液體復蘇(概念、如何選擇、進行、終點)ppt課件

1、液液 體體 復復 蘇蘇1;.液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進展液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進展液體復蘇液體復蘇的終點2液體治療液體復蘇。 液體復蘇是ICU臨床治療的根本技術(shù)。液體復蘇的目的： 迅速恢復有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反響綜合征SIRS 減少多臟器功能不全綜合征MODS3液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進展液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進展液體復蘇液體復蘇的終點4ICU為何需求液體復蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量缺乏Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液體復蘇是休克治療的根底一旦臨床診斷為

2、嚴重感染，應(yīng)盡快進展積極的液體復蘇2021嚴重感染和感染性休克治療指南5低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量缺乏,前者指細胞外液的實踐喪失量,后者指體液分布不均勻所導致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評價主要依托病史、臨床病癥、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學目的。 6危重病患者的容量缺乏的緣由發(fā)熱創(chuàng)傷 血流動力學不穩(wěn)定失血 線粒體功能妨礙 燒傷 組織灌注缺乏 胃腸道喪失 氧保送降低毛細血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝形狀容量缺乏78危重病患者容量缺乏的判別四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延伸心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代

3、謝性酸中毒低血壓尿量減少認識形狀惡化容量缺乏更為嚴重9根據(jù)臨床表現(xiàn)判別容量形狀低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩枯燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸動搖下肢被動抬高容量負荷實驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)繼續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)目的靜態(tài)目的容量形狀評價10容量負荷實驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反響快速糾正液體缺乏防止液體負荷過多的風險11容量負荷實驗 輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定運用輸液泵600 1000 m

4、l/hrSSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-87312容量負荷實驗 判別規(guī)范每10分鐘測定C

5、VPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評價CVP 5 mmHg停頓快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評價PAWP 7 mmHg停頓快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:12413213容量負荷實驗 判別規(guī)范Weil MH, Henning RJ: New

6、 concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule14容量負荷實驗 實例1基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: 林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續(xù)終止成功的快速補液15容量負荷實驗 實例2基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 m

7、in液體種類:林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15繼續(xù)終止不成功的快速補液16假設(shè)沒有中心靜脈壓察看目的心率血壓均沒有公認的判別規(guī)范17液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進展液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進展液體復蘇液體復蘇的終點18生理鹽水生理鹽水林格液林格液5%GS5%GS羥乙基淀羥乙基淀 粉粉明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血紅細胞紅細胞血漿血漿白蛋白白蛋白液體復蘇所用液體的種類液體復蘇所用液體的種類19優(yōu)點優(yōu)點晶體液低廉晶體液低廉擴容有效靜脈

8、輸注后即達峰擴容有效靜脈輸注后即達峰能更好維護腎功能能更好維護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺陷晶體的優(yōu)缺陷缺陷缺陷只需一過性血流動力學穩(wěn)定只需一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫組織水腫添加血管外肺水腫添加血管外肺水腫毛細血管灌注不良毛細血管灌注不良降低組織氧合降低組織氧合擴容時，須輸注擴容時，須輸注4 4到到5 5倍的液體才干滿足血倍的液體才干滿足血管內(nèi)容量的擴展管內(nèi)容量的擴展大量輸入降低血漿膠體浸透壓大量輸入降低血漿膠體浸透壓7575 80%80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙間隙20大量輸注晶體液導致組織

9、水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組21優(yōu)點優(yōu)點擴容效果好，添加血容量擴容效果好，添加血容量 添加心輸出量添加心輸出量添加氧轉(zhuǎn)運量添加氧轉(zhuǎn)運量 改善微循環(huán)灌注改善微循環(huán)灌注致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低膠體的優(yōu)缺陷膠體的優(yōu)缺陷缺陷缺陷易導致凝血功能妨礙易導致凝血功能妨礙變態(tài)反響

10、發(fā)生及腎功能損害變態(tài)反響發(fā)生及腎功能損害價錢比較昂貴價錢比較昂貴22賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體開展簡史人工膠體開展簡史23晶體和膠體如何選擇24液體復蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學資料支持。膠體并非有害?？梢砸詾榘椎鞍着c晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)缺乏，且價錢昂貴，不宜常規(guī)運用。25根據(jù)臨床薈萃分析，運用晶體液或膠體液對普通患者和外科患者并無臨床預后的差別。由于晶體液分布容量教膠體液大得多，因此用晶體液復蘇時，到達同一終點需求更多的液體，且可導致更嚴重的水腫。26根據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體 -補充每日生理所需液體量 -補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙

11、的損失量 -作為利尿效應(yīng)后的補充為下述目的，選用膠體 -維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定 -維持血漿膠體浸透壓 -添加微血管血流量 -保證組織細胞氧供膠體+紅細胞27普通外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液。中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量。顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫。28休克病人快速輸入2000ml晶體液 -限制葡萄糖液的運用 用量過大易呵斥細胞水腫，高滲性利尿，加重容量喪失 -應(yīng)盡量運用平衡鹽液，不運用生理鹽液 1/3量的11.2%的乳酸鈉配方通氣缺乏的高碳酸血癥 1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方組織缺氧較重的高乳酸血癥

12、 -高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入添加堿貯藏 輸注7.5%NaCl250ml，相當于2000ml等滲液的擴容效果29適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越-膠晶比例1:2-4，使病人的血膠體浸透壓不低于20m0sm/L-Hct大于25%-DO2大于600ml/min.氧保送DO2是指單位時間里每分鐘心臟經(jīng)過血液向外周組織提供的氧保送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決議的，DO2ml/min=1.34 SaO2HbCO10 30問 題病人體重70 kg，假設(shè)失血500 ml，需求補充血容量。假設(shè)分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補充，各需求多少液體量？計算公式補充液體量PV norma

13、lvolume ondistributiincrementPV expected315%GS 用量用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補充時的用量補充時的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected32林格液的用量林格液用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 14 LNormal PV = 3 L林格液

14、用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected33白蛋白的用量1 g白蛋白吸附白蛋白吸附 14 15 ml 水，水，5% albumin 500ml25 g albumin25 g 15 ml = 375 ml病人輸入病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后添加血漿容量約分鐘后添加血漿容量約400 ml34結(jié) 果5%GS需求輸注需求輸注7.0 L林格液需求輸注林格液需求輸注2.3 L采用晶體溶液擴容，需求的液體量明顯超越膠體溶液采用晶體溶液擴容，需求的液體量明顯

15、超越膠體溶液35液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進展液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進展液體復蘇液體復蘇的終點36嚴重感染和感染性休克患者進展EGDT Early Goal-Directed Therapy早期目的指點治療 ， 最初6小時內(nèi)的復蘇目的包括： 中心靜脈壓(CVP)812cmH2O機械通氣1215cmH2O 平均動脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。ICU如何進展液體復蘇37中心靜脈壓(CVP)812cmH2O，平均動脈壓(MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在

16、最初6小時液體復蘇過程中，雖然CVP經(jīng)過液體復蘇已到達目的，但ScvO2與SvO2未到達70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞到達紅細胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20ug/kg/min)來到達目的。ICU如何進展液體復蘇38傳統(tǒng)的復蘇概念：傳統(tǒng)的復蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進展液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正努力盡早、盡快地充分進展液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常程度，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步開展。這被稱為充分液常程度，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步開展。這被稱為充分液體復蘇或積極正壓液體復蘇。體復蘇或積極正壓液體復蘇。嚴重創(chuàng)傷液體

17、復蘇39限制性、延遲性液體復蘇：限制性、延遲性液體復蘇： 近年來，動物和臨床研討察看到，在活動性出血控制前積極地進展液體復蘇會添加出近年來，動物和臨床研討察看到，在活動性出血控制前積極地進展液體復蘇會添加出血量，使并發(fā)癥和病死率添加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復蘇。稱為限制液體血量，使并發(fā)癥和病死率添加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復蘇。稱為限制液體低壓復蘇。低壓復蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好為了減少液體的輸入，可添加膠體的用量為了減少液體的輸入，可添加膠體的用量 嚴重創(chuàng)傷液體復蘇40開放的血管口的出血量與自動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血

18、壓恢復后，小血管內(nèi)已構(gòu)成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的上升，維護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，添加了出血量嚴重創(chuàng)傷液體復蘇41液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進展液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進展液體復蘇液體復蘇的終點42如何判別液體復蘇能否勝利血流動力學監(jiān)測目的是臨床判別液體復蘇程度的根本根據(jù)液體復蘇只是保證治療過程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液體復蘇勝利與否的規(guī)范43ICU判別液體復蘇效果的目的計算氧債胃粘膜PH值pHi)血清乳酸值堿剩余值液體復蘇終點規(guī)范44氧債和超凡氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一血壓、心率、尿量、四肢暖和等，仍存在內(nèi)臟缺氧，能夠發(fā)生MODS 心臟指數(shù)心臟指數(shù)4.5L/min.m2 氧供指數(shù)氧供指數(shù)600ml/min.m2 氧耗費指數(shù)氧耗費指數(shù)170ml/min.m2 液體復蘇終點規(guī)范45血乳酸 目的 2mmol/L液體復蘇終點規(guī)范46堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況 -15 mmol/L，那么有生命危險 -6mmol/L，ARDS、MOF明顯添加 液體復蘇終點