規(guī)范ARB治療從共識到臨床的應(yīng)用

1、會計學(xué)1規(guī)范規(guī)范ARB治療從共識到臨床的應(yīng)用治療從共識到臨床的應(yīng)用第1頁/共69頁第2頁/共69頁Perico N. Kidney Int. 2005; 97: S95S101第3頁/共69頁Chen W, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1205-12Zhang L, et al. Am J Kidney Dis, 2008;51(3):373-84 Chen N, et al . Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:2117-23 第4頁/共69頁CKDCKDESRDESRD CKD患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到E

2、SRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并發(fā)癥并發(fā)癥Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.第5頁/共69頁基礎(chǔ)病變活動基礎(chǔ)病變活動大量蛋白尿大量蛋白尿高血壓高血壓高血糖高血糖心臟病變心臟病變第6頁/共69頁大病因n持續(xù)性高血壓將加速腎損害進(jìn)展，引起嚴(yán)重的心、腦血管并發(fā)癥第7頁/共69頁達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg全國全國22個城市，個城市，100家三甲醫(yī)院，共入組家三甲醫(yī)院，共入組5186患者患者血壓達(dá)標(biāo)率胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=18

3、91n=936第8頁/共69頁三高三高患病率高患病率高合并心血管疾病率高合并心血管疾病率高死亡率高死亡率高三低三低知曉率低知曉率低防治率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低合并心血管疾病認(rèn)知率低第9頁/共69頁第10頁/共69頁第11頁/共69頁第12頁/共69頁ARBACEI咳嗽副反應(yīng)咳嗽副反應(yīng)-+血鉀血鉀GFR交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性糖尿病腎病適應(yīng)癥糖尿病腎病適應(yīng)癥+蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高，高，血透時無需調(diào)整血透時無需調(diào)整低，低，血透時需調(diào)整血透時需調(diào)整第13頁/共69頁第14頁/共69頁2003 JNC 72004 ISN專家共識專家共識2005 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2007

4、 ESC/ESH高血壓防治指南高血壓防治指南第15頁/共69頁阻滯劑阻滯劑CCB噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑阻滯劑ARB第16頁/共69頁第17頁/共69頁少，目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識，應(yīng)遵循個體化評估、逐漸加量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的原則第18頁/共69頁不良反應(yīng)不良反應(yīng)推薦處理推薦處理低血壓及體液平衡失調(diào)使用前應(yīng)糾正血容量，再考慮從小劑量開始應(yīng)用血鉀對于已有腎功能不全的患者，使用時應(yīng)監(jiān)測血鉀，一旦出現(xiàn)高鉀應(yīng)及時停藥?？刂柒浀臄z入腎功能損害對于血管張力和腎功能嚴(yán)重依賴于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的患者，ARB類藥物可能引起少尿、氮質(zhì)血癥甚至急性腎功能衰竭，應(yīng)慎用。使用ARB后肌

5、酐上升超過基線值30%患者，應(yīng)減量并觀察，超過50%應(yīng)立即停用肝功能損害嚴(yán)重肝功能不全的患者考慮使用小劑量或慎用血管神經(jīng)性水腫ACEI使用后引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的患者需慎用ARB類藥物第19頁/共69頁第20頁/共69頁第21頁/共69頁第22頁/共69頁第23頁/共69頁Sharma et al. Clin Nephrol 2005;63:250257* P0.05 與輕中度的腎臟損害患者相比袖帶血壓測量 肌酐清除率 (ml/min/1.73m2) 輕中度：30-74 重度：30-25-20-15-10-50輕中度 重度血透總體SBP/DBP 自基線的變化 (mmHg)SBPDBP第24頁/共

6、69頁對于對于ESRD及血透患者及血透患者：美卡素美卡素80mg降壓效果顯著優(yōu)于氯沙坦降壓效果顯著優(yōu)于氯沙坦100mgCice et al. Presented atXLI ERA. 2004*與氯沙坦相比，與氯沙坦相比，p6,500 例患者, 32 個國家血壓晨峰美卡素 vs 雷米普利老年收縮期高血壓美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 纈沙坦 + HCTZ血壓晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 纈沙坦纈沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美

7、卡素 vs 安慰劑安慰劑腎臟內(nèi)皮功能障礙腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素美卡素 vs 雷米普利雷米普利糖尿病腎病糖尿病腎病美卡素美卡素 vs 依那普利依那普利5項腎臟保護(hù)研究項腎臟保護(hù)研究第27頁/共69頁Deanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.第28頁/共69頁nDeanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.第29頁/共69頁De Jong, de Zeeuw. Lancet 2005;365:913915.Stehouwer. Nephrol Dial Transplant 2004;19:778781.Perti

8、cone et al. Circulation 2004;110:821825.第30頁/共69頁 研究目的研究目的Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第31頁/共69頁Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第32頁/共69頁ER3周3周3周3周腎血流量腎血流量導(dǎo)入期美卡素80 mg 130/80 mmHg130/80 mmHg替米沙坦40 mg美卡素80 mg雷米普利5 mg雷米普利10 mg（n = 47）（n = 49）美卡素80 mg+其他藥物雷米普利10 mg+其他藥物雷米普利10

9、mg130/80 mmHg130/80 mmHg前瞻性、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、硬性增量、多中心、平行組、9周治療Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第33頁/共69頁Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第34頁/共69頁*與基線相比，p0.05*與基線相比，p0.001*輸注L-NMMA時腎血流量的增加（%）*Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.腎血流量對腎血流量對L-NMMA的應(yīng)答的應(yīng)答010203040506070雷米普利雷米普利美卡素美卡素

10、第35頁/共69頁*與基線相比，p0.05尿白蛋白排泄（尿白蛋白排泄（mg/24小時）小時）*Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.白蛋白尿基線第9周02468101214雷米普利雷米普利美卡素美卡素第36頁/共69頁研究結(jié)論第37頁/共69頁主要終點：n治療1年后蛋白尿的改變Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46第38頁/共69頁為期1年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、 強(qiáng)制滴定、多中心、平行對照治療研究4 周2 周50 周ER導(dǎo)入期美卡素 80 mg 130/80 mmHg130/80 mmHg美卡

11、素 40 mg美卡素美卡素 80 mg80 mg氯沙坦 50 mg 氯氯沙坦沙坦 100 mg100 mg(n=400)(n=400)美卡素美卡素 80 mg + 80 mg + 其其他藥物他藥物 氯氯沙坦沙坦 100 mg + 100 mg + 其其他藥物他藥物氯沙坦 100 mg130/80 mmHg130/80 mmHgWeber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46第39頁/共69頁 研究顯示研究顯示： 美卡素美卡素80mg減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦100mg治療一年后蛋白尿減少情況：29%（美卡素 80mg）vs 20%（氯

12、沙坦 100mg）, p0.05*George Bakris et. 2008 International Society of Nephrology一年后蛋白尿減少情況一年后蛋白尿減少情況-35-30-25-20-15-10-50美卡素美卡素80mg氯沙坦氯沙坦100mg第40頁/共69頁第41頁/共69頁Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第42頁/共69頁nGFR70 ml/min/1.73 m2（碘海醇清除率）Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961. 第43頁/共69頁前瞻性、隨

13、機(jī)、雙盲硬性增量、多中心、平行組、5年治療1個月1個月59個月ER導(dǎo)入期n=250美卡素美卡素40 mg美卡素美卡素80 mg*依那普利依那普利10 mg依那普利依那普利20 mg*2個月后，降至理想劑量美卡素40 mg或依那普利10 mgBarnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第44頁/共69頁Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第45頁/共69頁GFR的變化（的變化（ml/min/1.73 m2）GFR的年變化的年變化Barnett et al. N Engl J Med 2004;

14、351:19521961.Barnett et al. Acta Diabetol 2005;In press.第46頁/共69頁Amerena, et al. J Int Med Res 2002;30:543552.Hannedouche, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246254.不良反應(yīng)不良反應(yīng)第47頁/共69頁Valmadrid et al. Arch Intern Med 2000;150:10931100.Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860.Brenner e

15、t al. N Engl J Med 2001;345:861869.HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253259.安全性和死亡率安全性和死亡率第48頁/共69頁結(jié)論結(jié)論第49頁/共69頁第50頁/共69頁第51頁/共69頁Makino et al. Diabetes Care 2007; in pressMakino et al. J Int Med Res 2005;33:677686第52頁/共69頁前瞻、隨機(jī)、雙盲,強(qiáng)制滴定、多中心、平行、治療期一年ER替米沙坦替米沙坦 20 mg替米沙坦替米沙坦40 mg安慰劑安慰劑替米沙坦替米沙坦 80 mg

16、替米沙坦替米沙坦 40 mg導(dǎo)入期 4 周 2 周 48 周 2 周Makino, et al. J Int Med Res 2005;33:677686第53頁/共69頁Makino, et al. J Int Med Res 2005;33:677686第54頁/共69頁月03691215182124273000.20.40.60.8美卡素80 mg美卡素40mg安慰劑16.7%22.6%49.9%進(jìn)展為臨床腎病的比例p0.0001RRR: 66%NNT: 3.0p0.0001RRR: 55%NNT: 3.7所有所有675名名患者患者RRR: relative risk reduction

17、（相對風(fēng)險）NNT: number needed to treat to prevent 1 transition（需要治療的人數(shù)） 研究顯示研究顯示: : 美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病Makino et al. Diabetes Care 2007; in press34%第55頁/共69頁21.0%11.0%44.2%03691215182124273000.20.40.60.8Transition ratep0.01p0.01163名名患者基線血壓正?；颊呋€血壓正常 替米沙坦 80 mg替米沙坦 40m

18、g安慰劑Makino et al. Diabetes Care 2007; in pressMonth第56頁/共69頁*與安慰劑相比 P0.001*Makino et al. Diabetes Care 2007; in press第57頁/共69頁第58頁/共69頁*美卡素經(jīng)肝臟代謝，應(yīng)謹(jǐn)慎用于輕中度肝損的患者腎臟排泄腎臟排泄美卡素是通過腎臟排泄最少的美卡素是通過腎臟排泄最少的ARBs*Song, White. Formulary 2001;36:487499美卡素美卡素第59頁/共69頁 美卡素 依那普利（n=45） （n=26）治療相關(guān)性AE4（8.7%）7（26.9%）嚴(yán)重AE1（2.2%）2（7.7%）因AE而停止治療 2（4.4%）4（15.4%）Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Sys