上消化道大出血的外科處理

1、上消化道大出血的外科處理前前 言言急性上消化道出血是胃腸病學家處理急性上消化道出血是胃腸病學家處理的最常見急癥，其年發(fā)病率約為的最常見急癥，其年發(fā)病率約為50-150/10萬人萬人 1病死率與病因誤診率高達病死率與病因誤診率高達10%與與20%2上消化道大出血上消化道大出血的手術(shù)治療的手術(shù)治療上消化道大出血上消化道大出血病因和鑒別診斷病因和鑒別診斷上消化道大出上消化道大出血處理原那么血處理原那么上消化道大出上消化道大出血診治流程血診治流程目目 錄錄上消化道大出血病因上消化道大出血病因和鑒別診斷和鑒別診斷潰瘍性和糜爛性病變潰瘍性和糜爛性病變腫腫 瘤瘤全身性疾病全身性疾病血管病變血管病變膽道和胰腺

2、疾病膽道和胰腺疾病上消化道大上消化道大出血病因出血病因其其 他他正確進展上消化道大出正確進展上消化道大出血病因鑒別診斷的根底血病因鑒別診斷的根底 病史病史 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查診斷難點診斷難點 出血部位出血部位 出血病因出血病因 出血程度出血程度鑒別診斷的臨床思維鑒別診斷的臨床思維是否是消化道出血是否是消化道出血?去偽存真去偽存真 口、鼻、咽、呼吸道出血口、鼻、咽、呼吸道出血? 進食引起黑便的食物、藥物鐵劑，鉍劑進食引起黑便的食物、藥物鐵劑，鉍劑? 是上消化道出血還是下消化道出血是上消化道出血還是下消化道出血?如果考慮上消化道出血，是什么病引起的出血？如果考慮上消化道出血，是什么

3、病引起的出血？胃潰瘍出血胃潰瘍出血重度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張破裂出血重度食管靜脈曲張破裂出血 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌胃恒徑動脈破裂出血胃恒徑動脈破裂出血( ( 病病) )上消化道大出血上消化道大出血處理原那么處理原那么上消化道大出血處理原那么上消化道大出血處理原那么處理原則處理原則必要時介入治療、必要時介入治療、積極的手術(shù)治療積極的手術(shù)治療迅速穩(wěn)定病人的迅速穩(wěn)定病人的生命體征生命體征評估出血評估出血及嚴重程及嚴重程度度, 動態(tài)觀動態(tài)觀察血壓和察血壓和心率心率急診行急診行上消化上消化道內(nèi)鏡道內(nèi)鏡檢查及檢查及治療治療確定上消化

4、道出血確定上消化道出血最可能病因最可能病因確定出確定出血部位血部位消化道出血程度分級消化道出血程度分級消化道出血程度分級消化道出血程度分級預后的評估預后的評估積分積分5者為高危，者為高危，34分為中危，分為中危，02分為低危分為低危預后的評估預后的評估 上消化道大出血上消化道大出血的手術(shù)治療的手術(shù)治療診斷明確但藥物和介入治療無效者診斷明確但藥物和介入治療無效者內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張 性消化道出血性消化道出血診斷不明確、但無禁忌證者，診斷不明確、但無禁忌證者， 可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療手術(shù)治療適應癥手術(shù)治療適應癥胃、十二指腸潰

5、瘍胃、十二指腸潰瘍門脈高壓癥門脈高壓癥肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等造成膽道出血瘤、肝外傷等造成膽道出血胃胃 癌癌可能需要外科處可能需要外科處理的上消化道大理的上消化道大出血的病因出血的病因急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎活動性出血的判斷活動性出血的判斷病癥好轉(zhuǎn)病癥好轉(zhuǎn)脈搏及血壓穩(wěn)定脈搏及血壓穩(wěn)定尿量足尿量足30 出血停頓出血停頓活動性出血的判斷活動性出血的判斷 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活潑或伴有腸鳴音活潑 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖經(jīng)快速輸液輸血，周圍循

6、環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降、繼續(xù)下降，持續(xù)增高、繼續(xù)下降，持續(xù)增高4123活動性出血活動性出血 補液與尿量足夠的情況下，持續(xù)或再次增高補液與尿量足夠的情況下，持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血胃管抽出物有較多新鮮血十二指腸潰瘍大出血十二指腸潰瘍大出血縫合潰瘍面縫合潰瘍面+ +結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈+ +胃局部切除胃局部切除畢畢式或式或式胃重建術(shù)的胃切除術(shù)患者的再出血率最低式胃重建術(shù)的胃切除術(shù)患者的再出血率最低胃切除術(shù)后的膽漏率遠為較高，與潰瘍縫合總死亡率一樣

7、胃切除術(shù)后的膽漏率遠為較高，與潰瘍縫合總死亡率一樣再出血率與胃切除術(shù)相似的水平再出血率與胃切除術(shù)相似的水平(B級級)出血性十二指腸球后潰瘍出血性十二指腸球后潰瘍胃切除術(shù)胃切除術(shù)結(jié)扎胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜動脈結(jié)扎胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜動脈胃潰瘍大出血胃潰瘍大出血胃潰瘍的最正確治療方法胃潰瘍的最正確治療方法局部胃切除術(shù)局部胃切除術(shù)(C級級)門脈高壓癥引起的食管門脈高壓癥引起的食管或胃底曲張靜脈破裂或胃底曲張靜脈破裂 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫 內(nèi)鏡治療套扎、注射硬化劑等內(nèi)鏡治療套扎、注射硬化劑等 賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)(肝功能好者肝功能好者)胃癌出血胃癌出血首選姑息性或根治性胃癌根

8、治術(shù)首選姑息性或根治性胃癌根治術(shù)老年患者，且身體狀況不佳，應采取僅老年患者，且身體狀況不佳，應采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍潰瘍(C級級)。膽道出血膽道出血 1 2 3Title in hereTitle in here介入治療；介入治療；超選擇肝動超選擇肝動脈造影脈造影+栓塞栓塞Title in here藥物治療：抗藥物治療：抗感染、止血藥感染、止血藥手術(shù)治療：手術(shù)治療：肝葉切除；接扎肝葉切除；接扎病變的肝動脈分病變的肝動脈分支或肝固有動脈支或肝固有動脈出血部位確實定出血部位確實定是關(guān)鍵、難點是關(guān)鍵、難點不明原因上消化道大出血不明原因上消化道大

9、出血 藥物治療藥物治療 介入治療介入治療 果斷早期剖腹探查，可結(jié)合術(shù)中腸鏡果斷早期剖腹探查，可結(jié)合術(shù)中腸鏡 探查順序空腸上段空腸上段胃十二指腸后壁胃十二指腸后壁肝脾、膽囊、膽總管肝脾、膽囊、膽總管胃十二指腸胃十二指腸縱切胃竇前壁探查縱切胃竇前壁探查上消化道大出血診治流程上消化道大出血診治流程病史和體檢病史和體檢 消化道潰瘍消化道潰瘍病病 乙酰水楊酸乙酰水楊酸 非甾體類抗非甾體類抗炎藥炎藥 酒精酒精 肝病肝病 創(chuàng)傷創(chuàng)傷上消化道出血上消化道出血實驗室檢查實驗室檢查 全血細胞全血細胞計數(shù)計數(shù) 肝功能肝功能 凝血酶原凝血酶原時間時間 血型和穿血型和穿插配血插配血穩(wěn)定循環(huán)穩(wěn)定循環(huán) 心肺復蘇心肺復蘇鼻胃管鼻胃管靜脈補液靜脈補液輸血輸血準備內(nèi)準備內(nèi)鏡檢查鏡檢查洗胃洗胃內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查出血性食管出血性食管靜脈曲張靜脈曲張胃十二指胃十二指腸源性出腸源性出血血出血源不確出