.繼發(fā)性病變繼發(fā)性病變 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂斑塊破裂粥瘤性潰瘍形成粥瘤性潰瘍形成 血栓形成血栓形成 鈣化鈣化動(dòng)脈壁變硬變脆動(dòng)脈壁變硬變脆破裂破裂 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成 中小動(dòng)脈管腔

10、狹窄中小動(dòng)脈管腔狹窄所供應(yīng)器官缺血所供應(yīng)器官缺血原因原因 新生血管破裂新生血管破裂 纖維帽破裂纖維帽破裂后果后果 管腔狹窄管腔狹窄閉塞閉塞急性供血中斷急性供血中斷梗死梗死纖維帽纖維帽中膜中膜出血區(qū)出血區(qū)鈣化鈣化 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂（破裂常斑塊破裂（破裂常發(fā)生在斑塊周邊部）發(fā)生在斑塊周邊部） 粥瘤性潰瘍粥瘤性潰瘍 血栓形成血栓形成 粥瘤性潰瘍粥瘤性潰瘍 血栓形成血栓形成 動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄血栓形成血栓形成中膜中膜萎縮中膜萎縮中膜 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成血流壓力血流壓力萎縮和彈性萎縮和彈性的中膜的中膜管壁局限性擴(kuò)張管壁局限性擴(kuò)張中膜分離，局部血腫中膜分離，局部血腫正常主動(dòng)脈正常主動(dòng)脈 真性

11、動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤1. 主A AS：(1) 部位：好發(fā)于主A后壁及分支開口處，腹主A胸主A主A弓升主A(2) 病變：常見粥樣斑塊及其繼發(fā)改變（潰瘍、鈣化、出血等）2. 冠狀A(yù) AS： 冠心?。ㄒ姾螅?三) 主要?jiǎng)用}的病變(1) 好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底A、腦中A及Willis動(dòng)脈環(huán)(2) 病變: 腦萎縮：血管狹窄缺血 腦軟化：血栓形成閉塞，多見于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦 腦出血：AS小動(dòng)脈瘤血壓時(shí)破裂出血3. 頸A、腦A AS： (1) 部位：腎A開口處或主干近側(cè)端 (2) 病變：AS性固縮腎4. 腎A AS:5. 四肢A

12、AS:(1) 部位: 下肢A多見且嚴(yán)重。(2) 病變: l血管狹窄缺血間歇性跛行(claudication)l血栓形成閉塞壞疽6. 腸系膜A AS:l狹窄腹痛、腹脹、發(fā)熱l阻塞腸梗死第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈AS及冠心病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 1. 病變分布特點(diǎn)： 左側(cè)右側(cè)，大支小支，近端遠(yuǎn)端，左冠狀A(yù) 前降支右冠狀A(yù)主干左主干左旋支 2. 病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位于心肌側(cè)，偏心性狹窄 四級(jí)： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上3. 冠狀A(yù)疾病引起的心肌供血不足缺血性心臟病斑塊性病變：多呈節(jié)段性，心壁側(cè)，新月形斑塊性病變：多呈節(jié)段性，心壁側(cè)，新月形正常二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（

13、coronary heart disease，CHD） 1. 冠心?。汗跔預(yù)狹窄所致心肌缺血缺血性心臟病 （ischemic heart disease，IHD） 冠狀A(yù)供血不足 冠狀A(yù) AS、冠狀A(yù)痙攣 心肌耗氧量劇增： 血壓，過勞,情緒激動(dòng)等心肌負(fù)荷 2.病因及機(jī)制： 冠心病的冠心病的癥狀及后果癥狀及后果表現(xiàn)表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌纖維化心肌纖維化 心源性猝死心源性猝死取決于取決于l 動(dòng)脈腔狹窄程度動(dòng)脈腔狹窄程度l 動(dòng)脈阻塞速度動(dòng)脈阻塞速度l 側(cè)枝循環(huán)建立狀況側(cè)枝循環(huán)建立狀況（一）心絞痛 （angina pectoris）心肌急性、短暫缺血心肌急性、短暫缺血, , 以以胸

14、痛為特點(diǎn)的臨床綜合征胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征 心肌耗氧量心肌耗氧量冠狀冠狀A(yù) A供血相對(duì)不足供血相對(duì)不足胸骨后壓榨性、緊縮性疼痛胸骨后壓榨性、緊縮性疼痛放射至左肩和左臂放射至左肩和左臂誘因：誘因：饑、寒、勞、怒、飽等饑、寒、勞、怒、飽等（1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛： 心絞痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)和誘因等在1-3日內(nèi)無明顯改變者，多伴穩(wěn)定的冠狀A(yù) AS狹窄（75%） （2）惡化性勞累性心絞痛： 穩(wěn)定型心絞痛在3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、時(shí)限、誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性加重（3）自發(fā)型變異型心絞痛： 多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，冠狀A(yù)發(fā)作性痙攣引起。ECG：S-T段反而抬高2.臨床分型（二）心肌梗死（myocard

15、ial infarction，MI）1. 概念：冠狀A(yù)供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧較大范圍的心肌壞死2. 類型：95%心梗發(fā)生在左心室，特別是左前降支占50%類型類型：1.1.心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死 2.2.區(qū)域性心肌梗死區(qū)域性心肌梗死內(nèi)內(nèi)外外內(nèi)內(nèi)外外心心內(nèi)內(nèi)膜膜心心肌肌膜膜心心外外膜膜心室壁內(nèi)層心室壁內(nèi)層1/31/3的心的心肌肌累及心室壁累及心室壁全層全層 厚壁梗死厚壁梗死 超過超過2/32/3但未累及全層但未累及全層1.1.心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死內(nèi)內(nèi)外外 心室壁內(nèi)層心室壁內(nèi)層1/31/3 波及肉柱、乳頭肌波及肉柱、乳頭肌 小灶性壞死小灶性壞死 0.5-1.5cm0.5-1.5cm

16、 環(huán)狀梗死環(huán)狀梗死 累及累及整個(gè)整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌左心室內(nèi)膜下心肌2.2.區(qū)域性心肌梗死區(qū)域性心肌梗死-常見常見內(nèi)內(nèi)外外透壁性、累及全層透壁性、累及全層 范圍范圍 形狀形狀 不規(guī)則地圖狀不規(guī)則地圖狀 大小大小 不一，不一，2.52.510cm10cm2 2 肉眼特點(diǎn)肉眼特點(diǎn)l 貧血性梗死，黃色or灰紅，干燥，形狀 不規(guī)則，梗死后6小時(shí)肉眼才能辨認(rèn)，梗死后2小時(shí)出現(xiàn)鏡下改變3.病變：病變及生化變化病變及生化變化 閉塞后閉塞后 肉眼肉眼 鏡下鏡下 生化生化30m6h 30m40%輸出量休克 心律失常： 傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致（三）心肌纖維化 （myocardial fibrosis）1. 概念：中、重度冠狀A(yù)S