手術前準備和手術后處理

1、濱州醫(yī)學院教學（實驗）教案課程名稱外科學總論授課對象臨床、口腔、麻醉、全科醫(yī)學等授課（實驗）題目：術前準備和術后處理教學（實驗）目的： 樹立圍手術期處理重要性的概念，并學會手術前準備、手術后處理和術后常見并發(fā)癥的防治。教學（實驗）重點、難點： 手術前準備、手術后處理和術后常見并發(fā)癥的防治。教學法： 指導教師結合臨床病例和多媒體進行講授 。教學（實驗）手段、用具： 多媒體設備、病歷教學（實驗）內容提要、步驟及時間分配：一、手術前準備（分鐘）（一）心理準備（二）手術時機的選擇、急癥手術 、限期手術、擇期手術（三）提高手術耐受力的準備、一般準備、特殊準備 （四）術前討論術前的其他準備工作二、手術后處

2、理（分鐘）（一）術后醫(yī)囑（二）術后監(jiān)護及一般監(jiān)護（三）體位（四）活動和起床（五）飲食和輸液（六）引流物的處理（七）常見不適的處理（八）拆線和切口愈合三、手術后并發(fā)癥及防治（分鐘）（一）手術后出血（二）切口感染（三）切口裂開（四）肺不張和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深靜脈血栓形成執(zhí)行教案的自我分析本章節(jié)的內容很多，時間很緊。指導教師應結合臨床病例和多媒體系統(tǒng)進行講授，使學生能夠樹立圍手術期處理重要性的概念，并學會手術前準備、手術后處理和術后常見并發(fā)癥的防治。教或研觀室摩指教導學教意師見備 課 筆 記一、教材：周榮祥，毛賓堯 主編外科學總論學習指導，人民衛(wèi)生出版社，1999年8月，第一版。二、

3、章節(jié)：第四節(jié) 術前準備和術后處理三、主要內容及要求主要內容：一、手術前準備（一）心理準備（二）手術時機的選擇、急癥手術 、限期手術、擇期手術（三）提高手術耐受力的準備、一般準備、特殊準備 （四）術前討論術前的其他準備工作二、手術后處理（一）術后醫(yī)囑（二）術后監(jiān)護及一般監(jiān)護（三）體位（四）活動和起床（五）飲食和輸液（六）引流物的處理（七）常見不適的處理（八）拆線和切口愈合三、手術后并發(fā)癥及防治（一）手術后出血（二）切口感染（三）切口裂開（四）肺不張和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深靜脈血栓形成目的要求：樹立圍手術期處理重要性的概念，并學會手術前準備、手術后處理和術后常見并發(fā)癥的防治。四、課后思

4、考內容、如何才能減少術后不適的發(fā)生、如何預防術后并發(fā)癥五、參考書齊秀申，王國柱，鐘啟芳，叢雅琴 主編臨床見習指導，山東科技技術出版社，1997年8月，第一版手術前準備和手術后處理（講稿）第一節(jié) 目的和要求手術室外科治療的主要手段，同時也是一種創(chuàng)傷。病人在原有疾病的基礎上，再受到手術和麻醉的影響，?？梢饳C體機能、代謝的失調，增加感染的機會。周密的術前準備和正確的術后處理，可以提高病人對手術的耐受力，降低手術的死亡率，以保證手術的成功。同時又可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，使病人盡快的康復，是手術治療中的重要環(huán)節(jié)。本章實習的目的是使學生樹立圍手術期處理重要性的概念，并學會手術前準備、手術后處理和術后常見

5、并發(fā)癥的防治。第二節(jié) 手術前準備一、 心理準備術前應根據病人的不同情況進行必要的談話，解釋手術的必要性和相對把握性。態(tài)度應認真、親切，語氣中肯、理解，使病人樹立信心，配合手術，樂觀支持，?？墒盏搅己玫男Ч?。對截肢術、腹部結腸造口術，必須征得病人的同意。對家屬及單位負責人，應實事求是地介紹病情、治療方法、手術預期效果、可能發(fā)生的手術、麻醉意外及術后并發(fā)癥等，取得他們的支持和理解，并由親屬或單位負責人前手術協(xié)議書。二、 手術時機的選擇根據病情緩急程度，可把手術分為三類：（一） 急癥手術 應在積極、重點術前準備下早行手術。對如肝、脾破裂大血管出血休克得病人，應在搶救休克的同時進行手術，因手術止血就是

6、最有效的抗休克措施。（二） 限期手術 惡性腫瘤的手術，不宜過分拖延。應在必要的一段時間內完成準備再行手術。（三） 擇期手術 手術的早晚，常不影響治療效果?？梢暡∏樽龅匠浞值男g前準備，合并癥的適當糾正后再行手術。如甲亢、門脈高壓癥等，應在術前充分改善受累臟器的功能。外科結核病則不應在活動期手術。三、 提高手術耐受力的準備術前應詳細詢問病史，仔細體格檢查，結合有關化驗及特殊檢查，做出比較明確的診斷對心、肝、肺、腎、內分泌、血液及免疫系統(tǒng)的功能、代謝及營養(yǎng)情況作一全面的估計，以了解可能影響手術的各種潛在因素。為此，血、尿、糞常規(guī)檢查，出凝血時間、心電圖、肝功、腎功、血漿蛋白、血糖、乙型肝炎表面抗原、

7、血液生化、胸部透視及攝片檢查都是不可少的，對特殊的器官或大手術，還要進行一些特殊檢查，以全面評估病人對手術的耐受力。一經發(fā)現(xiàn)異常應予糾正，以策手術安全。根據病人對手術耐受能力，術前準備可分為一般和特殊準備兩類。（一） 一般準備 適用于病人全身情況良好，重要器官功能正?；蛱幱诖鷥敔顟B(tài)，對手術耐受力良好的病人。1、 適應性練習 術前應停止吸煙，學會正確咳嗽及咳痰的方法，適應術后臥床大小便的練習。頸部手術應作頸部過伸位的練習。2、 輸血和補液 較大的手術，術前應查血型及交叉配合試驗，根據手術情況，備好術中用血。糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。3、 預防感染 術前應避免交叉感染。對感染性疾病的手術、

8、嚴重污染的清創(chuàng)、長時間的大手術及結腸的手術，應預防性應用抗生素。除一般致病菌外，對消化道、會陰部手術，還應注意應用抗厭氧菌的藥物，最常用的是甲硝唑。4、 胃腸道準備 術前12小時禁食，術前4小時禁飲，以防麻醉或手術中嘔吐物誤吸。胃腸道手術，術前12天進流質飲食。術前行肥皂水灌腸。大腸的手術，術前23天口服腸道抗菌藥物及瀉劑，同時口服或肌注維生K。術前晚清潔灌腸，以便腸道清潔，減少細菌數量，降低術后感染率。5、 其他 常規(guī)手術去皮膚準備，術前晚給予鎮(zhèn)靜劑，選擇適宜的麻醉前用藥，根據情況安放胃管或留置導尿管。對非由外科疾病本身引起的發(fā)熱，應延緩手術日期。（二） 特殊準備 對外科疾病已引起全身明顯影

9、響，或重要臟器有器質性病變，且功能有失代償的病人，手術耐受力降低，應進行特殊準備。1、 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等耐受失血、休克的能力降低，易發(fā)生切口裂開、感染，并使器官功能恢復延緩。術前應給予營養(yǎng)支持。根據不同情況，給予經胃腸營養(yǎng)（如給予要素飲食），或經腸外營養(yǎng)（經周圍靜脈或中心靜脈營養(yǎng)），一般須經714天，方能達到氮正平衡的效果。2、 高血壓 高血壓病人的危險性，主要與心、腦、腎等重要臟器損害有關。術前應詳細了解相應臟器的功能損害的程度給予恰當治療。對繼發(fā)性高血壓者，如甲亢、妊娠毒血癥、嗜鉻細胞瘤等，應對原發(fā)疾病進行特殊治療。血壓在21.3/13.6（160/100mmHg）以下時，

10、不必用降壓治療，否則宜用降壓藥物，但不要求降至正常后再手術。根據血壓下降的程度，調整劑量，直至術前。注意糾正低血鉀。急診手術，必要時可在嚴密監(jiān)測血壓、脈搏下用硝普納降壓后再開始手術，或邊降壓邊手術。3、 心臟疾病 心功能良好，無心律失常的心臟疾病患者，手術危險性常也無明顯增加。急性心肌梗塞得病人，6個月內不應行擇期手術。急性心肌炎得病人，也應推遲手術。有心衰者，須在心衰控制后34周再手術較為安全。急癥手術應在心電圖、血壓嚴密監(jiān)測下進行。心功能較差、冠狀動脈供血不足或有嚴重心律失常者，手術危險性大，術前應給予充分準備： 有心衰、心臟擴大、心電圖顯示心肌勞損的病人，術前可口服地高辛0.25mg每日

11、12次，或請心胸內科醫(yī)師協(xié)助處理。偶發(fā)的室性期前收縮，不需特別處理。頻發(fā)性室性早搏，或有陣發(fā)性心動過速者，可用利多卡因靜脈注射或點滴。對心房顫動或撲動，心室率快者可用洋地黃類藥物或心得安，使心室率控制在80次min。有高度房室傳導阻滯或竇房結功能不全，心室率緩慢者，可用阿托品或異丙腎上腺素，以增加心率。有心絞痛病史者，用復方丹參注射液加入葡萄糖液中靜滴，或輔以罌粟堿、環(huán)化腺苷酸（），也可在術前1015分鐘給予長效硝酸鹽類藥物。有心內膜炎者，術前應使用抗生素。心臟疾患者，術前應注意糾正水、電解質失調，特別是地血鉀癥。貧血病人，應多次少量輸新鮮血液，以改善心肌供氧。 4、 呼吸功能障礙 手術及麻醉

12、的刺激、排痰功能限制、誤吸等，均可造成通氣功能、肺活量的降低和呼吸道分泌物的潴留。引起肺炎、肺不張，甚至呼吸衰竭。特別是術前患有感冒、支氣管炎、支氣管擴張、哮喘、肺氣腫的病人，容易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。對呼吸功能受損害的病人，術前應行肺功能檢查和血氣分析，肺功能不全代償不良的病人，一般不易行擇期手術。術前準備包括：有感冒、呼吸道感染者，應待治愈后休息一段時間再手術。慢性呼吸道感染者，給予支氣管擴張藥和祛痰藥、蒸氣或霧化吸入、體位引流，以促進痰液的排出。選用敏感的抗生素。待感染控制、體溫正常、痰量明顯減少、痰色由黃轉白，方可手術。哮喘發(fā)作期不易手術，急診手術用腎上腺皮質激素控制發(fā)作。嗎啡抑制呼吸、阿

13、托品增加痰液的粘稠度，應盡量不用。5、 肝臟疾病 輕度肝損害，不影響手術耐受力。肝實質嚴重損害，肝功能代償不全時，術后可并發(fā)感染、敗血癥、出肝功能衰竭和多器官功能衰竭。對肝功嚴重損害，表現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎的病人，均不宜行擇期手術。急癥手術時，必須加強保肝治療并力求手術簡單。許多肝功能損害的病人，經過保肝治療，多能得到明顯改善，提高手術的耐受力。因此手術前應積極進行保肝治療，改善全身情況，增加肝糖元的儲備。術前準備包括：注意休息、減輕肝臟的負擔。高糖飲食，每日300400在避免血氨增高的前提下，增加蛋白的攝入量，每日可達100。限制食鹽攝入，每日不超過3。大量的維生素、等。必要

14、時可輸入葡萄糖、胰島素和鉀鹽溶液（10%葡萄糖1000ml、胰島素20、10%氯化鉀20ml），每日一次。還可輸入白蛋白、血漿、支鏈氨基酸及少量多次輸新鮮血，以糾正貧血、增加凝血因素和改善低蛋白血癥。適當應用利尿劑，以減少腹水，但應糾正水、電解質紊亂。圍手術期不用對肝臟有損害的藥物轉氨酶明顯增高著，除一般保肝治療外科給予聯(lián)苯雙酯。術前2日，應用青霉素和氨基糖甙類藥物，并可口服新霉素及甲硝唑，以減少腸道細菌數量和氨的生成。肝功能不良的病人，術前準備要達到的最低標準為：血漿蛋白不低于30g/l凝血酶原時間（Quick法）不少于50%。血清膽紅素不高于25.6mmol/l少量或無腹水。、腎臟疾病腎不

15、僅是體內代謝廢物排泄的重要器官，而且具有許多其它功能。創(chuàng)傷、燒傷、出血、低血壓、脫水、感染均可引起急性腎衰。急癥病人的尿量是觀察腎功能的重要指標。尿少時可根據血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、尿鈉的監(jiān)測來指導擴容治療。除根據不同情況輸全血及膠體液外，主要應以平衡鹽溶液來擴容。至血壓、中心靜脈壓、尿量（60ml/h）。慢性腎功能損害，可根據肌酐廓清率和血尿素氮來判定。術前應改善腎功能，避免使用對腎臟有毒性的藥物及血管收縮藥物。輕、中度損害者，經內科療法處理后，多可耐受手術。重度損害者（24小時肌酐廓清率20ml/min ,血尿素氮25.335.7mmol/l），如需手術，須經有效的透析療法后方可進行

16、。、腎上腺皮質功能不全術前長期應用糖皮質激素者見于：dison 病或腎上腺切除術后。治療某些炎癥、免疫性或過敏性疾病。這兩種情況?？稍斐赡I上腺萎縮、功能不足，對手術創(chuàng)傷的應激能力降低。術中、術后可發(fā)生急性腎上腺皮質功能衰竭，血壓下降，嚴重者可導致死亡。對正在使用激素治療，或在612個月內糖皮質激素治療超過12周者，術前2日開始，每日給予氫化考的松100mg；手術當日給300mg；術中出現(xiàn)低血壓時，靜脈注射300mg。手術后由每日200mg，逐日遞減50mg，共用6天。過多激素增加感染的機會，應同時使用抗生素。、糖尿病糖尿病患者因代謝紊亂，對麻醉和手術的耐受力明顯降低，并發(fā)癥和感染機會增加，并影

17、響切口的愈合。麻醉和手術的應激又可加重糖尿病。術前應控制血糖，糾正水、電解質紊亂和酮癥酸中毒。根據血糖和尿糖的改變，使用正規(guī)胰島素治療。待血糖降至8.3mmol/l（氧化酶發(fā)）以下（最多不能超過11.1mmol/l）;二氧化碳結合力在22mmlo/l以上；尿糖（+）（+）時，就可施行手術。一般不要求血糖漿到完全正常，以避免低血糖休克。為避免術前因禁食時間長致酮體生成，手術應在當日盡早施行。手術時間長者，輸液安糖和胰島素5：1的比例靜脈滴注。術后根據尿糖測定按（+）用16u、（+）用12u、(+)用8u給予胰島素注射，（+）者可不必用胰島素。四、 術前討論經術前檢查及準備后，病人具備了手術條件，

18、各種工作基本就緒后，應組織有關人員進行術前討論，這是術前準備中的重要一步。除參加手術者及麻醉人員外，必要時應請有關專業(yè)科室或其他協(xié)作檢查科室和護理人員一起討論。對診斷、手術指征、擬行手術方式，以及術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外及其預防措施，一旦發(fā)生后采取何種補救措施等進行詳細討論，檢查術前準備是否完善。這種討論可減少診治中的錯誤，保證手術的成功，并提高手術療效。討論紀錄應包括時間、地點、參加人員及討論內容。一般應按逐人發(fā)言記錄。對可造成病人殘疾的手術（如截肢）、重大手術及新開展的手術，應寫出詳細報告，交有關領導審批后，方可施行。五、 術前的其他準備工作手術日期確定后，應在手術前1天，開些手術

19、前醫(yī)囑。術前醫(yī)囑按不同手術而各不相同，一般應包括以下內容：手術時間、手術名稱、麻醉種類。手術區(qū)皮膚的準備。胃腸道準備（如禁食、洗胃、灌腸、安置胃管等）。備血的數量。麻醉前用藥（包括術前晚用藥和手術當日麻醉前用藥）的名稱、劑量及給予時間。必要的輸液、輸血或抗生素及其他藥物。填好輸血申請單并抽取配血用的血樣于術前1天送血庫，用血量大者，應提前35天與血庫聯(lián)系準備。手術通知單也應于手術前日交手術室，以便準備器械及敷料。填好麻醉記錄單、病理申請單、手術協(xié)議書等。病房中手術區(qū)的皮膚準備，根據不同的手術決定范圍。除緊急手術或其他禁忌外，術前應沐浴，術前日剃除毛發(fā)，注意勿損傷皮膚，繼以肥皂水洗凈，然后以70

20、的酒精消毒，無菌紗布覆蓋。骨科或顱腦的無菌手術，應術前天開始準備，每日一次。顱腦手術，手術當日晨需再剃一次頭發(fā)。備皮時注意保暖，防止受涼。第三節(jié) 手術后處理一、 術后醫(yī)囑手術結束后，主管醫(yī)師應立即完成術后醫(yī)囑，也可由實習醫(yī)師填寫醫(yī)囑，經上級醫(yī)師審查、簽字后執(zhí)行。術后醫(yī)囑因手術類型和病人的具體情況不同而有差異。一般包括下列項目：術后護理；體位；飲食；靜脈輸液及用藥；胃腸減壓；抗生素、維生素及其他藥物的使用；止痛劑；各種引流管及處理（如接無菌瓶、負壓吸引等）；注意傷口滲血；吸氧（包括方式、時間等）；測血壓、脈搏、呼吸和間隔時間；清除口腔中積液，鼓勵病人咳嗽及深呼吸；危重病人還要有病危通知書，有的需

21、要記出入量及特別記錄單。二、 術后監(jiān)護及一般監(jiān)護大型手術的損傷和精神刺激，?？梢鹕窠泝确置谙到y(tǒng)的反應和改變，影響重要器官的功能。術后處理不當?？砂l(fā)生并發(fā)癥，嚴重者可危急病人的生命。大手術后的重危病人、休克病人、老年病人、伴有重要臟器功能不全的病人，術后最好能進重癥監(jiān)測治療病室。治療是內設有專職醫(yī)師，配備各種監(jiān)護儀器?？蓪Σ∪诉B續(xù)不斷的進行監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，從而避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。在無ICU條件的醫(yī)院里，通過臨床的細致觀察和及時處理，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生。病人進入病室之前，應根據情況做好必要的準備工作。各種監(jiān)護儀器、吸氧、輸液、胃腸減壓以及各種引流裝置都應備好。麻醉醫(yī)師和主

22、管醫(yī)師應護送病人回病房，測量血壓、脈搏、呼吸；注意有無休克、出血、呼吸道梗阻及窒息情況，給予及時處理。主管醫(yī)師應書寫術后經過紀錄。簡要說明手術的時間、麻醉種類、手術方法、術中經過，以及出血、輸血或其他特殊情況，以供其它值班醫(yī)師參閱。在ICU室內，監(jiān)護儀器可隨時顯示病人的血壓、脈搏、心電圖及其他重要臟器功能指標。在普通病房內，可根據情況，手術當日每3060分鐘測血壓、脈搏、呼吸一次。待穩(wěn)定后，可24小時一次，并予記錄。三、 體位全麻后，病人在清醒前應平臥，頭轉向一側，以防口腔分泌物或嘔吐物誤吸，造成窒息和呼吸道感染。全麻清醒后、硬脊膜外阻滯麻醉和局部麻醉的病人，可根據需要，采取不同體位。蛛網膜下

23、腔阻滯麻醉后，為防止低壓性頭痛，術后應平臥或頭低臥位12小時。以后再采取不同體位。胸、腹、頸部手術后，常采取半坐臥位。該體位的優(yōu)點是：改善膈肌活動，有利于循環(huán)、呼吸功能。便于引流。由于腹壁肌肉放松，從而減輕腹部切口疼痛。腹膜炎或腹部污染性手術后，有利于炎性滲出液或膿液流向盆腔。盆腹膜吸收中毒癥狀常較輕，即便形成盆腔膿腫，也便于發(fā)現(xiàn)易于處理。脊柱或臀部手術后，可采取俯臥位或仰臥位。休克病人可采取平臥位，為了改善呼吸、循環(huán)功能，利于下肢靜脈回流，頭和軀干抬高5°左右，而下肢抬高20°左右。四、活動和起床手術后早期活動能改善呼吸、循環(huán)功能，減少肺部并發(fā)癥，促進腸道和膀胱功能恢復，

24、防止下肢靜脈血栓形成。肌肉的活動還可促進氨基酸的攝取，從而減輕術后氮的負平衡，改善病人的營養(yǎng)狀況。因此應鼓勵病人早活動。臥床期間，即應開始肢體肌肉的交替收縮和松弛活動、關節(jié)得屈伸活動及翻身，并鼓勵病人咳嗽及深呼吸。一般在手術后23日，開始起床活動，逐漸增加活動范圍和時間。較輕的病人術后第一日就可允許下床，而大手術以及休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、全身衰弱的病人，起床活動的時間應予推遲。對內外固定手術要求全身或某肢體制動的病人，應根據手術的要求，安排下床活動時間。五、飲食和輸液非腹部手術可根據手術大小決定進食時間。局部麻醉者，手術后就可以進食；椎管內麻醉34小時后，全麻清醒后，惡心、嘔吐反應消

25、失，即可進食。小手術很少引起全身反應，故術后即可進食；而大手術需根據病人的全身情況和食欲，一般在手術后24日進食。腹部手術后，胃腸道功能抑制，一般第34日后，功能方能恢復，臨床表現(xiàn)為肛門排氣。此時由半量流質飲食開始，增加到全量流質。一周后半流質，第十天后進普通飲食。對胃切除手術的病人，應注意少量多餐。禁食期間和難以進食但熱量、電解質和水攝入不足者，須經周圍靜脈補充水、電解質和熱卡。對禁食時間過長或特殊需要者，經周圍靜脈或中心靜脈給予營養(yǎng)支持，提供高價營養(yǎng)液（包括豐富的熱量、氨基酸、維生素、電解質及微量營養(yǎng)元素），以維持良好的營養(yǎng)狀況。六、 引流物的處理引流是外科的一項重要技術，應用廣泛，引流物

26、種類繁多。術后管理中應注意：引流物應以安全別針、皮膚縫線或膠布妥善固定，避免滑脫或掉入體內。保持引流通暢，經常注意引流管有無扭曲，是否被血凝塊、纖維素、壞死組織或稠厚的膿液所填塞，要特別注意接管的接頭處。必要時可擠壓體外部分的引流管，以排除阻塞物。行負壓吸引者，應經常注意保持適當的負壓。記錄每日的引流量及顏色、氣味等。對多個引流物，在每次更換敷料或引流時，應記錄清楚，以免遺留體內。為避免影響傷口和形成竇道，引流目的達到后應及時拔除。引流物的去留，根據病情和引流的目的而不同。茲就臨床常見的引流物分述如下：乳膠片：多在術后12日拔除。煙卷引流：一般2日后拔除。也可在引流物減少，體溫逐漸下降后，每日

27、外拔及剪去12cm，幾天內逐漸拔完。橡膠管：用于非感染手術引流滲液者，多在術后2日拔除；感染性液體的引流，應根據引流的量、性質，決定拔除的時間，但不宜超過2周，以免形成難以愈合的竇道。形管；為膽總管切開后的術后引流管，通常術后1214天拔除，要求病人黃疸消失、體溫正常、引流的膽汁清涼且數量逐漸減少，膽汁鏡檢無膿球和蟲卵，膽道壓力不超過1.5kpa(15cmH2o).拔管前通常先夾管2天，如無黃疸、腹痛、發(fā)熱，說明膽總管下端通暢，即可拔管。拔管前，尚需經T形管進行膽道造影，了解膽道的情況。造影后應開放引流2天，無特殊情況后拔管。胃腸減壓觀：肛門排氣后即可拔除。留置導尿管：一般術后23日拔除。情況

28、特殊下，如經腹會陰直腸癌根治術后，因骶前神經損傷，常有排尿功能障礙，可留置47天。七、 常見不適的處理（一） 疼痛 疼痛是手術后病人共有的痛苦，尚可反射影響其他重要器官的生理功能。小手術可口服強痛定或可待因止痛。大手術后常需注射杜冷丁或嗎啡，前者每次肌注50100mg,后者皮內注射810mg.對疼痛的耐受力和對止痛藥物的敏感性存在個體差異。如一次注射不能止痛，病人又無惡心、嘔吐等反應，可在46小時后重復使用，必要時可與安定合并使用效果較好。一般48小時后，疼痛明顯減輕，多不需再用鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡用量大時可抑制呼吸種樹和咳嗽反射（老年和嬰幼兒多見），使平滑肌痙攣，促發(fā)嘔吐、延長胃腸排空時間，引起便

29、秘和尿潴留?，F(xiàn)多為副作用較少的杜冷丁和其他人工合成鎮(zhèn)痛劑所取代。但在這些藥物效果差時，嗎啡仍可收到良好的止痛效果。（二） 發(fā)熱 較大手術后常有創(chuàng)傷熱，一般不超過38°C多在23天內恢復正常。如發(fā)熱時間延長，體溫超過38°C，就應首先想到感染。術后近期體溫升高，最常見是由于肺部、泌尿道和傷口的感染。還應想到靜脈輸液引起的靜脈炎，特別是中心靜脈用塑料導管輸入高價營養(yǎng)液時，可并發(fā)敗血癥。注意有無誤吸入史，體格檢查或X線檢查有無膀胱刺激癥狀，尿液檢查有無膿球。切口有無紅、腫、熱、痛及波動，分泌物涂片或培養(yǎng)。注意靜脈穿刺部位有無循靜脈走行的紅線。如手術后高熱不退或下降后又升高，伴有全

30、身中毒癥狀，應想到腹腔膿腫的可能性。雖然脫水、致熱原也可引起發(fā)熱，但首先是應排除感染。化驗白細胞計數、分類，必要時應做血培養(yǎng)。診斷確定后，應立即給予相應處理，如膿腫的引流、輸液導管的拔除、選用有效的抗生素、補充液體和熱量的丟失。體溫超過3940°C時，可能對細胞特別是大腦細胞造成損害，應采取降溫預防措施，如酒精擦浴、冰袋、電扇吹淋濕的體表皮膚。胃冷卻法退熱快，又不致引起周圍血管的收縮。也可用水楊酸鹽類藥物或吩噻嗪類藥物退熱。（三） 惡心、嘔吐 由麻醉反應及嗎啡引起的惡心、嘔吐，在藥物作用消失后即自行消失。急性胃擴張、腸梗阻、低鉀、低鈉、顱內壓增高、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等也可引起惡

31、心、嘔吐，應仔細檢查原因，針對治療。原因不明者，可給予氯丙嗪、奮乃靜或阿托品等藥物治療。（四） 呃逆 呃逆發(fā)生的原因可分為中樞性和周圍神經性兩大類。中樞性原因多見于腦及脊髓病變、尿毒癥、毒血癥及癔病。周圍神經性主要是由迷走神經及膈神經受刺激引起，但其他處的神經受刺激后也可引起。常見于：胃腸脹氣，特別是上腹部膨脹。膈下膿腫。胸腔內病變及膈肌本身病變。應盡量找出原因，給予處理。腹脹者可給予胃腸減壓或注射新斯的明。癥狀治療有壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳。鎮(zhèn)靜、解痙藥物，針刺天突、鳩尾、內關、足三里等穴位。也可靜脈注射Ritalin20mg。如上述治療無效，可行膈神經封閉。（五） 腹脹 常見于腹部手

32、術后，由于胃腸道功能抑制，吞咽空氣，引起腹脹。一般23日后，胃腸道蠕動恢復，經肛門排氣后，癥狀即自行緩解。如時間過長，腹脹重，肛門不排氣，無腸鳴音，則可能發(fā)生麻痹性腸梗阻。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，甚至出現(xiàn)氣過水聲，可能使手術后早期粘連或其他原因所致的機械性腸梗阻。如上腹脹滿，有振水聲，伴有溢出性嘔吐，嘔吐初為深棕色混濁液體，后呈咖啡渣樣液體，應考慮為急性胃擴張。處理方法：除針對原發(fā)病進行相應的處理外，可持續(xù)胃腸減壓、穴位針刺、高滲鹽水低壓灌腸。如無禁忌可肌注新斯的明及肛管排氣，必要時每4小時1次。同時注意糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。（六） 尿潴留 術后尿潴留常由于：麻醉引起的排

33、尿反射抑制。切口疼痛，造成膀胱括約肌反射性痙攣。不習慣床上排尿。低鉀。手術造成的骶前神經損傷，常見于盆腔廣泛性手術；如直腸癌根治術等。尿潴留引起膀胱壁肌肉張力減低，常有殘余尿，容易并發(fā)感染，應及時處理。對于盆腔及其他時間較長的大手術，常在術前留置尿管以防尿潴留的發(fā)生。如術后68小時仍未排尿，恥骨上區(qū)飽滿，叩診呈濁音，即為尿潴留?？山o予止痛劑并鼓勵病人自行排尿。如病人病情允許，可協(xié)助病人做起或立起排尿。針刺關元、中極、足三里，下腹部熱敷，或皮下注射胺甲酰膽堿0.10.5mg,都有助于排尿。如經以上處理仍不能排尿時，則需導尿管。若導出尿量超過500ml以上時，應留置尿管12天，以利于膀胱壁張力的恢

34、復。八、 拆線和切口愈合（一） 拆線的時間 頭、面、頸部切口，術后45日拆線，皮內縫合第三天拆線；下腹部、會陰部67日拆線；胸背部、上腹部及臀部79日，四肢1012日，運動張力大的部位，如近關節(jié)處14日；減張縫線14日；有時可先行間斷拆線，隔一周后拆除其余縫線；青少年病人拆線的時間可縮短，而年老、營養(yǎng)不良者，可酌情延長拆線時間。（二） 切口愈合的記錄初期完全縫合的切口可分為三類：、清潔切口通常指無菌手術切口，如甲狀腺切除手術，用代表。 2、可能污染的切口如胃、腸道手術，術中可能帶來污染，用代表。皮膚難以徹底消毒部位的手術切口；創(chuàng)傷后6小時內經清創(chuàng)縫合的傷口、新縫合又再度切開縫合的切口，也都屬于

35、此類。、污染切口指感染手術的切口。如胃、腸道穿孔的手術，用代表。切口愈合分為三類：甲級愈合：指沒有任何不良反應的初期愈合。乙級愈合：愈合處有紅腫、硬結、積液、積血等，但未化膿。丙級愈合：指切口化膿，須切開引流得切口。根據以上的分類、分級方法記錄切口的愈合，如甲、/乙等。類切口處理不當，可能成為丙級愈合，相反，類切口處理得好，也可能得到甲級愈合。第四節(jié) 手術后并發(fā)癥及防治手術后并發(fā)癥可分為二類：一類是一般并發(fā)癥，如術后出血、切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、尿路感染和下肢靜脈血栓形成等；另一類是特殊并發(fā)癥，是指發(fā)生在某些特定手術后的的并發(fā)癥，如胃大部切除術后的傾倒綜合癥，胰腺手術后的胰漏等。一、 手術后出

36、血術后出血的主要原因是術中止血不完善，如結扎不牢致結扎線脫落，術中小動脈斷端痙攣未予結扎，術后小動脈舒張引起出血；術中滲血未得到很好的控制等。術后出血表現(xiàn)為失血性休克，如中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmh2o),買小時尿量少于25ml，經輸血輸液后短時好轉后又惡化，或呈進行性加重者，首先考慮為手術后出血。位于體表的手術后出血容易發(fā)現(xiàn)。腹部手術后無引流管者，臨床應密切觀察，必要時行腹腔穿刺抽吸是否有新鮮血液以明確診斷。手術后出血一經明確，應立即手術探查，徹底止血。為預防術后出血，要求術中止血嚴密，手術結束時，再仔細檢查確認無處雪后再關閉切口。滲血創(chuàng)面盡可能處理好，如考慮到術后有出血的可能，應

37、放置引流管。二、 切口感染引起術后切口感染的原因有：細菌污染：類和類切口均可受到細菌的污染很容易理解，即使類切口，由于空氣中細菌的存在、病人術野皮膚難以徹底無菌，或醫(yī)務人員沒有嚴格遵守無菌操作規(guī)程等，均可造成切口的細菌感染。手術操作粗暴：組織損傷嚴重，止血不仔細，形成血腫，增加感染的機會。各種原因造成的身體抗感染能力的降低：如年老體弱、營養(yǎng)不良、合并疾患（如糖尿病、動脈硬化、肥胖等）、術前長期使用腎上腺皮質激素或接受放療、化療等。手術切口常在術后2天起疼痛減輕，如無其他感染，體溫、脈搏和白細胞計數逐漸恢復正常。如逾期疼痛不減或在減輕后又加重，體溫升高，則首先應檢查傷口?？梢娗锌谟屑t、腫、熱、痛

38、及壓痛的炎癥表現(xiàn)。由于腫脹，縫線可深陷在皮內。如已化膿，則可有波動。感染位置深時，腫脹、壓痛明顯，但局部僅輕度發(fā)紅，波動也不甚明顯。如有可疑，在切口壓痛最明顯處拆除一針縫線，用血管鉗撐開，探入切口，觀察有無膿液或滲液流出，并取樣做涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)。感染的早期應根據情況使用有效的抗生素，無菌切口感染常為革蘭染色陽性球菌。消化道手術常是腸原性革蘭染色陰性桿菌，下消化道常合并有厭氧菌，要注意抗厭氧菌治療，常聯(lián)合應用一種氨基糖甙類藥物加上甲硝唑。以后可根據膿液培養(yǎng)藥敏的結果，以及病人的反應，調換有效抗生素。對體質弱的病人應輸血液、血漿或白蛋白。積極控制糖尿病或其他有關疾病，增強病人的抵抗力。膿腫

39、形成前局部行理療，爭取炎癥消散，已形成膿腫者，應及時切開，通暢引流，較大的切口感染，在切口引流炎癥完全控制后，可行二期縫合，以縮短愈合時間。另一種較輕的是縫線感染，在針腳周圍形成紅暈或淺表膿腫，這種病人多無全身癥狀，縫線拆除后，即告痊愈。為預防切口感染，應注意嚴格無菌操作，減少切口污染；手術輕柔，止血完善；充分的術前準備，提高病人的耐受力。對有指征的病人，預防性的使用抗生素，特別是在手術開始前或麻醉誘導期用藥最為有效。三、 切口裂開臨床上主要是指腹部切口裂開，是腹部手術后的一個嚴重并發(fā)癥，死亡率在10%以上。發(fā)生腹部切口裂開的原因有：組織愈合能力低：由于營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏

40、、腹水、黃疸及術前應用較多腎上腺皮質激素者，影響組織愈合。多見于年老、體弱、過度肥胖或伴有糖尿病、尿毒癥的病人。尤其多見于根阻性黃疸及腹內癌腫行大手術后的病人。手術操作的影響：上腹正中切口或經腹直肌切口發(fā)生裂開的多?？p線過細、結扎不緊、對合不佳，致縫合不牢?；蚩p合時麻醉不好，腹壁不松弛，強行拉合，致腹膜撕裂。止血不完善，切口內形成血腫，不注意無菌操作，致切口感染形成膿腫，以及切口內放置引流物。腹內壓增高：術后嘔吐、咳嗽、打噴嚏、呃逆、腹脹及排便、排尿困難，均可使腹內壓增高。腹部切口裂開多發(fā)生在術后7天，皮膚拆線后12天。由腹內壓劇烈增高引起的，也可發(fā)生于術后23天內。術后1718天后，很少有發(fā)

41、生切口裂開的。病人常是在一次突然腹部用力后，切口有撕裂的聲響，同時有疼痛和切口松開的感覺。檢查時發(fā)現(xiàn)切口裂開，有淺紅色液體外流，腸或大網膜膨出腹壁外，伴有腸麻痹，這是完全破裂。如今深層破裂，皮膚縫線完整，線結處有血性滲液，內臟可突出到皮下，因而在皮下出現(xiàn)柔軟的腫物隆起，這是部分裂開。腹部切口完全裂開者，應立即以無菌敷料覆蓋膨出的內臟，以腹帶加壓包扎，囑病人不要用力，立即送手術室，麻醉后在無菌條件下復位內臟，然后用粗絲線或合金線行腹壁全層貫穿間斷縫合。行胃腸減壓。切口部分破裂者，如無腸梗阻，可用膠布拉合。如形成切口疝，以后擇期行疝修補術。對切口感染造成的部分破裂，內臟多已與傷口粘連，傷口可用敷料

42、填塞，但應注意保護，避免形成腸瘺，以后由肉芽組織生長愈合。為預防術后腹部切口裂開，對有影響傷口愈合因素的病人，應作預防性的減張縫合，妥善處理腹內壓增高的因素，切口要用腹帶妥善包扎。四、 肺不張和肺部感染胸部和上腹部大手術后，呼吸肌的活動受到一定的限制；術前用藥及麻醉清醒前張口呼吸使氣管內分泌物稠厚；傷口疼痛、包扎過緊、腹脹、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物使用過多，抑制咳嗽反射等，均可使呼吸道的分泌物不能有效的咳出，從而導致支氣管的阻塞，引起肺不張。嘔吐物的誤吸也是引起肺不張的原因之一。肺不張發(fā)生后，常繼發(fā)肺部感染，如肺炎、肺膿腫等。老年人、長期吸煙者及患慢性呼吸道感染的病人，尤其容易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。常見于術后天，由于缺氧、二氧化碳續(xù)集，病人表現(xiàn)煩躁、呼吸急促、心率增快和血壓升高。嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、室性心動