普外科知識(shí)教案

1、外科手術(shù)切口管理醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2015-07-24術(shù)后傷口感染會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致敗血癥。通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，大部分的術(shù)后并發(fā)癥都可以避免。外科手術(shù)切口會(huì)破壞正常皮膚屏障，增加外源性或內(nèi)源性細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后傷口感染會(huì)引起各種并發(fā)癥和增加治療成本，甚至?xí)?dǎo)致敗血癥。然而，通過在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，大部分的術(shù)后并發(fā)癥都是可以避免的。本文介紹了降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的策略，提出了最佳醫(yī)療實(shí)踐的建議和專家觀點(diǎn)。認(rèn)識(shí)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大部分外科手術(shù)切口被歸類為急性傷口，沒有并發(fā)癥的情況下會(huì)在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)愈合。然而，象所有傷口一樣，術(shù)后傷口的愈合也會(huì)受到內(nèi)

2、在和外在因素的影響，發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥，例如切口感染（Surgical Site Infection, SSI），導(dǎo)致愈合延遲。切口感染手術(shù)部位感染是最常見的術(shù)后切口并發(fā)癥，其它并發(fā)癥還包括術(shù)后水泡、傷口裂開，也都與SSI有關(guān)系。SSI占所有醫(yī)源性感染（Healthcare Associated Infections, HCAIs）的20%。外科手術(shù)后大約有5%的病人發(fā)生SSI（NICE，2008）。SSI的表現(xiàn)可能是術(shù)后7至10天傷口滲出增加，也可能是危及生命的并發(fā)癥，例如腹壁傷口裂開或開胸心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨感染導(dǎo)致縱膈炎和傷口裂開。術(shù)后切口管理原則有效管理術(shù)后傷口需要多學(xué)科配合。對(duì)于預(yù)防H

3、CAIs（包括SSI）和有效管理術(shù)后并發(fā)癥有專門的指南（參見Pratt et al, 2007; NICE, 2008）。主要強(qiáng)調(diào)了術(shù)前、手中和術(shù)后三個(gè)階段采取的系統(tǒng)方法。術(shù)前階段（Preoperative Phase）采用綜合術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥的高?；颊?。增加患者傷口愈合問題（例如傷口裂開或水泡等）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括營養(yǎng)狀況、肥胖、吸煙或家屬吸煙和特定疾病人群如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和服用激素或免疫抑制劑等。術(shù)中階段（Intraoperative Phase）術(shù)者須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范和消毒流程。一期愈合傷口術(shù)后應(yīng)該用膜敷料（有/無中心吸收墊）覆蓋（NICE，2008），無不良事件（

4、例如傷口疼痛、發(fā)熱或滲出）發(fā)生可以3至5天后再換藥。術(shù)后階段（Postoperative Phase）建議如下：1.更換和去除敷料時(shí)遵循無菌、不觸碰技術(shù)2.盡量減少敷料更換頻率，避免干擾正常愈合3.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)清潔傷口用無菌生理鹽水4.傷口周圍皮膚浸漬發(fā)生或有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以考慮使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品5.對(duì)于二期愈合傷口可以使用濕性敷料。根據(jù)敷料特性和傷口情況，盡量延長使用時(shí)間。6.告知患者術(shù)后48小時(shí)后可以淋浴7.對(duì)于一期愈合的外科傷口不要使用局部抗菌劑8.必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)傷口治療師對(duì)于敷料使用和傷口處理給出建議9.對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于傷口護(hù)理的必要培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何識(shí)別問題傷口、愈合阻礙因素和了解S

5、SI處理規(guī)范。如果出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥跡象，例如炎癥反應(yīng)、無法用鎮(zhèn)痛藥物控制的特定的傷口疼痛或張力增加、傷口部分或全層裂開、滲液過多、滲液外漏、傷口周圍皮膚損傷或水泡等，應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)去除切口敷料.如果懷疑出現(xiàn)SSI，例如蜂窩組織炎或膿性滲出，伴有全身癥狀，應(yīng)該考慮使用抗生素。充分引流膿液是第一要?jiǎng)?wù)?？股氐倪x擇要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。一期愈合傷口的敷料選擇敷料的選擇會(huì)顯著影響術(shù)后傷口愈合的結(jié)果，正確的敷料選擇會(huì)促進(jìn)傷口愈合和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。理想的敷料應(yīng)該可以保持濕性傷口愈合環(huán)境，有助于傷口愈合，避免周圍皮膚浸漬或水泡。敷料的選擇要根據(jù)傷口類型、位置和尺寸/深度。還要考慮敷料規(guī)格、貼符性

6、和患者接受度。固定敷料時(shí)要考慮敷料的方向和張力，以及患者活動(dòng)，尤其是關(guān)節(jié)部位活動(dòng)度較大，產(chǎn)生的剪切力容易導(dǎo)致皮膚損傷和水泡。理想術(shù)后敷料的特性包括：有效防止細(xì)菌污染防水良好的透氣性方便檢視傷口和周圍皮膚不粘連，更換方便，無痛防止浸漬和水泡發(fā)生遵循NICE指南進(jìn)行術(shù)后敷料選擇術(shù)后敷料的選擇應(yīng)該遵循2008 NICE指南或其它指南。一期愈合傷口通常使用的敷料包括無粘連敷料或透氣較好的聚亞胺酯薄膜敷料。然而，臨床敷料應(yīng)用的方法和使用的敷料種類繁多，包括無紡布敷料、簡單的紗布敷料等，都會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響。固定敷料用的膠帶和固定方法不當(dāng)可能會(huì)增加水泡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而使用透氣良好的聚亞胺酯薄膜敷料則可以顯

7、著降低水泡發(fā)生率。聚亞胺酯薄膜敷料相比無紡布敷料有很多優(yōu)勢：提供有效屏障，防止外來污染方便觀察傷口周圍皮膚和傷口本身，尤其在術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)粘性低，容易去除保持濕性愈合環(huán)境防水，可以沐浴可以使用最長7天貼附性好，延展度大，不影響活動(dòng)，舒適性高NICE指南的臨床證據(jù)一項(xiàng)評(píng)價(jià)透明透氣薄膜術(shù)后敷料的多中心研究對(duì)OPSITE Post-OP的使用時(shí)間、傷口檢查的方便性、管理滲液的能力等進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)平均使用4.5天，滲液管理滿意度96%是非常好或好，觀察便利性72%為非常好或好，24%是可接受，病人舒適度63%為非常舒適，37%為舒適，總體評(píng)價(jià)為滿意或超過預(yù)期（ OBrien et al, 20

8、10）。Roberts（2011）等人對(duì)于執(zhí)行NICE指南前后的效果進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在大部分的考察指標(biāo)上透明膜敷料均優(yōu)于無紡布敷料，尤其是觀察傷口便利性可以幫助醫(yī)生第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)任何切口部位的并發(fā)癥跡象。盡管透明膜敷料的單次花費(fèi)略高于無紡布敷料，但敷料更換頻率大為減少，對(duì)于節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時(shí)間和總成本有幫助。管理復(fù)雜的外科術(shù)后傷口大部分術(shù)后傷口可以在7至14天內(nèi)愈合，而有些外科傷口無法一期愈合，例如感染傷口或其它并發(fā)癥，只能二期愈合，對(duì)于二期愈合傷口的處理可以參照TIME原則（T：去除壞死組織；I：控制感染和炎癥；M：保持創(chuàng)面濕潤；E：促進(jìn)創(chuàng)面邊緣生長）對(duì)于較復(fù)雜的術(shù)后傷口最好請(qǐng)專業(yè)的傷口治療師進(jìn)行會(huì)

9、診，對(duì)敷料選擇和治療策略給出建議。應(yīng)用負(fù)壓傷口治療對(duì)于復(fù)雜術(shù)后傷口的效果也很好?？偨Y(jié)隨著住院天數(shù)的減少和社區(qū)醫(yī)療的增加，需要建立完善的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和報(bào)告體系，以便有效監(jiān)控術(shù)后傷口并發(fā)癥，提高傷口治療的質(zhì)量。對(duì)于術(shù)后傷口愈合，敷料選擇非常重要。敷料的選擇切不可武斷，或片面強(qiáng)調(diào)單片成本。有效的傷口管理可以優(yōu)化愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少總的衛(wèi)生成本。專業(yè)的傷口治療師應(yīng)該在院中發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高全院的術(shù)后傷口管理水平。在中國，有效的術(shù)后傷口管理，還可以減少抗生素的使用。25項(xiàng)因素助你預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2015-07-24近日，一項(xiàng)來自荷蘭阿姆斯特丹學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心的系統(tǒng)性回顧，提

10、供了如下25項(xiàng)較為宏觀的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測因素。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但易于避免，與其他類型的并發(fā)癥（如內(nèi)科相關(guān)）相比，卻往往比較嚴(yán)重。現(xiàn)今關(guān)于可以預(yù)測手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的因素方法如傳統(tǒng)的并發(fā)癥報(bào)道、學(xué)術(shù)會(huì)議傳達(dá)、還有較為新奇的“觸發(fā)軟件”以及一些專注于某一因素專門預(yù)測特定并發(fā)癥的研究均不夠完美。一項(xiàng)來自荷蘭阿姆斯特丹學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心的系統(tǒng)性回顧，旨在提供較為宏觀的可預(yù)測手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測因素，最終詳細(xì)分析了如下25項(xiàng)預(yù)測因素。起初納入了MEDILE和EMBASE上2000年到2013年3月期間研究胃腸科、血管科或者普外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)測因素的1118篇文獻(xiàn)。根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)如重復(fù)、非相關(guān)科室、無優(yōu)

11、勢比值等排除相應(yīng)文獻(xiàn)；另外，如果病人特質(zhì)和預(yù)后具有同質(zhì)性計(jì)劃施行Meta分析。最終納入了30篇文獻(xiàn)，包含不同領(lǐng)域、手術(shù)相關(guān)、機(jī)體失調(diào)的53項(xiàng)預(yù)測因素。為了更加精準(zhǔn)的分析，研究者設(shè)定了兩條標(biāo)準(zhǔn)，得到了25項(xiàng)預(yù)測因素。標(biāo)準(zhǔn)為：其一，需引用3篇（包含3篇）以上的文獻(xiàn)；其二，因素需是常規(guī)記錄且可通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫易于獲得的。將25項(xiàng)預(yù)測因素劃分為4類：病人特質(zhì)相關(guān)、合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)。一、病人特質(zhì)相關(guān)1. 共有9項(xiàng)顯著因素在列。年齡與BMI在大多數(shù)文獻(xiàn)中被提及（分別是15篇、9篇）。2. 增齡為預(yù)測因素似乎達(dá)到了共識(shí)；老年因素易于導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，但各項(xiàng)文獻(xiàn)設(shè)定老年的標(biāo)準(zhǔn)不同，其中9篇文獻(xiàn)（共15

12、 篇）設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是65歲。3. 肥胖（BMI30或者35）可作為并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測因素，但不足以預(yù)測死亡率；體重過輕（BMI18.6）不僅可以預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率，而且對(duì)預(yù)測死亡率也有一定的價(jià)值。4. 其他因素包括：性別（男、女）、功能狀態(tài)、長期類固醇服用、沒有復(fù)蘇、吸煙、酗酒、近期體重減輕。二、合并癥1. 10項(xiàng)顯著預(yù)測因素在列。需要注意的預(yù)測因素是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)和呼吸困難，分別有12篇、9篇文獻(xiàn)中提及到，優(yōu)勢比分別為1.54-11.6、1.22-6.25。2. 在8項(xiàng)文獻(xiàn)中提到ASA分級(jí)可作為獨(dú)立預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率的因素，分級(jí)越高、危險(xiǎn)系數(shù)越高；另外4篇文獻(xiàn)指出ASA分級(jí)可作為獨(dú)

13、立預(yù)測死亡率的因素。3. 呼吸困難能夠預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。4. 其他因素包括：既往心臟介入 /衰竭、術(shù)前膿血癥、COPD、腹水、腦血管意外、糖尿病、透析、高血壓。三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1. 3 項(xiàng)顯著的因素在列。有 6 篇文獻(xiàn)提及到血肌酐升高可作為預(yù)測因素。2. 設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為1.5 mg/dL，血肌酐優(yōu)勢比范圍為 1.39-1.84，顯示可以作為預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率的因素，尤其是預(yù)測心臟并發(fā)癥。3篇文獻(xiàn)也指出血肌酐也可以預(yù)測死亡率，但標(biāo)準(zhǔn)各異。3. 其他的包括：術(shù)前清蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。低鈉血癥作為預(yù)測因素不顯著。四、手術(shù)相關(guān)1. 3項(xiàng)顯著因素在列。值得注意的是緊急手術(shù)。2. 與非緊急手術(shù)相比，緊急

14、手術(shù)的預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢比為1.50-2.54。緊急手術(shù)也可作為預(yù)測死亡率的因素。3. 其他因素包括：術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間延長。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）管理指南醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2015-07-24術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是指術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，PONV不僅會(huì)加重患者的不適和對(duì)治療的不滿，而且還會(huì)因延長住院時(shí)間而增加患者的住院費(fèi)用，應(yīng)該引起每一位麻醉醫(yī)生的注意。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，普通患者發(fā)生率20%30%，有高危因素的患者發(fā)生率可達(dá)70%80%。PONV具有多元病因，包括個(gè)體差異、麻醉用藥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。PONV不僅會(huì)加重患者的不適和對(duì)治療的不滿，而

15、且還會(huì)因延長住院時(shí)間而增加患者住院費(fèi)用。一項(xiàng)研究表明PONV患者的術(shù)后護(hù)理時(shí)間會(huì)延長25%。嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥如使用呼吸機(jī)，雖然不常見，但和嘔吐有關(guān)。惡心、嘔吐的生理機(jī)制控制惡心、嘔吐的初級(jí)中樞來源于位于髓質(zhì)的嘔吐中樞，五項(xiàng)刺激嘔吐中樞的基本傳入中樞有：1. 化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)2. 位于陰道粘膜的迷走神經(jīng)通路3. 前庭系統(tǒng)的神經(jīng)傳入通路4. 來自下丘腦皮質(zhì)的C2、C3反射性傳入通路5. 中腦傳入通路能夠刺激此五種通路的任何一種刺激都可以通過膽堿類、多巴胺或者血清素能受體激活嘔吐中樞。PONV的管理降低PONV的基線危險(xiǎn)因素：覆蓋性地預(yù)防PONV的發(fā)生會(huì)增加一些鎮(zhèn)吐藥的相關(guān)副作用，大部分指導(dǎo)方針都認(rèn)

16、同具有低風(fēng)險(xiǎn)的PONV患者預(yù)防性用藥后效果不佳，并且具有使患者產(chǎn)生抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷绻麅H有一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素被視為低危，然而如何確認(rèn)患者存在的危險(xiǎn)因素一直是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。Apfel等人設(shè)計(jì)了一個(gè)簡單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法來預(yù)測PONV。他們得出主要有4項(xiàng)危險(xiǎn)因素：1. 女性；2. 有暈動(dòng)病病史或者PONV病史；3. 非吸煙患者；4. 術(shù)后用阿片類藥物。這四項(xiàng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分別為：10%，21%，39%，78%。也有其他學(xué)者把PONV的高危因素概括為以下3種：1.患者個(gè)體差異：女性；非吸煙患者；PONV或者暈動(dòng)病病史。2.麻醉藥：2h內(nèi)使用揮發(fā)性麻醉藥；用含氮化合物，術(shù)時(shí)或者術(shù)后用阿片類藥物，大劑量使用新斯的

17、明。3.手術(shù)：手術(shù)每延長30min，術(shù)后PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加60%。優(yōu)化圍術(shù)期管理圍術(shù)期很多因素都被證實(shí)可以用來降低PONV的發(fā)生率。如果可能，盡量使用局麻，因?yàn)槿闀?huì)增加PONV的發(fā)生率。當(dāng)需要全麻時(shí)，異丙酚和其他藥物相比對(duì)于降低早期PONV的發(fā)生率更有效。術(shù)中或者術(shù)后避免使用阿片類藥物可以降低PONV的發(fā)生率。Moinche等發(fā)現(xiàn)，甾體類抗炎藥替代阿片類藥能降低PONV的發(fā)生率，圍手術(shù)期吸氧被證實(shí)可降低PONV 50%的發(fā)生率，可能與緩解胃腸道組織的缺氧狀態(tài)有關(guān)，然而此證據(jù)尚存在爭議，最近的一項(xiàng)研究表明吸氧無助于PONV的預(yù)防。圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)液被證實(shí)能降低PONV的發(fā)生率，其機(jī)制還不明確

18、，可能與降低胃腸灌注壓引起心臟收縮壓降低促進(jìn)5-羥色胺的釋放有關(guān)。新斯的明和PONV發(fā)生有關(guān)，尤其是劑量>2.5mg時(shí)，建議盡量避免使用。（表：預(yù)防性應(yīng)用止吐劑的劑量和用藥時(shí)間）以上幾種藥沒有哪一種對(duì)治療PONV完全有效，尤其是對(duì)于存在高危因素的患者。介于PONV的病因存在四種主要的受體系統(tǒng)，一種作用于不同受體的綜合性治療方案療效更好。研究證實(shí)最佳的組合是5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多，或者地塞米松，這兩種療效相當(dāng)。非藥物性預(yù)防針刺治療已被證實(shí)對(duì)PONV有效。Coloma等人對(duì)在門診腹腔鏡手術(shù)的PONV患者用針刺治療的效果和用昂丹司瓊治療的效果比較，結(jié)論認(rèn)為對(duì)于應(yīng)經(jīng)診斷為PONV的患者針

19、刺治療可代替昂丹司瓊治療，并且昂丹司瓊可加強(qiáng)針刺的治療療效。生姜是一種常用的非藥物治療而不是一種有效的預(yù)防用藥，大麻沒有被證實(shí)對(duì)PONV的治療有效。PONV的搶救性治療持續(xù)存在惡心嘔吐情況下，應(yīng)排除可加重病情的因素如：病人自控使用嗎啡鎮(zhèn)痛，咽下部血塊，腸梗阻等。當(dāng)預(yù)防性使用一種藥物失敗時(shí)，此種藥物的相同劑量不能作為搶救性治療用藥，相反，應(yīng)該用不同種類的止吐藥。然而，如果術(shù)后6h之后才出現(xiàn)PONV可考慮使用此種藥的相同劑量，此種情況應(yīng)除外地塞米松和經(jīng)皮東莨菪堿。如果患者未給予預(yù)防性用藥，可考慮使用5-HT3受體阻滯劑治療。用于搶救性治療的5-HT3受體拮抗劑劑量的25%為其預(yù)防劑量?？偨Y(jié)與建議1

20、. 醫(yī)生必須警惕PONV的高危因素，并將出現(xiàn)PONV的可能性降低到最低水平。2. 當(dāng)患者可在局麻和全麻之間選擇時(shí)，患者應(yīng)該被告知局麻發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)小于全麻。3. 圍手術(shù)期阿片類藥物應(yīng)該盡可能少用，鑒于阿片類藥物能增加患者發(fā)生PONV的幾率，麻醉醫(yī)生應(yīng)該合理評(píng)估阿片類藥物的利弊。4. 有中?；蛘吒呶Ｒ蛩匕l(fā)展為PONV的患者應(yīng)該預(yù)防性使用止吐劑。5. 對(duì)于有發(fā)生PONV高危因素的患者應(yīng)該考慮使用復(fù)合型止吐劑。6. 穴位電刺激可作為PONV的輔助性或者預(yù)防性治療。7. 如果PONV患者沒有預(yù)防性用藥或者預(yù)防性用藥失敗，應(yīng)該及時(shí)用止吐藥治療。8. 如果單獨(dú)使用一種藥物不能預(yù)防PONV的發(fā)生，

21、那么同樣劑量的此種藥不能作為搶救治療，反而應(yīng)該使用不同種類的止吐藥。9. 給予手術(shù)護(hù)理的術(shù)后患者如果停止護(hù)理可能會(huì)發(fā)生PONV，此類患者應(yīng)該及時(shí)用藥物治療。10. 存在PONV高危因素的患者應(yīng)該給予積極預(yù)防和治療。這些敷料你都會(huì)用嗎？醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2015-07-21傷口治療需要在傷口不同愈合期，結(jié)合患者情況，選擇適宜的敷料，只有對(duì)各種敷料的特性充分了解，加上經(jīng)驗(yàn)的積累，方可做到輕松自如地駕馭各種敷料。根據(jù)患者全身情況和傷口狀況選擇合適的敷料對(duì)于促進(jìn)傷口愈合和改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。但目前市場上的敷料種類繁多，不完全統(tǒng)計(jì)有數(shù)千種之多，各種敷料之間的結(jié)構(gòu)和特性不同，適應(yīng)證也會(huì)大不同。如何選擇正確

22、的敷料是傷口護(hù)士和醫(yī)生每天都會(huì)面對(duì)的挑戰(zhàn)，尤其是對(duì)于剛剛開始從事傷口管理的老師更是如此。傷口愈合有其固有的生理機(jī)制和過程，各家公司的敷料雖然有不同，但都是以解決傷口愈合過程某一環(huán)節(jié)的問題設(shè)計(jì)的，慢性傷口的治療之所以復(fù)雜除了因?yàn)樯婕暗牟∫驈?fù)雜和患者個(gè)體化差異大之外，在制定治療策略時(shí)往往會(huì)受到施治者本身知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)的影響，很難標(biāo)準(zhǔn)化，包括對(duì)敷料的理解和駕馭的能力，都會(huì)使傷口的預(yù)后變得難以預(yù)測。慢性傷口治療需要在傷口不同愈合期，結(jié)合患者情況，選擇適宜的敷料，只有對(duì)各種敷料的特性充分了解，加上經(jīng)驗(yàn)的積累，方可做到輕松自如地駕馭各種敷料，所謂的“心中有劍，手中無劍”。敷料可以根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能分為幾大類

23、，每一類里又可分為不同類型。從臨床應(yīng)用的角度可以簡單分為以下幾大類：透明膜敷料（Film dressings）敷貼類（Simple island dressings）防粘連敷料（Non-adherent dressings）濕性敷料（Moist dressings）吸收性敷料（Absorbent dressings）傷口?？谱o(hù)士的職責(zé)之一就是在評(píng)估患者情況和傷口情況后從手中有的敷料中選擇適合的敷料，這個(gè)過程也要聽取醫(yī)生意見和參考廠家的建議，但最重要的是要以患者為中心，達(dá)到好的效果的同時(shí)，不能給患者帶來不必要的不舒適感和疼痛等。下面我們分類來學(xué)習(xí)一下。一、透明膜敷料可用作一層或二層敷料。作為一層

24、敷料可被用于身體某一部位皮膚的保護(hù)，防止其受到摩擦或剪切力損傷，或用于淺表傷口的保護(hù)，傷口滲液少。例如圖1所示足跟部摩擦引起的淺表傷口。還可用于一些醫(yī)療器械的固定，例如靜脈插管的固定，同時(shí)可以保護(hù)穿刺部位，預(yù)防感染，此時(shí)不宜更換太頻繁。作為二層敷料可以用于其它敷料的固定。好的透明膜敷料均有阻水防菌又透汽的特性，不僅可以起到保護(hù)作用，還可以改善患者生活質(zhì)量，例如方便患者淋浴。 二、敷貼類 主要用于一期愈合傷口的保護(hù)，即手術(shù)縫合切口。此類敷料有一個(gè)纖維素材料構(gòu)成的吸收島，可以在術(shù)后24小時(shí)吸收切口的滲出液，保持切口干燥。此類敷料不適合用于開放傷口。有些種類敷貼有防水背襯，可穿戴淋浴，但有些是無紡布

25、背襯，是不防水的。使用粘性敷料前要詢問患者是否有皮膚過敏史。 三、防粘連敷料很多敷料都聲稱是“防粘連”，即不會(huì)與傷口發(fā)生粘連，換藥時(shí)患者不會(huì)疼痛，亦不會(huì)造成傷口損傷。然而，效果不盡相同。通常這類敷料表面有防粘連的特殊材料涂層結(jié)構(gòu)，例如硅酮、脂質(zhì)水膠體、水凝膠等。普通敷料會(huì)因?yàn)榕c傷口粘連造成新生的肉芽組織或上皮損傷，甚至出血，引起患者不適。防粘連敷料則不會(huì)粘連傷口，移除容易，患者舒適度高。圖2所示傷口有新生的肉芽組織和上皮組織，適合使用防粘連敷料。 通常在肉芽期和上皮期，敷料需要在傷口上待數(shù)日，傷口獲得良好的濕性環(huán)境，肉芽和上皮生長迅速，一層敷料使用防粘連材料可以有效保護(hù)這些新生組織，而且可以有

26、效減少換藥次數(shù)，有些時(shí)候僅需更換二層敷料即可。石蠟紗布不建議用于開放傷口（NICE,2008）。四、濕性敷料濕性敷料的作用機(jī)理包括防止傷口及周邊皮膚喪失水分或主動(dòng)向傷口補(bǔ)水，以維持傷口濕度的平衡。主要分為兩類：水凝膠敷料（Hydrogel）和水膠體敷料（Hydrocolloid）。兩類敷料均可以促進(jìn)傷口的自溶性清創(chuàng)（Autolytic debridement），幫助機(jī)體清除壞死組織。水膠體敷料盡管名字以“水（Hydro）”開頭，這些敷料其實(shí)不含任何水分，但可以在傷口處形成一個(gè)封閉環(huán)境，防止水分蒸發(fā)喪失。圖3所示傷口有干燥的腐肉，即壞死組織與細(xì)菌的混合物，必須要清除掉才能使傷口順利愈合，使用水膠

27、體敷料可以軟化腐肉，方便下一步清創(chuàng)。使用時(shí)敷料邊緣要至少大于傷口邊緣2厘米，充分覆蓋傷口。使用前可以適當(dāng)溫暖敷料，用時(shí)會(huì)變得很容易，而且舒適感增加。水膠體敷料可以裁剪。 水膠體敷料可以用于清創(chuàng)期，此時(shí)亦可結(jié)合水凝膠使用；還可以用于滲液較少的肉芽期與上皮期；國內(nèi)很多時(shí)候會(huì)用于壓瘡預(yù)防與靜脈炎的治療，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。有感染傾向的傷口在使用時(shí)要密切監(jiān)控，以免加重感染。水膠體敷料可使用7天左右，可以通過觀察敷料里滲液或水分的集聚程度決定是否需要更換，通常廠家對(duì)此會(huì)有建議。水膠體敷料吸收水分后會(huì)變成凝膠狀而失去粘性，移除時(shí)不黏連傷口。但傷口滲液較少時(shí)，或更換太過頻繁時(shí)，因?yàn)榉罅险承赃€很大，會(huì)造成患者皮

28、膚或傷口損傷。正確的移除方法是一手壓住對(duì)側(cè)皮膚做為支撐，另一手水平向相反方向牽拉，緩慢移除。如果敷料粘性很大不易去除，可以先用溫水浸泡。水凝膠敷料顧名思義，水凝膠敷料含水分，但含量各品牌之間不同，通常在60-70%左右。除了水以外，其還有其它成份，常呈現(xiàn)粘稠的無定形狀。市場上還有一種定形的片狀水凝膠，含水量稍少。傷口有干燥的壞死組織或結(jié)痂時(shí)，可以用水凝膠進(jìn)行清創(chuàng)，水凝膠通過向壞死組織主動(dòng)釋放水分，將其軟化，加速自溶性清創(chuàng)的過程。圖4傷口有壞死的黑痂，如果持續(xù)暴露，會(huì)進(jìn)一步干燥，緊密的附著在其下的正常組織上，通過用水凝膠進(jìn)行水化，會(huì)很容易清除。 水凝膠使用時(shí)不可過量，否則會(huì)引起周圍皮膚浸漬。但要

29、足夠覆蓋整個(gè)傷口及其周邊3厘米左右。使用水凝膠敷料需要二層敷料固定，可選用透明膜敷料或水膠體敷料。使用時(shí)長可控制在2-3天，期間要密切觀察，勿因過量引起周圍皮膚浸漬。片狀水凝膠可用于靜脈炎的預(yù)防或治療，尤其適用于皮膚敏感患者或老年患者，效果較好。對(duì)于淺表的傷口或傷口愈合的上皮期，使用片狀水凝膠可給上皮的生長爬行創(chuàng)造良好的環(huán)境。對(duì)于一些放射性皮炎，也有報(bào)道使用片狀水凝膠取得了很好的效果。對(duì)于局部痛感明顯的患者，片狀水凝膠可以有很好的鎮(zhèn)痛效果。片狀水凝膠可以2到3天更換一次，由于其半透明的特點(diǎn)，可以直觀得觀察傷口愈合進(jìn)展，在換藥時(shí)，可能會(huì)因?yàn)槲盏膲乃澜M織而發(fā)生顏色變化，無須擔(dān)心。五、吸收性敷料市

30、場上有大量的吸收性敷料，因?yàn)閭诠芾淼闹匾画h(huán)是滲液管理。不同類型的吸收性敷料作用機(jī)制不同，平整的傷口和有腔洞的傷口需要的種類不同，但目標(biāo)都是在有效管理滲液的前提下減少敷料不必要的更換。如果滲液不能被有效吸收，可能會(huì)引起皮膚浸漬、滲液外漏、污染衣物、令人不悅的氣味等，都會(huì)讓患者感到不適，嚴(yán)重的會(huì)影響其正常的生活質(zhì)量。圖5顯示了一個(gè)有大量滲液的傷口。 當(dāng)敷料吸收滲液量達(dá)到一定量時(shí)（可從敷料背面觀察了解），必須立即更換，以免引起皮膚浸漬。敷料的大小和形狀要適合傷口，各個(gè)廠家都提供不同大小形狀的敷料，甚至專為特殊解剖部位設(shè)計(jì)的敷料，例如骶尾部和足跟部。藻酸鹽敷料（Alginate）藻酸鹽敷料可用于清

31、創(chuàng)期滲液較多的傷口，吸收滲液后會(huì)變成膠凍狀，有片狀和條狀，分別適合平面?zhèn)诤团c腔洞填塞。市場上有不同類型的藻酸鹽敷料，其吸收滲液的能力取決于其中藻酸鹽含量，有些吸收滲液后依然保持完整，可以整體去除；有些吸收滲液后會(huì)崩解，需要沖洗才能徹底清除。藻酸鹽敷料可以用于傷口腔洞的填塞，但需要二層敷料覆蓋。有些公司在藻酸鹽敷料中加入抗菌成份，例如銀離子，使之具有抗菌能力。國內(nèi)亦有在鼻腔內(nèi)鏡手術(shù)后使用藻酸鈣敷料（德濕康）填塞，以代替油紗，除了可以吸收滲液外，其中的鈣離子還可以起到輕微止血作用。肛腸科由于其傷口的特殊性，常由竇道，也多見使用藻酸鹽填塞。親水纖維敷料（Hydrofiber）白色纖維狀敷料，由10

32、0%親水纖維（羧甲基纖維素鈉），吸收滲液后可變?yōu)槟z凍片狀?？捎糜谥兄林囟葷B出傷口，當(dāng)滲液吸收飽和后必須更換?；颊叱?huì)感覺有被“吸”的感覺，這是因?yàn)榉罅显谖諠B液。該敷料有時(shí)會(huì)與傷口周圍皮膚粘連，使用時(shí)不要超出傷口邊緣。泡沫敷料（Foam）泡沫敷料種類繁多，主要以吸收滲液為目的，有些可以將滲液“鎖”在其內(nèi)部，有些會(huì)轉(zhuǎn)變成凝膠狀，分帶粘邊與無粘邊兩種，患者有皮膚過敏時(shí)最好使用無邊型，在中至重度滲出的傷口使用泡沫敷料較適宜，由于泡沫敷料主要作用是吸收滲液，因此在傷口滲出很少時(shí)，例如上皮期，有些吸收能力強(qiáng)的泡沫敷料不宜使用，如果要用，最好選用帶有防粘連涂層的泡沫敷料，例如硅酮、脂質(zhì)水膠體等，但這些敷料

33、都是通過保留傷口自身水分來維持傷口濕性環(huán)境。最近出現(xiàn)了一種可以智能管理傷口濕度平衡的泡沫敷料，其在泡沫敷料表面加了一層水凝膠結(jié)構(gòu)，在不影響滲液吸收能力的前提下，當(dāng)傷口變干時(shí)，可以主動(dòng)釋放水分，讓傷口保持濕度平衡，延伸了敷料的適應(yīng)癥，減少了敷料選擇的錯(cuò)誤率。還有一些敷料產(chǎn)品表面加入銀離子，使其具有了抗感染的功能，適合于一些滲出較多的感染傷口。另外，有專用于填塞的泡沫敷料，但國內(nèi)較少使用。失血量的估算，你會(huì)嗎？醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2015-07-20失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要，同時(shí)也是外科醫(yī)生的必備技能，我們一起來復(fù)習(xí)一下吧！ 失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5 ml以上，大便色不

34、變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽性，50100 ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。一、一般狀況 失血量少，在400 ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400 ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200 ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000 ml以上。二、脈搏。脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過