醫(yī)師定期考核表

1、附件2醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本 信 息姓名性別專業(yè)技術(shù)職務(wù)及時間：醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間：年月執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：完成政府指令性任務(wù)情況合格 口不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況合格 口不合格考 核信 息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日考核機(jī)構(gòu)名稱：考核意見工作成績完成工作數(shù)量口合格 口不合格完成工作質(zhì)量口合格 口不合格其他醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)（公章）年 月日考核意見職業(yè)道德醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)（公章）年 月日業(yè)務(wù)水平測試方式：口技能操作綜合筆試測試結(jié)果：技能操作合格口不合格綜合筆試合格口不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年 月日考核結(jié)果對工作成績和職

2、業(yè)道德的復(fù)核意見：口同意 不同意綜合考核結(jié)論：合格不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年 月日備注注：1.在選定的口內(nèi)劃，；2.考核不合格原因填入備注欄；3.對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況填入備注欄；4.其它需說明的問題記入備注欄。個人述職報告醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊單位：考核周期：年 月至 年 月姓名性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 工作成績:業(yè)務(wù)水平:職業(yè)道德:科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：蓋章： 年 月日醫(yī)務(wù)部意見：蓋章：年 月日監(jiān)察室：蓋章：年 月 日附件1姓名:醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、科室：醫(yī)師定期考核 類別：醫(yī)師定期考核 級別：醫(yī)師資格證書 編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼：填表時間：年 月 日安徽省衛(wèi)生廳監(jiān)制 填表及歸檔說明1、根

3、據(jù)安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實施細(xì)則 要求，醫(yī)師定期考核實行“醫(yī) 師個人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公衛(wèi)或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)期間首次定期考核時使用，第二次以后的定期考核僅使用醫(yī)師定期考核表。3、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。4、封面、表1-4由本人填寫，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并加蓋公章。5、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、醫(yī)師定期考核類別請?zhí)顚懪R床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生類別。7、醫(yī)師定期考核級別請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。8、本檔案表一式二份，一份存入本人人事檔案，一份存入考核機(jī)構(gòu)本人醫(yī)師 定期考核檔案。9、醫(yī)師定期考核檔案內(nèi)將以

4、下材料歸檔：醫(yī)師定期考核表、醫(yī)師行為記錄表、醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申 請表醫(yī)師資格證書復(fù)印件；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；醫(yī)師最高學(xué)歷、 學(xué)位證書復(fù)印件；醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表原件或復(fù)印件（限直接認(rèn)定醫(yī)師資格者）；醫(yī)師授予資格表原件或復(fù)印件（限通過醫(yī)考取得醫(yī)師資 格者）；按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位需要，必須具備的崗位培訓(xùn)或考試取得的各類 證書復(fù)印件（如：全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書、母嬰保健合格證）和有關(guān)醫(yī)師 在執(zhí)業(yè)活動中獲得獎勵、處罰記錄等?；?本 情 況姓名性別民族小二寸 免冠照片出生年 月籍貫參加工作時間最高學(xué)歷取得時間學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) （單位）名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍及科室單位通訊地址單位郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)

5、任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時間、聘用單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間、審批機(jī)關(guān)何時何地受何種處分人事檔案存放單位、 地址及郵政編碼學(xué) 習(xí) 簡 歷起止年 月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢 業(yè)結(jié)學(xué)位證明人工 作經(jīng) 歷起止年月單位職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人考核期五年以來發(fā)表學(xué)術(shù)論文和專著情況時間發(fā)表論文或?qū)Ｖ}目期刊名稱論文或?qū)Ｖ髡吲判蚩己似谖迥暌詠慝@得科技成果獎勵情況時間獲得成果題目授獎機(jī)構(gòu)級別獲獎作者排序本人考核期2年內(nèi)專業(yè)技術(shù)工作述評本人簽字:醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)結(jié)論：單位公章負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日附件6:醫(yī)師定期考核結(jié)果匯總表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)名稱： 參加本次考核總?cè)藬?shù)： 不合格人數(shù)： 考核周期：年月至

6、年月考核完成時間：年 月 日附件3醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊單位：考核周期：年 月至 年 月姓名性別科室序 號姓名性 別二 4另考核程序（一般 程序/簡易程 序）考核 結(jié)果不合格原因醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼行為記錄（須注明時間）填寫人:單位蓋章:年 月 日注：良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級各部門獎勵、表彰、完成政府指令 性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范 常規(guī)受到的行政處罰、處分以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。附件4醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:申請人性別填報時間執(zhí)業(yè)時間專業(yè)科室醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼本 人述 職

7、 報執(zhí) 行 簡 易 程 序條 件具有年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷,職稱及取得時間 是否離退休后由本單位返聘：？是？否本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）:有無不良行為記錄：？有 ？無科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：年 月日單位意見：？同意申報 ？不同意申報單位蓋章：年 月日考核機(jī)構(gòu)意見：？同意？不同意考核機(jī)構(gòu)蓋章：年 月 日注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級以上各部門的年度獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技 術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前10日向考核機(jī)構(gòu)中報