手術科室臨床科室醫(yī)療質量考核表完成

1、臨床科室醫(yī)療質量與安全管理評價考核表（手術科室）【 科】總分： 檢查人員： 檢查時間： 考核項目分值主要考核內(nèi)容評價方法扣分原因得分科室醫(yī)療質量與安全組織、管理3科室有由符合資質的人員組成的醫(yī)療質量與安全管理小組，定期開展質量評價活動（醫(yī)務科不定期參加科室質控會議）。各項制度、預案健全。相關人員按時參加各類質量管理工作會議，按要求完成指令性任務。質管小組未按要求認真履行職責，質管工作未按時執(zhí)行或工作記錄未按時完成扣1分/項（連續(xù)3個月未按時完成記錄該項不得分）；質管工作記錄有缺陷扣0.2分/項；各類質量管理工作會議缺會1次扣0.5分；臨時指令性任務未按時按質完成扣0.5分/次，超過規(guī)定時間完成

2、的，超過1周加倍扣分（該項考核結果同時計入科主任年度績效考核中）依法執(zhí)業(yè)管理規(guī)范診療行為2各級醫(yī)師完成醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、并在本院獲得處方權授權方可獨立行醫(yī)。各類診療行為不得違反診療規(guī)范和操作指南。及時修訂/更新本科診療指南/操作規(guī)范，及時培訓。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)扣2分；1例違反診療指南/操作規(guī)范，扣2分；未及時修訂/更新本科診療指南/操作規(guī)范或修訂后未在1周內(nèi)及時進行科內(nèi)培訓1次扣1分醫(yī)療制度知曉情況1醫(yī)務人員人人知曉核心制度，熟悉醫(yī)院主要醫(yī)療管理規(guī)定。現(xiàn)場抽考2-3條應知的醫(yī)療制度或規(guī)定，不知曉制度/規(guī)定的核心內(nèi)容扣0.5分/題/人，掌握不全扣0.2分/題/人醫(yī)療規(guī)章制度21分會診制度

3、 2嚴格執(zhí)行會診制度，急會診、術前會診、普通會診、全院會診及時到位；院內(nèi)普通會診申請單需有主治醫(yī)師以上審核簽字，會診醫(yī)囑按時開具，會診記錄規(guī)范并體現(xiàn)會診意見執(zhí)行情況。會診未及時到位扣1分/次（全院會診遲到10分鐘扣2分/次）；會診制度其他要求執(zhí)行不到位扣0.5分/項三級醫(yī)師負責制3實行三級醫(yī)師負責制，診療分組應有三級醫(yī)師框架，逐級請示、逐級把關、逐級反饋、逐級負責。各級醫(yī)師按規(guī)范查房、按時規(guī)范完成記錄，落實查房醫(yī)囑。三級醫(yī)師負責制未落實扣1分/次；上級醫(yī)師查房次數(shù)不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求執(zhí)行不到位扣0.5分/項查房制度病例討論制度2疑難、術前及死亡病例討論應在上級醫(yī)師主持下及時進

4、行，按要求規(guī)范記錄。無討論扣2分/例，執(zhí)行不到位扣1分/例值班、交接班制度2科室排班（包括備班）應符合規(guī)定要求，值班人員堅守崗位，二/三線班聯(lián)絡通暢。執(zhí)行床邊交接及交接班后巡視病房規(guī)定，規(guī)范完成交接班記錄。值班人員不符合資質扣2分/人；脫崗扣2分/人；交接班記錄缺陷扣0.3分/項；本制度其他要求執(zhí)行不到位扣1分/項危急值報告制度2嚴格執(zhí)行危急值報告制度，不得瞞報、漏報、延遲報告或延誤處置，病程記錄按要求書寫，應有相應分析。無危急值登記每例扣1分，登記缺陷扣0.2分/項；執(zhí)行不到位扣1分/例；未及時采取措施導致不良后果者本項不得分醫(yī)療技術應用2嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)定，經(jīng)準入后才能進行相

5、應資質的操作。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)者此項不得分醫(yī)患溝通及知情告知制度2在病情、診療（手術）方案、費用等方面執(zhí)行患者知情同意，做好醫(yī)患溝通。未告知每例扣2分；執(zhí)行不到位扣1分/例（手術知情同意執(zhí)行歸“圍手術期管理”考核）病情評估制度2執(zhí)行患者病情評估管理制度。未按要求評估扣1分/例，執(zhí)行不到位扣0.5分/例急診重癥患者轉入轉出2嚴格執(zhí)行醫(yī)院急診重癥患者轉入轉出相關規(guī)定。轉入轉出會診后3天內(nèi)完成轉科，未按規(guī)定及時轉科，每例扣1分其他醫(yī)療制度/規(guī)定2按要求執(zhí)行本考核表未列舉的其他醫(yī)療管理制度或規(guī)定。未按制度或規(guī)定執(zhí)行扣1分/例，執(zhí)行不到位扣0.5分/例圍手術期管理10分手術部位標示1術前，術者或主管醫(yī)師應會

6、同病房護士、患者或家屬三方共同核對、確認手術部位并做好標示。未按制度執(zhí)行扣1分/例重大手術審批報告2屬于審批范圍的重大手術必須進行術前討論，并報告醫(yī)務科領導審批備案。未按制度執(zhí)行扣2分/例，執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分/例手術安全核查2手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同實施手術安全核查。未按制度執(zhí)行扣2分/例；執(zhí)行不到位每個時段扣0.5分/例非計劃再手術管理1非計劃再次手術前應進行術前討論并上報醫(yī)務科；術后應對再次手術原因及情況進行分析、整改，報醫(yī)務科備案。未按制度執(zhí)行扣1分/例，執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分/例手術風險評估1擇期手術患者應在術前進行手術

7、風險評估。NNIS分級2時，須在科主任組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診。未按制度執(zhí)行扣1分/例，執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分/例手術知情同意2術前須向患者及家屬或授權代理人履行告知義務，術中如確需更改原訂方案等，須再次告知并簽字后實施。未按制度執(zhí)行扣2分/例，執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分/例術前術后情況1及時完成術前準備和必需的檢查。術后手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師應及時下達術后醫(yī)囑并向值班人員交班。術前常規(guī)檢查每缺1項扣0.2分；執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分臨床輸血管理2嚴格掌握輸血適應癥和禁忌癥，進行臨床用血前評估和用血后效果評價，執(zhí)行臨床輸血管理相關制度。無適應癥輸血扣2分/例；未進行評估扣1分/例；

8、制度執(zhí)行不到位扣0.5分/例住院病歷書寫4按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫與管理規(guī)定及醫(yī)院相關規(guī)定要求規(guī)范書寫病歷。未按時整改的缺陷每項扣0.5分；凡出現(xiàn)丙級病歷或質量追蹤被評為不合格病歷者此項不得分；病歷質量追蹤后無整改措施或持續(xù)改進者扣2分/例；單病種或急診重點病種管理2按單病種或急診重點病種質量指標進行管理，按時按質完成填報，并能按期進行統(tǒng)計、分析和總結。未規(guī)范開展單病種或急診重點病種質量管理扣0.5分/例，未按時或按質完成單病種填報每例扣0.5分；未能按期進行統(tǒng)計、分析和總結扣1分/次。臨床路徑管理3按照臨床路徑實施方案進行科室臨床路徑病種管理，規(guī)范完成臨床路徑表單及患者告知，定期對

9、相關數(shù)據(jù)進行匯總分析，并在病程記錄中記錄患者入徑、退出、變異的情況。入組率或完成率每降低1%扣0.5分；無表單扣1分/例，表單填寫缺陷扣0.5分/例；無告知書扣1分/例，告知書缺陷扣0.5分/例；未對數(shù)據(jù)進行匯總分析扣2分，病程記錄相關內(nèi)容不完善扣0.5分/例醫(yī)療安全4醫(yī)務科、投訴管理部門等根據(jù)糾紛、投訴等情況共同評價。確認為醫(yī)方過錯者扣2分/例；服務態(tài)度差等導致的糾紛扣1分/例醫(yī)德醫(yī)風6黨辦根據(jù)科室醫(yī)德醫(yī)風工作情況評價。評價結果每月由黨辦報醫(yī)務科培訓學習2科室成立考核領導小組，有培訓計劃，有培訓考核登記，每月定期組織業(yè)務學習。無組織或無計劃或無登記表此項不得分，違反醫(yī)院相關培訓制度、規(guī)定、每次扣1分、業(yè)務學習缺1次扣0.5分質量指標40按要求完成主要醫(yī)療質量指標。評價主要醫(yī)療質量指標完成情況（見附件）注：1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次大檢查，其評分