使用侵入性診療器械相關(guān)醫(yī)院感染防控監(jiān)測方案

1、醫(yī)院醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制（依從性）監(jiān)測方案一.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制監(jiān)測1 .監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生。2 .監(jiān)測對象使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的住院患者。3 .監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)同期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)1 發(fā)病率=*1000%同期患者使用呼吸機(jī)通氣總?cè)諗?shù)使用呼吸機(jī)集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完患者集束干成條目數(shù)2 *100%預(yù)措施=集束化干預(yù)總措施數(shù)依從率3.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）定義是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）弁接受機(jī)械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎4

2、8小時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()核心預(yù)防措施3.2.1 人員素質(zhì)：(1)參與呼吸機(jī)維護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)；(2)有呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員禁止接觸病人；(3)掌握呼吸機(jī)使用指征，減少機(jī)械通氣使用；(4)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程；(5)目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染，及時上報。3.2.2清潔消毒：(1)患者周圍高頻接觸的物表，應(yīng)常規(guī)清潔消毒；(2)呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板等保持清潔，遇污染時及時消毒;(3)呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、濕化瓶等統(tǒng)一由清潔消毒。3.2.3患者管理：(1)若無禁忌癥，床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜；(2)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理；

3、(3)腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注，避免胃過度膨脹；(4)遇多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，采用密閉式吸痰裝置；(5)每日行鎮(zhèn)靜喚醒、脫機(jī)評估及自主呼吸試驗，以便盡早拔出氣管插管；(6)醫(yī)護(hù)合作實現(xiàn)患者早期下床活動。3.2.4氣道管理：(1)盡量使用無創(chuàng)通氣或經(jīng)口氣管插管，預(yù)防非計劃性拔管，減少再插管；(2)氣鋌充盈至20-302?；蚴帜蟊羌庵磷齑街g硬度；(3)氣鋌放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引，及時抽吸氣鋌上、聲門下氣道分泌物；(4)呼吸機(jī)管道更換時間2次/周(有污染隨時更換)；(5)冷凝水1/2須傾倒，積水杯位置管路最低位；(6)濕化罐、濕化液應(yīng)為滅菌注射用水，每日更換。3.2

4、.5其他預(yù)防措施：(1)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物使用，不常規(guī)使用口服抗菌藥進(jìn)行選擇性消化道脫污染；(2)不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；(3)開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測，并有持續(xù)改善。4.監(jiān)測方法4.1 監(jiān)測前的準(zhǔn)備4.1.1 監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護(hù)士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2 對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)。4.2 各級人員職責(zé)與任務(wù)為了保證呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()預(yù)防控制監(jiān)測順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責(zé)與任務(wù)如下：4.2.1 住院醫(yī)生掌握呼吸機(jī)使用指征、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的診斷標(biāo)

5、準(zhǔn)，落實呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制措施；每日評估使用呼吸機(jī)患者撤機(jī)指征，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）宣教和指導(dǎo)。4.2.2 病房護(hù)士落實呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制措施；每季度按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.1）對監(jiān)測對象進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完成條目數(shù)與使用呼吸機(jī)通氣總?cè)諗?shù)；做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）宣教和指導(dǎo)。4.2.3 醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督、評價呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制措施落實情況；與經(jīng)管醫(yī)生確定患者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標(biāo)本送檢及相關(guān)檢查，及

6、時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制監(jiān)測指標(biāo)，并反饋至臨床科室。二.中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制監(jiān)測1 .監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）的發(fā)生。2 .監(jiān)測對象使用中心導(dǎo)管（）的住院患者。中心導(dǎo)管（）指導(dǎo)管尖端位于或接近心臟或以下大血管，包括主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、骼外靜脈、股靜脈以及新生兒的臍靜脈或臍動脈，用于輸血、輸液、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。3 .監(jiān)測指標(biāo)序號監(jiān)測指標(biāo)同期中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染

7、1 發(fā)病率=例次數(shù)*1000%同期中心導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù)使用中心導(dǎo)集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完管患者集束成條目數(shù)2 *100%干預(yù)措施=集束化干預(yù)總措施數(shù)依從率3.1 中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）的定義指患者留置中心導(dǎo)管期間或拔出中心導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位存在感染無關(guān)的血流感染。3.2 中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）核心預(yù)防措施3.2.1 人員素質(zhì)：(1)參與置管與維護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)；(2)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊伍，置管車的使用；(3)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程；(4)熟悉并掌握拔管指征；(5)采用正確的方法采集標(biāo)本。3.2,2導(dǎo)管置入：(1)接觸病人前正確洗手；(2)遵守

8、最大可能無菌屏障預(yù)防：口罩、帽子、無菌衣、無菌手套、大無菌巾；(3)皮膚消毒方法正確、消毒范圍10;(4)穿刺時皮膚準(zhǔn)備消毒劑完全干燥，至少停留2以上；(5)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，避免頸靜脈和股靜脈。3.2.3置管后維護(hù)：(1)接觸穿刺點(diǎn)或敷料前操作者進(jìn)行了手衛(wèi)生；(2)根據(jù)輸注液體的種類定時更換；(3)每天觀察及觸診注射部位，記錄置入深度，回血情況及患者情況；(4)更換注射部位同時更換所有管路、連接器及延長管，妥善固定；(5)每天用生理鹽水或肝素鹽水沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；(6)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染拔出導(dǎo)管；(7)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染送檢導(dǎo)管；（8）每天評價留置導(dǎo)管的必要性，及早拔管，發(fā)現(xiàn)感

9、染，24小時內(nèi)上報；（9）置管部位覆蓋；（10）置管部位覆蓋更換。4.監(jiān)測方法4.1 監(jiān)測前的準(zhǔn)備4.1.1 監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護(hù)士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2 對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)。4.2 各級人員職責(zé)與任務(wù)為了保證中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制監(jiān)測順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責(zé)與任務(wù)如下：4.2.1 住院醫(yī)生掌握中心導(dǎo)管使用指征、中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，落實中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制措施；每日評估，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”

10、，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）宣教和指導(dǎo)。4.2.2 病房護(hù)士落實中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制措施；每季度按照中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.2）對當(dāng)天監(jiān)測對象進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完成條目數(shù)與使用呼吸機(jī)通氣總?cè)諗?shù)；做好中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）宣教和指導(dǎo)。4.2.3 醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督、評價中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制措施落實情況；與經(jīng)管醫(yī)生確定患者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標(biāo)本送檢及相關(guān)檢查，及時追查送檢結(jié)果弁要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制監(jiān)測指標(biāo)，弁反饋至臨床科室。三.

11、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制監(jiān)測1 .監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）的發(fā)生。2 .監(jiān)測對象使用導(dǎo)尿管的住院患者。3 .監(jiān)測指標(biāo)序號監(jiān)測指標(biāo)同期留置導(dǎo)尿管患者中尿路1 發(fā)病率=感染例次數(shù)*1000%同期患者留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)使用中心導(dǎo)集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完管患者集束成條目數(shù)2 *100%干預(yù)措施=集束化干預(yù)總措施數(shù)依從率3.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染()的定義指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔出導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。3.2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染()核心預(yù)防措施3.2.1 人員素質(zhì)：(1)參與導(dǎo)尿管

12、維護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)；(2)掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證；(3)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：對引流系統(tǒng)的任何操作前后均應(yīng)洗手；(4)觀察弁記錄尿液的顏色、量、性狀、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生弁分析原因；(5)疑似而需抗菌藥物治療前應(yīng)更換導(dǎo)尿管；(6)采用正確的方法采集標(biāo)本；(7)完善的護(hù)理記錄：插入或更換導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥或原因；插管者；插入時間；導(dǎo)尿管的類型、規(guī)格、球囊容量；插入過程中患者的反應(yīng)；其它日常維護(hù)的相關(guān)問題。3.2.2清潔消毒：(1)每日保持清洗尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面清潔衛(wèi)生，大便失禁患者清潔后消毒；(2)患者沐浴或擦身時，保持導(dǎo)尿管不浸入水中；(3)引流袋排尿端不可接觸集尿器或地面；

13、(4)每例患者配備潔凈的個人專用集尿器；(5)無需常規(guī)在引流系統(tǒng)中灌注消毒液或抗菌藥物。3.2.3導(dǎo)尿裝置管理：(1)避免破壞引流系統(tǒng)的密閉性，一旦破壞立即使用無菌技術(shù)和無菌器械更換；(2)無需頻繁或常規(guī)地更換導(dǎo)尿管和引流袋，應(yīng)基于臨床指征更換：發(fā)生感染、阻塞、脫出等；(3)除非預(yù)計可能梗阻(如前列腺或膀胱術(shù)后出血)，避免常規(guī)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防；(4)避免管路扭曲、折疊等、保持引流通暢；(5)如病情允許，增加液體攝入量，維持尿量50-100;(6)妥善固定導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)尿管移位或尿道受牽拉，建議男性固定于腹部，女性固定于大腿部；(7)保證引流袋內(nèi)液面低于膀胱水平；(8)至少每8h或尿液超過尿

14、袋2/3滿或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前排空引流袋中尿液；(9)如病情允許，活動或轉(zhuǎn)運(yùn)時暫時關(guān)閉，防逆流，同時注意及時打開；建議使用抗返流集尿袋。3.2.4及時拔管：(1)每日評估留置尿管的必要性，應(yīng)盡早拔管；（2）手術(shù)后患者如不具備持續(xù)導(dǎo)尿適應(yīng)證，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)拔出導(dǎo)管。4.監(jiān)測方法4.1 監(jiān)測前的準(zhǔn)備4.1.1 監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護(hù)士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2 對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)。4.2 各級人員職責(zé)與任務(wù)為了保證導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制監(jiān)測順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責(zé)與任務(wù)如下：4.2

15、.1 住院醫(yī)生掌握導(dǎo)尿管使用指征、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，落實導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制措施；每日評估，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）宣教和指導(dǎo)。4.2.2 病房護(hù)士落實導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制措施；每季度按照導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.3）對當(dāng)天監(jiān)測對象進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)的完成條目數(shù)與使用呼吸機(jī)通氣總?cè)諗?shù)；做好導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）宣教和指導(dǎo)。4.2.3 醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督、評價導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制措施落實情況；與經(jīng)管醫(yī)生確定患

16、者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標(biāo)本送檢及相關(guān)檢查，及時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制監(jiān)測指標(biāo)，并反饋至臨床科室。附件：1 .醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制監(jiān)測流程圖2 .醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制依從性核查表2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）預(yù)防控制依從性核查表2.2 中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）預(yù)防控制依從性核查表2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制依從性核查表醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制監(jiān)測流程圖核對、報告督查匯總呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)1.1參與呼吸機(jī)維

17、護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)1.2有呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員禁止接觸病人1.3掌握呼吸機(jī)使用指征，減少機(jī)械通氣使用1.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程1.5目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染，及時上報2,清潔消毒2.1患者周圍高頻接觸的物表，應(yīng)常規(guī)清潔消毒2.2呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板等保持清潔，遇污染時及時消毒2.3呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、濕化瓶等統(tǒng)一由清潔消毒3.患者管理3.1若無禁忌癥，床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜3.2定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理3.腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注，避免胃過度膨脹33.遇多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)米取接觸隔離措施，米用密4閉式吸痰裝置3.每日行鎮(zhèn)靜喚醒、脫機(jī)評估及自主呼吸試

18、驗，以便盡早拔出氣5管插管3.6醫(yī)護(hù)合作實現(xiàn)患者早期下床活動4.1盡量使用無創(chuàng)通氣或經(jīng)口氣管插管4.2預(yù)防非計劃性拔管，減少再插管4.3氣囊充盈至20-302。或手捏鼻尖至嘴唇之間硬度4.氣道管理4.4氣囊放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引，及時抽吸氣囊上、聲門卜氣道分泌物4.5呼吸機(jī)管道更換時間2次/周（有污染隨時更換）4.6冷凝水1/2須傾倒，積水杯位置管路最低位4.7濕化罐、濕化液應(yīng)為火苗注射用水，每日更換5.其他預(yù)防5.規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物使用，不常規(guī)使用口服抗菌藥進(jìn)行措施1選擇性消化道脫污染5.2不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5.3開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測，弁有持續(xù)

19、改善。中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染()預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)1.1參與置管與維護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)1.2建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊伍，置管車的使用1.3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程1.4熟悉弁掌握拔管指征1.5米用正確的方法來集標(biāo)本2.導(dǎo)管置入2.1接觸病人而正確洗手2.遵守最大可能無菌屏障預(yù)防：口罩、帽子、無菌衣、無2菌手套、大無菌巾2.3皮膚消毒方法正確、消毒范圍102.4穿刺時皮膚準(zhǔn)備消毒劑完全干燥，至少停留2以上2.5選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，避免頸靜脈和股靜脈3.置管后維護(hù)3.1接觸穿刺點(diǎn)或敷料前操作者進(jìn)行了手衛(wèi)生3.2根據(jù)輸注液體的種類定時更換（單獨(dú)管路更換：口12小時24小時72小時）3.3每天觀察及觸診注射部位，記錄置入深度，回血情況及患者情況。3.4更換注射部位同時更換所有管路、連接器及延長管，頭善固定3.5每天用生理鹽水或肝素鹽水沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成3.6懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染拔出導(dǎo)管3.7懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染送檢導(dǎo)管3.8每天評價留置導(dǎo)管的必要性，及早拔管，發(fā)現(xiàn)感染，24小時內(nèi)上報3.9置管部位覆蓋：透明敷料口紗布口更換：3.10置管部位覆蓋更換：口隔天口7天隨時導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（）預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)管理1.1參與導(dǎo)尿管維護(hù)的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)1.2掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)