結(jié)核性腦膜炎課件

1、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎呼吸內(nèi)科定義定義 結(jié)核性腦膜炎（TBM）：是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 在肺外結(jié)核中大約有5%-15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，行成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM病理結(jié)核結(jié)節(jié)滲出物基底池及外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散結(jié)核性血管炎腦梗塞基底池及第四腦室流出通路阻塞腦積水滲出物感染血管淋巴細(xì)胞為主滲出物阻塞臨床表現(xiàn)多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，也可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1、結(jié)核中毒癥狀2、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓

2、增高 早期顱內(nèi)壓增高：由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。多為輕中度增高。 晚期顱內(nèi)壓增高：由于蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢黏連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)3、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病48周是常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡、或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等。4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫、可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累。5、老年人TBM的特

3、點(diǎn)；頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。輔助檢查腦脊液化驗(yàn)檢查：常規(guī)：腦脊液外觀可微混，為毛玻璃或無(wú)色透明，病情嚴(yán)重者為黃色。白細(xì)胞數(shù)達(dá)10106/L，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。生化：腦脊液蛋白增高大于0.45g/L為不正常，一般多為1-2g/L,個(gè)別椎管阻塞者，蛋白含量高達(dá)10g/L以上。糖及氯化物往往減低，兩項(xiàng)同時(shí)降低比其單項(xiàng)降低的診斷價(jià)值更大。但早期病例兩者均可正常，對(duì)可疑病例應(yīng)注意復(fù)查。輔助檢查腦脊液葡萄糖/血糖比值正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半，而95%的結(jié)核性腦膜炎患者該比例0.5。溶菌

4、酶（LZM）測(cè)定結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中的LZM明顯升高，化膿性腦膜炎患者含量較高，而病毒性腦膜炎則正常，LZM可作為結(jié)腦、化腦與病腦的鑒別診斷指標(biāo)。其他：腦脊液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)或結(jié)核桿菌涂片可陽(yáng)性（陽(yáng)性率很低），PCR或抗結(jié)核抗體陽(yáng)性，ADA增高可協(xié)助診斷。輔助檢查頭顱CT或磁共振（MRI）檢查: 可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴(kuò)張、腦梗塞或腦基底池滲出物或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。在無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。l 腰穿測(cè)壓多增高： 側(cè)臥位達(dá)200mmH2O(1.96kPa）并發(fā)癥 腦積水（最常見(jiàn)） 腦梗塞 腦結(jié)核瘤 低鈉血癥Thwaites診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)確定診斷：腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。(

5、2) 結(jié)核性腦膜炎可能性大：滿足下列3條中的1條或以上：腦脊液以外的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；X線發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核；其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。(3)結(jié)核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：有結(jié)核病史；腦脊液中以淋巴細(xì)胞為主；病史超過(guò)5 天；腦脊液與血漿葡萄糖比值低于05；神志改變；腦脊液黃色外觀；有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征鑒別診斷： 1.隱球菌腦膜炎（隱腦） 2.腦囊蟲病 3.病毒性腦膜炎（病腦） 4.腦腫瘤治療 癥狀治療：高顱壓者顱壓大于200mmH2O（1.96kPa）以上可給予20%甘露醇125250ml，每6或8小時(shí)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)可配合使用甘油果糖降顱壓治療。可同時(shí)給予醋氮酰胺0.250.5

6、g，3次/日，以減少腦脊液生成。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松3040mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（57天）和/或者、每周23次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松35mg）治療： 全身治療: 初治者：給予強(qiáng)化期個(gè)月HREZS，繼續(xù)期9個(gè)月HREZ化療，異煙肼可增加到0.50.6g，1次/日，潑尼松3040mg，1次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個(gè)月為宜）。抗結(jié)核治療總療程1218個(gè)月。 復(fù)治、復(fù)發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。估計(jì)一線藥物耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那

7、霉素（靜點(diǎn)3個(gè)月）方案，必要時(shí)加鞘內(nèi)注藥?？偗煶?8個(gè)月以上。治療： 鞘內(nèi)注藥： （1）指征: 1）頑固性高顱壓者。 2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。 3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）較重病例，伴昏迷者。 5）肝功能異常，致使部分抗結(jié)核藥物停用者。 6）慢性、復(fù)發(fā)或有耐藥者。治療： （2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松35mg混合鞘內(nèi)緩慢注入（注射過(guò)程中，病人有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止注射），每周23次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每12周1次；直至腦脊液檢查正常后停用。治療 腦積水治療: （1）顱壓很高時(shí)，早期可行側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)。 （2）慢性腦積水經(jīng)長(zhǎng)期治療

8、無(wú)效者，可考慮行側(cè)腦室分流術(shù)。 試驗(yàn)性治療:當(dāng)病人病情較重，伴有意識(shí)障礙，未確診為結(jié)腦，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及病人癥狀及體征，懷疑有結(jié)腦的可能性時(shí)，可盡早給予抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，同時(shí)進(jìn)行檢查。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用 作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出和水腫的作用。在結(jié)核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少炎性滲出，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可能引起藥物穿過(guò)血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結(jié)核擴(kuò)散可能等副作用1。 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用 國(guó)內(nèi)專家多支持對(duì)具有以下指征的結(jié)

9、核性腦膜炎患者給予糖皮質(zhì)激素治療，即： 顱內(nèi)壓明顯增高； 合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎； 腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。 國(guó)內(nèi)成人一般用地塞米松510mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強(qiáng)的松4060mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開(kāi)始好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用 英國(guó)感染學(xué)會(huì)的指南則推薦給所有的結(jié)核性腦膜炎患者使用糖皮質(zhì)激素治療，而不必考慮患者的病情輕重。 該指南推薦對(duì)成人患者的起始劑量為（14歲）地塞米松0.4mg/kg/d，此后以每周減少0.1 mg/kg/d的速度，逐漸減量至口服，并于68周內(nèi)停用。不良反應(yīng)管理 抗結(jié)核治療可一起

10、的不良反應(yīng)主要包括：結(jié)核瘤擴(kuò)大、藥物所致的毒、副作用等。 結(jié)核瘤擴(kuò)大：幾乎所有的結(jié)核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結(jié)核瘤擴(kuò)大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結(jié)核瘤擴(kuò)大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應(yīng)，其一旦出現(xiàn)，處理相對(duì)困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結(jié)核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀不良反應(yīng)管理 肝功能損害：當(dāng)患者的轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的5倍時(shí)，應(yīng)停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應(yīng)每日監(jiān)測(cè)肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、或者轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，則異煙肼、利福平也應(yīng)停用。此時(shí)可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙

11、星，但應(yīng)注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能。 如患者肝功能轉(zhuǎn)為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開(kāi)始，于57天內(nèi)逐漸增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的異煙肼和利福平之后，才可以考慮從小劑量開(kāi)始重新應(yīng)用。在重新應(yīng)用上述藥物期間，應(yīng)加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)，一般以每周3次為宜。隱球菌性腦膜炎 該病的好發(fā)人群、起病方式、臨床表現(xiàn)等與結(jié)腦有很多相似之處，但該病患者以免疫力低下者、鴿子及鳥(niǎo)類接觸者多見(jiàn)，患者多以劇烈頭痛為主，早期發(fā)熱不明顯，以后多不規(guī)則，視神經(jīng)受累及視乳頭水腫多見(jiàn)，而結(jié)腦常有結(jié)核病史或接觸史，常早期出現(xiàn)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，顱神經(jīng)

12、受累以展神經(jīng)、面神經(jīng)多見(jiàn) 隱球菌性腦膜炎多次腦脊液墨汁染色檢查可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。有認(rèn)為腦脊液壓力和氯化物是鑒別二者的較敏感指標(biāo)。病毒性腦膜炎 該病多急性起病，夏秋季多見(jiàn)，為良性自限性病程，患者常有病毒感染癥狀，如發(fā)熱、肌痛、全身無(wú)力、腹瀉等，頭痛多劇烈、腦膜刺激征不如結(jié)腦明顯，無(wú)顱神經(jīng)受累及腦積水表現(xiàn)；而結(jié)腦多隱匿或亞急性起病，顱神經(jīng)受累及腦積水較常見(jiàn) 腦脊液可正常或輕微異常。糖及氯化物多正常。腦CT或磁共振發(fā)現(xiàn)腦積水有助于結(jié)腦的診斷。腦囊蟲病 腦囊蟲病是由寄生蟲（豬絳蟲為主）所傳染的一種頑固性顱腦內(nèi)疾病。該病約占囊蟲病的80%以上。是由于口服了豬肉絳蟲蟲卵，發(fā)育成囊尾蚴，經(jīng)消化道穿出腸壁進(jìn)入

13、腸系膜小靜脈，再經(jīng)體循環(huán)而到達(dá)腦膜、腦實(shí)質(zhì)以及腦室內(nèi)?？煞譃槟X實(shí)質(zhì)型、腦室型、腦膜型及混合型?；即瞬『竽X組織及大腦中樞損傷嚴(yán)重，頭疼、渾身無(wú)力、肢體運(yùn)動(dòng)障礙，最嚴(yán)重的是繼發(fā)癲癇，視物不清，甚至失明等。 血液及腦脊液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增多 頭顱CT或MRI檢查顱內(nèi)可見(jiàn)到多個(gè)散在病灶常能明確診斷。腦囊蟲病鑒別診斷： 1.隱球菌腦膜炎（隱腦） 2.腦囊蟲病 3.病毒性腦膜炎（病腦） 4.腦腫瘤治療： 全身治療: 初治者：給予強(qiáng)化期個(gè)月HREZS，繼續(xù)期9個(gè)月HREZ化療，異煙肼可增加到0.50.6g，1次/日，潑尼松3040mg，1次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個(gè)月為宜）?？菇Y(jié)核治療總療程121

14、8個(gè)月。 復(fù)治、復(fù)發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。估計(jì)一線藥物耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點(diǎn)3個(gè)月）方案，必要時(shí)加鞘內(nèi)注藥。總療程18個(gè)月以上。不良反應(yīng)管理 抗結(jié)核治療可一起的不良反應(yīng)主要包括：結(jié)核瘤擴(kuò)大、藥物所致的毒、副作用等。 結(jié)核瘤擴(kuò)大：幾乎所有的結(jié)核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結(jié)核瘤擴(kuò)大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結(jié)核瘤擴(kuò)大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應(yīng)，其一旦出現(xiàn)，處理相對(duì)困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結(jié)核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀不良反應(yīng)管理 肝功能損害：當(dāng)患者的轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的5倍時(shí)，應(yīng)停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應(yīng)每日監(jiān)測(cè)肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝