護(hù)理病歷書寫內(nèi)容與格式

1、護(hù)理文書護(hù)理文書書寫格式與內(nèi)容書寫格式與內(nèi)容主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念v護(hù)理文書記錄的意義和重要性護(hù)理文書記錄的意義和重要性v規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)、原則及要求規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)、原則及要求v護(hù)理文書的組成護(hù)理文書的組成護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念v護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。起，到整理歸檔之前。v關(guān)于護(hù)理臨時(shí)文書概念的解釋：關(guān)于護(hù)理臨時(shí)文書概念的解釋： 由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需

2、要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)體護(hù)理行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單等護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單等臨時(shí)文書：如醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡、翻身卡等臨時(shí)文書：如醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡、翻身卡等護(hù)理文書書寫的意義和重要性護(hù)理文書書寫的意義和重要性v(一一)意義意義v1、法律依據(jù)、法律依據(jù)v2、考核、考核v3、評(píng)估、評(píng)估v4、研究、研究v5、教學(xué)、教學(xué)（二）重要性（二）重要性v

3、1 1、完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了、完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。法律文件。v2 2、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 v3 3、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。v4 4、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。v5 5、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)

4、士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。保障了護(hù)理安全。 v6 6、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)、原則及要規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)、原則及要求求(一一)依據(jù)依據(jù)v1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：v第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手影像檢查資料、特殊檢查同意

5、書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部門規(guī)定的其它病歷資料衛(wèi)生部門規(guī)定的其它病歷資料。v從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義點(diǎn)含義v從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。成部分。v病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為護(hù)理病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。記錄。v護(hù)理記錄為客觀記錄。護(hù)理記錄為客觀記錄。v病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。雙方舉證的依據(jù)。v2、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范：是護(hù)

6、理文件：是護(hù)理文件書寫的指南。書寫的指南。v3、江西省病歷書寫規(guī)范（試行）江西省病歷書寫規(guī)范（試行）(二二)原則原則v1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)容。來(lái)的內(nèi)容。v 2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。v3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴。真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴。v4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。早，更

7、不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。v5、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫，各種記錄、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。（三）（三） 要求要求v 1.護(hù)理護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫護(hù)理護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。藍(lán)黑墨水或碳素墨水。v 2.使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

8、無(wú)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。書寫一律使用用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。v 3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名。句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名。 v 4.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字書寫過(guò)程中出現(xiàn)

9、錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂書寫，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 v 5實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療筆加簽全名并注

10、明日期；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。v 6護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含危重患者護(hù)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含危重患者護(hù)理記錄單）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單。理記錄單）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單。護(hù)理文書的組成護(hù)理文書的組成體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄血糖監(jiān)測(cè)單血糖監(jiān)測(cè)單血液透析治療記錄單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌推薦

11、使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔（一）（一） 體溫單體溫單v體溫單為表格式，七天為一頁(yè)，用于繪制體溫單為表格式，七天為一頁(yè)，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院、手術(shù)、分娩（或病案號(hào)）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、

12、脈搏、呼吸、血壓、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。分為出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。殊項(xiàng)目欄。 v填寫說(shuō)明如下：填寫說(shuō)明如下：v1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗(yàn)結(jié)果藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說(shuō)明陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。單位。v2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號(hào)、入、楣欄

13、項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。寫。v 3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。分娩后天數(shù)等。v（1）日期：住院日期首頁(yè)第）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度日及跨年度第第1日需填寫年日需填寫年-月月-日（如：日（如：20100326）。每頁(yè)體溫單的第）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填寫月需填寫月-日（如日（如03-26），其余只填寫日），其余只填寫日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫月期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫月-日。日。v（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)

14、數(shù)，）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。直至出院。v（3）后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開(kāi)始后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在次手術(shù)，則在“ 后日數(shù)后日數(shù)”欄內(nèi)填寫欄內(nèi)填寫0/2，依此類推。，依此類推。v（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。脈搏及呼吸描記。v 體溫體溫va.4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在在4042之間縱向填寫患者入

15、院、轉(zhuǎn)之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。vb.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫表示，腋溫以藍(lán)以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)“ ”表示）。表示）。 v c.每小格為每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單藍(lán)色筆繪

16、制于體溫單3542之間，相之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。鄰溫度用藍(lán)線相連。 vd.體溫不升時(shí)，可將體溫不升時(shí)，可將“不升不升”二字寫在二字寫在35線以下。線以下。ve.物理降溫物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降低或升高，以紅圈低或升高，以紅圈“”表示，劃在物理表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。記錄標(biāo)記處加一小紅圈。vf.新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫兩次（兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一

17、般患），連續(xù)三天；一般患者每天者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者每天測(cè)體溫三次，至平穩(wěn)三天。熱患者每天測(cè)體溫三次，至平穩(wěn)三天。vg.常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。體溫相連，但不連接下次體溫。vh.患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)?；颊咭蛲獬鲞M(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35以下縱向以下縱向注明注明“外出外出”

18、等，之間不連線。等，之間不連線。v脈搏脈搏va.脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為表示，每小格為2次次/分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。當(dāng)出現(xiàn)分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，心率用紅脈搏短絀時(shí)，心率用紅“”表示，兩次心表示，兩次心率之間用紅實(shí)線相連，短絀脈的脈搏和心率率之間用紅實(shí)線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實(shí)線相連。脈搏超過(guò)之間用紅斜實(shí)線相連。脈搏超過(guò)150次次/分，分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。vb.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃紅色筆在體溫符號(hào)外劃“

19、”。v呼吸呼吸va.所測(cè)的呼吸以藍(lán)所測(cè)的呼吸以藍(lán)“”表示，相鄰呼吸以表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。藍(lán)線相連。vb.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆次橫線下頂格用藍(lán)筆畫畫R。vc.呼吸大于呼吸大于50次分，或小于次分，或小于10次分，次分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。v呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。v （5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的量、大便、體重、藥敏等需觀察

20、和記錄的內(nèi)容。內(nèi)容。v血壓血壓va.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”。需每日。需每日2次以次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。vb.記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/舒張壓（舒張壓（130/80）。）。vc.單位單位: 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。v 入量入量va.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谛r(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)相應(yīng)日期欄內(nèi),每每24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次。次。vb.單

21、位：毫升（單位：毫升（ml）。）。v出量出量va.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總出量記錄在小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)相應(yīng)日期欄內(nèi),每每24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次。次。vb.單位：毫升（單位：毫升（ml）。）。v大便大便va.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日日24小時(shí)大便次數(shù)記小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每每24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次。次。vb.特殊情況：患者無(wú)大便，以特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌表示；灌腸后大便以腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，表示，分子記錄大便次數(shù)，例：例：1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1次；次；0/E表示灌腸后表示

22、灌腸后無(wú)排便；無(wú)排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次及灌腸后排便次及灌腸后排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工表示人工肛門。肛門。vc.單位：次單位：次/日。日。v體重體重va.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。vb.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上在體重欄內(nèi)可填上“臥床臥床”、“平車平車”、“輪椅輪椅”等。等。vc.單位：公斤（單位：公斤（kg）。）。v空格欄空格欄v可作為需觀察增

23、加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（二）（二） 醫(yī)囑單醫(yī)囑單v醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。 v1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單v（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)

24、（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。v（2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名?？芍苯哟蛴〔⒑灻?。v（3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液

25、單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。半年。v2、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單v內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時(shí)內(nèi)容并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。間并簽名。v3、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。

26、因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。v4、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做好交班。好交班。v5、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。（三）（三） 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單v內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根

27、據(jù)專號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。 v1、適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生、適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。v2、楣欄部分、楣欄部分:包括科別、姓名、床號(hào)、住包括科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)。院病歷號(hào)。v3、填寫內(nèi)容、填寫內(nèi)容v（1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填）意識(shí)

28、。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等?；杳誀顟B(tài)等。v（2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。v（3）體溫（）體溫（）、脈搏（次）、脈搏（次/分）、呼吸分）、呼吸（次（次/分）、血壓（分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。v（4）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。v（5）吸氧。單位為升）吸氧。單位為升/分（分（L/min），可根），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填

29、入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。面罩等。v（6）出入量）出入量v入量。單位為毫升（入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。v出量。單位為毫升（出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。v24小時(shí)總結(jié)

30、時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鲬?yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁河嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。v每日記錄每日記錄12小時(shí)小結(jié)，小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫用藍(lán)黑筆書寫 。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓啃r(shí)總?cè)肓縨l”。v（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血

31、點(diǎn)、破損、水腫況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。等。v（8）病情觀察及措施）病情觀察及措施v簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。取的措施。v因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在記，在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明書寫前注明“搶救補(bǔ)記搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。v4

32、. 記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗洸∥；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少3天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。記錄完畢后護(hù)士簽名。（四）護(hù)理評(píng)估單（四）護(hù)理評(píng)估單v凡入院患者均應(yīng)建立凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（病案包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施

33、和效果、護(hù)士簽名等。觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。v患者入院后患者入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“”，數(shù)字，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。臆斷。 (五五)手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單 v內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷

34、料數(shù)量的手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。v一、一、 表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示。清點(diǎn)數(shù)目表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在在“備注備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手

35、術(shù)器械，欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。v二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、手二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。v 三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以拉伯?dāng)?shù)字以“”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使

36、用的手術(shù)器械劃名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。v四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。士各自簽名。v五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄

37、中的器械名稱，核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入?？筛鶕?jù)?？铺攸c(diǎn)列入。v六、六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包包括條形碼粘貼與其它需要說(shuō)明的事項(xiàng)，如括條形碼粘貼與其它需要說(shuō)明的事項(xiàng)，如無(wú)粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型無(wú)粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。欄內(nèi)，以便核查。（六）血糖監(jiān)測(cè)記錄單（六）血糖監(jiān)測(cè)記錄單v按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖值記錄之中，單位值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。記錄在備注當(dāng)中。（七）血液透析治療記錄單（七）血液透析治療記錄單v1、凡實(shí)施血液透析的患者使用血