不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范課件

1、不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明(b mn)原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范邵陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃(pwi)肺病科黃 瑛第一頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范內(nèi)容n不明(b mn)原因肺炎的概念n不明原因肺炎的鑒別診斷n不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)n不明原因肺炎的處理原則第二頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因肺炎(fiyn)的概念第三頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明(b mn)原因肺炎的定義n發(fā)熱（腋下體溫38）；n具有肺炎影像學(xué)特征；n發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類(fn li)計數(shù)減少；n經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天后，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性

2、加重。第四頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范聚集性不明(b mn)原因肺炎病例n兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上(yshng)的不明原因肺炎病例第五頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范n有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制(kngzh)專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制(kngzh)專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。第六頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范目的(md)n加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和疫

3、情處理的規(guī)范(gufn)管理；n及時發(fā)現(xiàn)SARS；n及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。第七頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因(yunyn)肺炎nUnexplained Pneumonia UPn不明原因肺炎不等于傳染病n認(rèn)識(rn shi)“UP”必須先認(rèn)識(rn shi)普通肺炎第八頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范社區(qū)(sh q)獲得性肺炎（CAP）n社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染(gnrn)性肺實(shí)質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染(gnrn)而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第九頁，共四十五頁。不明原因肺炎診

4、治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范CAP的臨床(ln chun)診斷依據(jù)n1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；n2. 發(fā)熱或者體溫不升；n3. 肺實(shí)變體征和/或濕性羅音；n4. 外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；n5. 胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔(xingqing)積液。n以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。第十頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染(gnrn)特點(diǎn)

5、n半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得(hud)性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；n抗生素耐藥率上升；n非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病日益增加，傳染性強(qiáng)；n免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結(jié)核及混合感染發(fā)病增加；nUP的病因?qū)W復(fù)雜惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎第十一頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范社區(qū)(sh q)獲得性肺炎病原體n肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌典型病原體；n肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)桿菌非典型肺炎，呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強(qiáng)的傳染力；nSARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重

6、視；n肺炎病原體日趨復(fù)雜化。混合性感染使臨床(ln chun)表現(xiàn)多樣化，往往導(dǎo)致了初次治療的失?。魂幮詶U菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)病率增加；真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床(ln chun)肺炎；非感染因素可致肺損傷。第十二頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明(b mn)原因肺炎的鑒別診斷第十三頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明(b mn)原因肺炎的鑒別診斷n具有流感(li n)樣癥狀的疾?。毫鞲?li n)、普通感冒n經(jīng)典非典型肺炎：軍團(tuán)病、支原體衣原體肺炎n病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎n其它具有傳染性的肺炎：

7、炭疽、鼠疫n非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎第十四頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范15大葉性肺炎第十五頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范16肺段實(shí)變第十六頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范17 男 17歲 發(fā)熱(f r)，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎(fiyn)動態(tài)變化第十七頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范18 7天后，病變部分(b fen)吸收第十八頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范19 42天后，病變(bngbin)完全吸收第十九頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范20小葉(xioy)肺炎第二十頁，共四

8、十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范21軍團(tuán)菌肺炎(fiyn)早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個肺葉(fiy)。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰影可位于肺野上部或下部。第二十一頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范22急性軍團(tuán)桿菌肺炎急性軍團(tuán)桿菌肺炎(fiyn)圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化第二十二頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范23軍團(tuán)菌肺炎(fiyn)進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯(

9、mngxin)吸收。第二十三頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范24例2第二十四頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范25病毒性肺炎(fiyn)病變初期病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展病變進(jìn)展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)(du f)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。 第二十五頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范26第二十六頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范27支原體肺炎(fiyn)（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃(b l)密度，也可為肺實(shí)變密度

10、，可按或不按肺葉及肺段分布。 第二十七頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范282天后(tin hu)，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影第二十八頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范29 4天后，病變吸收血清檢查(jinch)證實(shí)為支原體肺炎 第二十九頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范30人禽流感肺炎(fiyn)X線表現(xiàn)第三十頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范313天后復(fù)查病變進(jìn)展(jnzhn)迅速第三十一頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范32SARS X線表現(xiàn)(bioxin)第三十二頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范33肺水腫肺水腫肺泡肺

11、泡(fipo)性肺水腫性肺水腫 胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影第三十三頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因肺炎(fiyn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范肺炎(fiyn)診斷注意事項(xiàng)n流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動物接觸、病原學(xué)研究）、傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域n既往史與個人史：用免疫抑制劑者，如進(jìn)行化療、抗移植排斥治療等，應(yīng)考慮少見病原體可能，如巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲病等n癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀n體格檢查：肺部羅音、皮疹、淋巴結(jié)等nWBC計數(shù)和分類n影像學(xué)特征：暈癥、膿胸、膿腫n痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色n病情

12、嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、多臟器衰竭(shuiji)n抗生素療效第三十五頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范確診：呼吸道分泌物、血、肺組織(zzh)病原學(xué)檢查n細(xì)菌學(xué)檢查(jinch)：痰涂片與培養(yǎng)n非典型病原體檢查：雙份血清n病毒學(xué)檢查：血清學(xué)、培養(yǎng)n病理學(xué)：真菌性肺炎第三十六頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范不明原因(yunyn)肺炎病例n同時具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病例：n發(fā)熱（腋下體溫38）；n具有肺炎影像學(xué)特征；n發(fā)病(f bng)早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少；n經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天后，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。第三十七頁，共四十

13、五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范SARS預(yù)警(y jn)指標(biāo)n符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預(yù)警病例：n（1）地市專家會診不能排除SARSn（2）兩例以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的n（3）重點(diǎn)人群(rnqn)發(fā)生：醫(yī)務(wù)人員、研究人員、接觸動物人員n（4）死亡病例第三十八頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范人禽流感預(yù)警(y jn)病例n符合以下情況之一的不明原因肺炎病例(bngl)可定為人禽流感預(yù)警病例(bngl)n（1）接觸禽類人員n（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在性材料人員中發(fā)病n（3）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死亡第三十九頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)

14、準(zhǔn)及診療規(guī)范肺炎處理(chl)原則第四十頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范規(guī)范(gufn)治療建議n單用：肺炎鏈球菌n廣譜B內(nèi)酰胺類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類n對入ICU患者若無綠膿桿菌感染危險者，推薦使用廣譜B內(nèi)酰胺類阿奇霉素或喹諾酮類n一旦診斷為CAP，即給予以上規(guī)范抗生素治療，在35天內(nèi)觀察(gunch)療效。第四十一頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范無效或病情進(jìn)展的患者(hunzh)應(yīng)考慮的特殊情況n器官移植后n長期(chngq)用激素n化療第四十二頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范人禽流感診療方案(fng n)治療（ 2005版修訂版）n（1）隔離n（2）對癥n（3）抗病毒：奧司他韋（達(dá)菲）、金剛烷胺、n（4）中藥n（5）支持治療及防治并發(fā)癥n（6）危重患者n（7）出院標(biāo)準(zhǔn)：具備以下條件7天以上體溫正常癥狀消失X片病灶明顯(mngxin)吸收第四十三頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范44謝謝謝！謝！第四十四頁，共四十五頁。不明原因肺炎診治標(biāo)