急腹癥的鑒別診斷

1、急腹癥的診斷和鑒別診斷急腹癥的診斷和鑒別診斷一急腹癥的特點(diǎn)和臨床意義一急腹癥的特點(diǎn)和臨床意義二急腹癥的診斷要求和基本條件二急腹癥的診斷要求和基本條件三急腹癥的解剖病理機(jī)制三急腹癥的解剖病理機(jī)制四急腹癥的臨床診斷分析四急腹癥的臨床診斷分析五急腹癥的診斷鑒別診斷五急腹癥的診斷鑒別診斷六常見的外科急腹癥六常見的外科急腹癥一一. .急腹癥的定義和特點(diǎn)急腹癥的定義和特點(diǎn)發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多特點(diǎn)特點(diǎn)急腹癥的臨床意義急腹癥的臨床意義1 1普遍性：占普外科病人的普遍性：占普外科病人的20%20%40%40%（1/31/3）。）。2 2緊迫性：普外科急診手術(shù)的緊迫性：普外

2、科急診手術(shù)的80%80%。3 3疑難性：一時(shí)難以做出明確的診斷。疑難性：一時(shí)難以做出明確的診斷。4 4危險(xiǎn)性：一旦診斷失誤和治療不當(dāng)，容易危險(xiǎn)性：一旦診斷失誤和治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛。出現(xiàn)并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛。二二. .急腹癥的診斷要求急腹癥的診斷要求1 1診斷正確：診斷正確：盡可能明確診斷，至少要盡可能明確診斷，至少要判斷出有無手判斷出有無手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。2 2診斷及時(shí)：診斷及時(shí)：要求在較短的時(shí)間內(nèi)決定診斷和進(jìn)行手要求在較短的時(shí)間內(nèi)決定診斷和進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)治療。3 3診斷病理改變：診斷病理改變：即疾病發(fā)展的程度和范圍，指導(dǎo)治即疾病發(fā)展的程度和范圍，指導(dǎo)治療

3、方案。（舉例如急性單純性療方案。（舉例如急性單純性/ /壞死性闌尾炎，單純壞死性闌尾炎，單純性性/ /絞窄性絞窄性腸梗阻）。腸梗阻）。急腹癥的診斷主要是根據(jù)急腹癥的診斷主要是根據(jù)腹痛的特點(diǎn)和必要的輔助腹痛的特點(diǎn)和必要的輔助檢查檢查做出正確、及時(shí)和病理診斷。做出正確、及時(shí)和病理診斷。診斷急腹癥的基本條件診斷急腹癥的基本條件有目的地詢問病史有目的地詢問病史重點(diǎn)的體格檢查重點(diǎn)的體格檢查1 1認(rèn)識(shí)產(chǎn)生急性腹認(rèn)識(shí)產(chǎn)生急性腹痛的機(jī)制痛的機(jī)制2 2掌握科學(xué)的急診掌握科學(xué)的急診臨床診斷方法臨床診斷方法（用重點(diǎn)排查法，而不是配對(duì)法用重點(diǎn)排查法，而不是配對(duì)法）三三. .急性腹痛的解剖病理機(jī)制急性腹痛的解剖病理機(jī)制

4、1 1、腹壁腹膜痛、腹壁腹膜痛2 2、腹腔內(nèi)臟痛、腹腔內(nèi)臟痛急性腹痛急性腹痛準(zhǔn)確定位。準(zhǔn)確定位。持續(xù)性，常無起伏。持續(xù)性，常無起伏。酸、堿液體刺激的腹痛最重。酸、堿液體刺激的腹痛最重。腹部壓痛、肌緊張范圍與腹膜炎腹部壓痛、肌緊張范圍與腹膜炎范圍一致。范圍一致。腹膜炎體征腹膜炎體征中空內(nèi)臟痛中空內(nèi)臟痛：平滑肌強(qiáng)烈收縮或痙攣所至。：平滑肌強(qiáng)烈收縮或痙攣所至。多為陣發(fā)性的絞痛多為陣發(fā)性的絞痛( (膽絞痛、腸梗阻）。膽絞痛、腸梗阻）。實(shí)質(zhì)內(nèi)臟痛：實(shí)質(zhì)內(nèi)臟痛：內(nèi)臟包膜產(chǎn)生的持續(xù)性疼痛，內(nèi)臟包膜產(chǎn)生的持續(xù)性疼痛，特點(diǎn)是痛的部位和壓痛固定（肝腫瘤、血腫）特點(diǎn)是痛的部位和壓痛固定（肝腫瘤、血腫）缺血內(nèi)臟痛：缺

5、血內(nèi)臟痛：急性缺血產(chǎn)生的持續(xù)性劇痛。急性缺血產(chǎn)生的持續(xù)性劇痛。早期無腹膜炎體征（如腸絞窄）早期無腹膜炎體征（如腸絞窄）。無腹膜炎的內(nèi)臟痛無腹肌緊張無腹膜炎的內(nèi)臟痛無腹肌緊張四四. .急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的臨床診斷分析（一）（一）詢問病史詢問病史（現(xiàn)病史、月經(jīng)史、既往史）。（現(xiàn)病史、月經(jīng)史、既往史）。（二）（二）體格檢查體格檢查（全身情況、腹部檢查、直腸（全身情況、腹部檢查、直腸指檢）。指檢）。（三）（三）輔助檢查輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、（實(shí)驗(yàn)室檢查、X X線、線、B B超、超、CTCT、內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影、診斷性腹腔穿刺、腹腔內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影、診斷性腹腔穿刺、腹腔鏡檢查）。鏡檢查）。掌握

6、科學(xué)的急診臨床診斷方法掌握科學(xué)的急診臨床診斷方法第一步明確目的，解決第一步明確目的，解決診斷問題診斷問題。第二步初步收集和解釋資料（詢問病史、體格檢查、第二步初步收集和解釋資料（詢問病史、體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)）。常規(guī)化驗(yàn)）。第三步初步設(shè)想和初步驗(yàn)證（重點(diǎn)收集資料和特種檢第三步初步設(shè)想和初步驗(yàn)證（重點(diǎn)收集資料和特種檢查）。查）。第四步提出假說，第四步提出假說，即診斷即診斷。第五步驗(yàn)證假說，即觀察手術(shù)中的情況和治療效果。第五步驗(yàn)證假說，即觀察手術(shù)中的情況和治療效果。（一）詢問病史（一）詢問病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史1 1腹痛：誘因、部位、腹痛：誘因、部位、性質(zhì)、程度、緩急。性質(zhì)、程度、緩急。2 2消化道癥狀。

7、消化道癥狀。3 3其他伴隨癥狀。其他伴隨癥狀。月經(jīng)史月經(jīng)史既往史既往史婦科急腹癥：宮外婦科急腹癥：宮外妊娠、黃體破裂。妊娠、黃體破裂。既往疾病史和既往疾病史和手術(shù)史。手術(shù)史。腹痛腹痛病史采集的重點(diǎn)。病史采集的重點(diǎn)。腹痛腹痛的誘因的誘因腹痛的誘因：腹痛的誘因： 飲食不當(dāng)與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)；飲食不當(dāng)與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)； 劇烈活動(dòng)與腸扭轉(zhuǎn)有關(guān)；劇烈活動(dòng)與腸扭轉(zhuǎn)有關(guān)； 驅(qū)蟲不當(dāng)與膽道蛔蟲癥有關(guān)。驅(qū)蟲不當(dāng)與膽道蛔蟲癥有關(guān)。 腹痛的部位及變化腹痛的部位及變化一點(diǎn)開始，很快波及全腹一點(diǎn)開始，很快波及全腹 多為實(shí)質(zhì)性臟器或空腔多為實(shí)質(zhì)性臟器或空腔臟器穿孔。臟器穿孔。轉(zhuǎn)移性腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛 常見于急性闌尾炎；

8、（胃十二指腸、常見于急性闌尾炎；（胃十二指腸、膽囊穿孔）。膽囊穿孔）。放射性疼痛放射性疼痛 膽囊炎、膽結(jié)石的右肩放射性疼痛膽囊炎、膽結(jié)石的右肩放射性疼痛 ；急性胰腺炎的左肩、背部放射性疼痛；輸尿管結(jié)石急性胰腺炎的左肩、背部放射性疼痛；輸尿管結(jié)石的下腹、腹股溝、會(huì)陰部肩放射痛。的下腹、腹股溝、會(huì)陰部肩放射痛。 注意注意！腹腔以外的疾病可以引起的腹痛腹腔以外的疾病可以引起的腹痛 （如肺（如肺炎、胸膜炎引起右上、下腹痛）。炎、胸膜炎引起右上、下腹痛）。 最先出現(xiàn)腹痛的部位最先出現(xiàn)腹痛的部位/ /腹痛最明顯的部位往往就是病變的部位！腹痛最明顯的部位往往就是病變的部位！以此初步診斷疾?。ㄈ缬疑细鼓懩已?、

9、右下腹闌尾炎等）。以此初步診斷疾?。ㄈ缬疑细鼓懩已?、右下腹闌尾炎等）。腹痛的變化腹痛的變化腹腔臟器部位解剖圖腹腔臟器部位解剖圖急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因腹痛的性質(zhì)腹痛的性質(zhì)1 1. .持續(xù)性鈍痛持續(xù)性鈍痛/ /隱痛：隱痛：炎癥性炎癥性/ /出血性疾?。ㄈ珀@出血性疾病（如闌尾炎、胰腺炎、肝破裂等）。尾炎、胰腺炎、肝破裂等）。2 2. .陣發(fā)性腹痛：陣發(fā)性腹痛：空腔臟器的痙攣空腔臟器的痙攣/ /阻塞性病變（如阻塞性病變（如機(jī)械性腸梗阻、輸尿管結(jié)石）。機(jī)械性腸梗阻、輸尿管結(jié)石）。3 3. .持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重: :炎癥和梗阻并存（如炎癥和梗阻并存（

10、如絞窄性腸梗阻、膽結(jié)石合并膽道感染）。絞窄性腸梗阻、膽結(jié)石合并膽道感染）。注意！注意！不同類型腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，不同類型腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并可互相轉(zhuǎn)化并可互相轉(zhuǎn)化腹痛的程度腹痛的程度腹痛的程度一般可反映病變的輕重，但缺腹痛的程度一般可反映病變的輕重，但缺乏客觀的指標(biāo)。乏客觀的指標(biāo)。通常炎癥性刺激腹痛較輕；通常炎癥性刺激腹痛較輕；空腔臟器的痙空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓產(chǎn)生的腹痛較重，病人輾攣、梗阻、嵌頓產(chǎn)生的腹痛較重，病人輾轉(zhuǎn)不安。轉(zhuǎn)不安。胃十二指腸、膽囊胃十二指腸、膽囊穿孔時(shí)消化液的化學(xué)刺穿孔時(shí)消化液的化學(xué)刺激產(chǎn)生刀割樣劇烈疼痛。病人不愿活動(dòng)、激產(chǎn)生刀割樣劇烈疼

11、痛。病人不愿活動(dòng)、不敢深呼吸，甚至拒絕醫(yī)生檢查不敢深呼吸，甚至拒絕醫(yī)生檢查。三種急腹癥絞痛鑒別點(diǎn)三種急腹癥絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，常伴有尿頻等癥狀，可見血尿可見血尿腰部、同腹股溝、腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射側(cè)放射腎絞痛腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，右上腹或劍突下，放射至右肩部放射至右肩部膽絞痛膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波有時(shí)可見蠕動(dòng)波臍周圍臍周圍腸絞痛腸絞痛 其它特點(diǎn)其它特點(diǎn) 疼痛部位疼痛部位類類 別別腹痛的緩急腹痛的緩急腹痛開始較輕，以后漸漸加重。多為腹痛開始較輕，以后漸漸加重。多為炎

12、癥炎癥性病變性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速加重。多見于腹痛突然發(fā)生，迅速加重。多見于實(shí)質(zhì)臟實(shí)質(zhì)臟器破裂；器破裂；空腔臟器穿孔、梗阻、絞窄、扭空腔臟器穿孔、梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。但穿孔后由于腹膜神經(jīng)麻痹和腹膜滲。但穿孔后由于腹膜神經(jīng)麻痹和腹膜滲液的稀釋作用，腹痛可以一時(shí)緩解。液的稀釋作用，腹痛可以一時(shí)緩解。急腹癥的急腹癥的消化道癥狀消化道癥狀1 1惡心、嘔吐：常由于胃腸道疾病所致，嘔吐常發(fā)生于惡心、嘔吐：常由于胃腸道疾病所致，嘔吐常發(fā)生于腹痛之后。各種不同的疾病其嘔吐發(fā)生和嘔吐的內(nèi)容有腹痛之后。各種不同的疾病其嘔吐發(fā)生和嘔吐的內(nèi)容有不同的特點(diǎn)（如不同的特點(diǎn)（如腸梗阻、上消化道出血等）。腸梗阻、上消化道

13、出血等）。2 2排便情況：肛門停止排氣、排便排便情況：肛門停止排氣、排便腸梗阻；腸梗阻； 腹腔炎癥抑制腸蠕動(dòng)腹腔炎癥抑制腸蠕動(dòng)腸麻痹出現(xiàn)便秘；腸麻痹出現(xiàn)便秘； 大量水樣腹瀉大量水樣腹瀉急性急性胃腸炎；胃腸炎； 小兒果醬樣便小兒果醬樣便小兒腸套疊；小兒腸套疊； 腹瀉腥臭味血便腹瀉腥臭味血便急性壞死性腸炎。急性壞死性腸炎。腹痛的腹痛的其他伴隨癥狀其他伴隨癥狀1 1發(fā)熱：不同的發(fā)熱多見腹腔的炎癥性疾病發(fā)熱：不同的發(fā)熱多見腹腔的炎癥性疾病; ; 外科疾病一般是先腹痛、后發(fā)熱外科疾病一般是先腹痛、后發(fā)熱. .( (例）例）2 2貧血、休克：見于腹腔內(nèi)或貧血、休克：見于腹腔內(nèi)或 消化道出血。消化道出血。3

14、 3黃疸：見于肝、膽、胰疾病。黃疸：見于肝、膽、胰疾病。4 4小便改變：尿頻、尿急、尿痛、血尿等見于小便改變：尿頻、尿急、尿痛、血尿等見于泌尿系疾病。泌尿系疾病。月經(jīng)史和既往史月經(jīng)史和既往史月經(jīng)史：月經(jīng)史：與與婦科急腹癥婦科急腹癥宮外妊娠、黃宮外妊娠、黃體破裂有關(guān)。體破裂有關(guān)。既往史：既往史：根據(jù)既往疾病史和手術(shù)史，幫助根據(jù)既往疾病史和手術(shù)史，幫助急腹癥的診斷和排除已根治了的疾病。急腹癥的診斷和排除已根治了的疾病。（二）急腹癥的體格檢查（二）急腹癥的體格檢查全身情況全身情況直腸指檢直腸指檢 急性腹痛的體格檢查采用急性腹痛的體格檢查采用重點(diǎn)檢查法重點(diǎn)檢查法，著重是尋找腹痛的，著重是尋找腹痛的原因

15、。檢查先從腹部開始，如腹部體征不符合腹部疾病產(chǎn)生的原因。檢查先從腹部開始，如腹部體征不符合腹部疾病產(chǎn)生的腹痛，應(yīng)考慮是否是內(nèi)科疾病產(chǎn)生的腹痛，要進(jìn)一步檢查胸部，腹痛，應(yīng)考慮是否是內(nèi)科疾病產(chǎn)生的腹痛，要進(jìn)一步檢查胸部，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)支持第二個(gè)設(shè)想，再尋找更多的資料支持。陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)支持第二個(gè)設(shè)想，再尋找更多的資料支持。急腹癥全身情況檢查急腹癥全身情況檢查病人的神志、表情、體位、疼痛和不適病人的神志、表情、體位、疼痛和不適的程度；的程度；血壓、呼吸、脈搏等生命體癥的改變；血壓、呼吸、脈搏等生命體癥的改變；皮膚彈性、尿量變化；皮膚彈性、尿量變化；發(fā)熱、黃疸等體征的有無。發(fā)熱、黃疸等體征的有無。腹部檢查腹部檢查

16、望診望診（1 1）外觀：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，）外觀：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無包塊（部有無包塊（舟狀腹舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱腹式呼吸減弱或消失；或消失；全全腹膨脹腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）。蒂扭轉(zhuǎn)）。 （

17、2 2）腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。）腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。腹部檢查腹部檢查觸診觸診腹部觸診最重要的檢查方法，常靠觸診可明確診斷！腹部觸診最重要的檢查方法，?？坑|診可明確診斷！ 檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛，從無痛區(qū)檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛，從無痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛痛（注意其部位、范圍和程度）（注意其部位、范圍和程度） 壓痛、肌緊張和反跳痛壓痛、肌緊張和反跳痛 腹膜剌激征腹膜剌激征 通常早期先有壓痛，然后出現(xiàn)反跳痛肌緊張，均以通常早期先有壓痛，然后出現(xiàn)反跳痛肌緊張，均以以病變部位為重以病變部位為重腹

18、部檢查腹部檢查觸診觸診肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起明顯肌緊張明顯肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的在腹膜受較強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）。感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）。高度肌緊張高度肌緊張時(shí)腹壁顯時(shí)腹壁顯“板狀腹板狀腹”，多在胃十二指，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。注

19、意！老年、幼兒、多產(chǎn)婦、肥胖、休克、用過注意！老年、幼兒、多產(chǎn)婦、肥胖、休克、用過鎮(zhèn)痛藥等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕。鎮(zhèn)痛藥等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕。腹部檢查腹部檢查觸診觸診腹部觸診尚需注意腹部觸診尚需注意有無包塊有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無壓痛。確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。腸道腫瘤和炎軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。腸道腫瘤和炎性包塊有壓痛、固定不活動(dòng)。性包塊有壓痛、固定不活動(dòng)。腹部檢查腹部檢查叩診叩診1 1叩診鼓音（氣

20、體）和實(shí)音（固體叩診鼓音（氣體）和實(shí)音（固體/ /液體）的液體）的分布；分布；2 2肝濁音界消失肝濁音界消失腹腔有游離氣體，提示腹腔有游離氣體，提示消化道穿孔；消化道穿孔；3 3移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有積液（滲液或血腹腔內(nèi)有積液（滲液或血液）。但是腸梗阻檢查有移動(dòng)性濁音不能簡(jiǎn)液）。但是腸梗阻檢查有移動(dòng)性濁音不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是腹腔是游離氣體。單地認(rèn)為是腹腔是游離氣體。先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。叩痛最明顯處往往是病變的部位！叩痛最明顯處往往是病變的部位！腹部檢查腹部檢查聽診聽診聽診聽診：腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；

21、氣過水音、金屬音氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征是腸梗阻特有體征腸鳴音消失腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振振水音水音。腹部檢查腹部檢查腹部檢查除腹部檢查除視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽，必要時(shí)，必要時(shí)肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿 肛肛：肛門指檢、肛鏡檢查：肛門指檢、肛鏡檢查 殖殖：生殖及陰道檢查：生殖及陰道檢查 量量：量肝、脾大小、腹圍大小：量肝、脾大小、腹圍大小 穿穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)：腹腔穿刺及灌洗術(shù)無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)

22、提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助診、減少誤診、漏診有很大幫助急腹癥檢查急腹癥檢查直腸指檢直腸指檢1 1 注意肛門是否松弛，直腸內(nèi)有無腫塊、注意肛門是否松弛，直腸內(nèi)有無腫塊、壓痛，指套有無血跡、粘液。壓痛，指套有無血跡、粘液。2 2 盆腔位闌尾炎可有右盆壁的壓痛；盆腔盆腔位闌尾炎可有右盆壁的壓痛；盆腔膿腫和積血可捫及直腸膀胱凹處飽滿、壓膿腫和積血可捫及直腸膀胱凹處飽滿、壓痛、波動(dòng)感。痛、波動(dòng)感。3 3 急腹癥時(shí)直腸指檢常采用側(cè)臥位急腹癥時(shí)直腸指檢常采用側(cè)臥位。急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查. .、X X線檢查、線檢查、.B.B超檢查、超檢查、CTCT、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡檢查、動(dòng)

23、脈造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗檢查、動(dòng)脈造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗 輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據(jù)，但不應(yīng)依輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據(jù)，但不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。通常選擇查。通常選擇對(duì)診斷確有幫助，無損失，可出對(duì)診斷確有幫助，無損失，可出急診報(bào)告急診報(bào)告的輔助檢查。的輔助檢查。（三）急腹癥的輔助檢查（三）急腹癥的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC計(jì)數(shù)可提示有無炎癥、中毒；計(jì)數(shù)可提示有無炎癥、中毒；RBCRBC、HbHb、血細(xì)胞比容的連續(xù)觀察可判斷有無腹腔內(nèi)、血細(xì)胞比容的連續(xù)觀察可判斷有無腹腔內(nèi)出血。出血。

24、尿常規(guī)：尿常規(guī)：一是有無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、一是有無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、腎炎；二是檢查泌尿系統(tǒng)的損傷、結(jié)石和感染。腎炎；二是檢查泌尿系統(tǒng)的損傷、結(jié)石和感染。血、尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎血、尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎 。糞常規(guī)：糞常規(guī)：急性腸炎時(shí)糞常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞急性腸炎時(shí)糞常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞；隱血試驗(yàn)提示消化道出血，應(yīng)警惕和紅細(xì)胞；隱血試驗(yàn)提示消化道出血，應(yīng)警惕消化道腫瘤的可能。消化道腫瘤的可能。生化檢查生化檢查急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查X X線檢查線檢查是急腹癥最重要的輔助檢查項(xiàng)目！是急腹癥最重要的輔助檢查項(xiàng)目！胸腹立位片：肺炎、胸膜炎、胃泡大小、小腸積氣、

25、胸腹立位片：肺炎、胸膜炎、胃泡大小、小腸積氣、 液氣平面、結(jié)腸積氣、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石影液氣平面、結(jié)腸積氣、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石影膈下游離氣：膈下游離氣：消化道穿孔消化道穿孔/ /破裂破裂后腹膜積氣：后腹膜積氣：十二指腸十二指腸/ /升、降結(jié)腸穿孔升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面：多個(gè)液氣平面：機(jī)械性小腸梗阻機(jī)械性小腸梗阻異常鈣化影：異常鈣化影：膽結(jié)石、腎膽結(jié)石、腎/ /輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、 胰管內(nèi)結(jié)石胰管內(nèi)結(jié)石急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查B B超檢查超檢查急腹癥急腹癥B B超的臨床意義：超的臨床意義： 1 1. .診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、破裂和占位性病變?cè)\斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、破

26、裂和占位性病變 2 2. .診斷膽囊、肝內(nèi)外膽道結(jié)石診斷膽囊、肝內(nèi)外膽道結(jié)石 3 3. .診斷闌尾炎、闌尾周圍膿腫診斷闌尾炎、闌尾周圍膿腫 4 4. .診斷泌尿系統(tǒng)的損傷、結(jié)石和積水診斷泌尿系統(tǒng)的損傷、結(jié)石和積水 5 5. .診斷婦科盆腔內(nèi)的腫瘤、積液和積；診斷婦科盆腔內(nèi)的腫瘤、積液和積； 6 6. .診斷胸腔、腹腔內(nèi)的積液和積血。診斷胸腔、腹腔內(nèi)的積液和積血。 并可在并可在B B超的引導(dǎo)下穿刺抽液超的引導(dǎo)下穿刺抽液B B超超無創(chuàng)、無放射損失、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)、無放射損失、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查CTCT檢查1 1. .急腹癥的急腹癥的CTCT檢查與檢查與B B超作

27、用相似，但不受暢超作用相似，但不受暢道的氣體干擾，對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、破裂道的氣體干擾，對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、破裂和占位性病變有較高的診斷價(jià)值。和占位性病變有較高的診斷價(jià)值。2 2. .對(duì)急性胰腺炎的水腫、出血壞死、積液和囊對(duì)急性胰腺炎的水腫、出血壞死、積液和囊腫形成具有重要的診斷價(jià)值。是目前急性胰腺腫形成具有重要的診斷價(jià)值。是目前急性胰腺炎診斷和觀察療效的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。炎診斷和觀察療效的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。闌尾炎闌尾炎CTCT像像急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查內(nèi)鏡和動(dòng)脈造影內(nèi)鏡和動(dòng)脈造影1 1. .內(nèi)鏡檢查對(duì)上、下消化道的急性出血診斷價(jià)內(nèi)鏡檢查對(duì)上、下消化道的急性出血診斷價(jià)值，并可在內(nèi)鏡的引導(dǎo)

28、下應(yīng)用硬化劑、激光、值，并可在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下應(yīng)用硬化劑、激光、微波等進(jìn)行止血治療。微波等進(jìn)行止血治療。但有消化道穿孔和炎癥但有消化道穿孔和炎癥性病變時(shí)禁忌內(nèi)鏡檢查。性病變時(shí)禁忌內(nèi)鏡檢查。2 2. .動(dòng)脈造影可對(duì)肝臟破裂出血、膽道出血、小動(dòng)脈造影可對(duì)肝臟破裂出血、膽道出血、小腸出血有診斷價(jià)值和治療作用。腸出血有診斷價(jià)值和治療作用。腸系膜上動(dòng)脈造影腸系膜上動(dòng)脈造影急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查急腹癥腹腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)：急腹癥腹腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)： 1 1 直視下觀察腹腔內(nèi)臟器的出血、穿孔、炎癥直視下觀察腹腔內(nèi)臟器的出血、穿孔、炎癥壞死，診斷準(zhǔn)確、快速；壞死，診斷準(zhǔn)確、快速； 2 2

29、診斷和治療同步進(jìn)行（如闌尾炎、胃穿孔）。診斷和治療同步進(jìn)行（如闌尾炎、胃穿孔）。 3 3 創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對(duì)病人免疫系統(tǒng)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對(duì)病人免疫系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境的破壞小。和內(nèi)環(huán)境的破壞小。腹腔鏡已經(jīng)廣泛用于急腹癥的診斷和治療！腹腔鏡已經(jīng)廣泛用于急腹癥的診斷和治療！急腹癥的輔助檢查急腹癥的輔助檢查診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺對(duì)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎病因不清對(duì)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎病因不清是時(shí)有較高的診斷價(jià)值，特別是哪些不能準(zhǔn)確敘是時(shí)有較高的診斷價(jià)值，特別是哪些不能準(zhǔn)確敘述病史和癥狀的病人更為適用。是臨床上常用的述病史和癥狀的病人更為適用。是臨床上常用的一種診斷方

30、法。一種診斷方法。但對(duì)診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法！但對(duì)診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法！腹腔穿刺液的鑒別診斷腹腔穿刺液的鑒別診斷五五. .急腹癥的診斷和鑒別診斷急腹癥的診斷和鑒別診斷外科急腹癥的診斷外科急腹癥的診斷（一）首先判斷有無一）首先判斷有無外科急腹癥？外科急腹癥？（二）其次判斷外科急腹癥的性質(zhì)（腹痛病因）（二）其次判斷外科急腹癥的性質(zhì)（腹痛病因） 炎癥？梗阻？還是出血？炎癥？梗阻？還是出血？（三）最后是估計(jì)或確定（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位（器官）發(fā)病的部位（器官） 及及病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度外科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn) (1)(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱

31、或嘔吐腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐（先腹痛，（先腹痛，后發(fā)熱）后發(fā)熱）(2)(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)。腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥(5)(5)可伴有腹部腫塊或其他外科特征

32、性體征及輔助檢可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)查表現(xiàn)（一）判斷外科急腹癥？一）判斷外科急腹癥？?jī)?nèi)科急腹癥的特點(diǎn)內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。狀。腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。明顯腹肌緊張。( (例）例）查體或化驗(yàn)，查體或化驗(yàn)，X X線，心電圖等檢查可明確線，心電圖等檢查可明確疾病診斷疾病診斷。外科急腹癥外科急腹癥鑒別鑒別婦產(chǎn)科急腹癥的特點(diǎn)婦產(chǎn)科急腹癥的特點(diǎn)以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。

33、常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。婦科檢查可明確疾病診斷。婦科檢查可明確疾病診斷。外科急腹癥外科急腹癥鑒別鑒別（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？ （炎癥？梗阻？還是出血？）（炎癥？梗阻？還是出血？）1.1.急腹癥急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：急腹癥急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。肌緊張（腹膜刺激征）。(3)

34、(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T T、P P、白血球升高。、白血球升高。（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？ （炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）（炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）2.2.急腹癥急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：急腹癥急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+ +腹肌緊腹肌緊+ +反跳痛反跳痛(4)(4)腸音減弱或消失（腸音減弱或

35、消失（“安靜腹安靜腹”）(5)(5)腹部腹部X X線檢查可見膈下游離氣體線檢查可見膈下游離氣體(6)(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？ （炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）（炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）3.3.急腹癥急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：急腹癥急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器

36、梗阻所特有的征象：臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)(4)化驗(yàn)室檢查、化驗(yàn)室檢查、X X線及線及B B超檢查可提供診斷依據(jù)。超檢查可提供診斷依據(jù)。（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？（二）判斷外科急腹癥的性質(zhì)？ （炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）（炎癥？穿孔？梗阻？還是出血？）4.4.急腹癥腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：急腹癥腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；有停經(jīng)史；(2)(2)為持續(xù)

37、性鈍痛，腹膜刺激征較輕；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。出不凝固血液。（三）急腹癥發(fā)病的部位？（三）急腹癥發(fā)病的部位？根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位。根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位。根據(jù)病變的某些特征而判斷。根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎。闌尾炎。臍周陣發(fā)性腹痛

38、伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲，臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲，提示：腸梗阻。提示：腸梗阻。配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X X線、線、B B超超六六.常見外科急腹癥的診斷常見外科急腹癥的診斷（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1 1 既往的既往的 潰瘍病史；潰瘍病史；2 2 突然發(fā)生持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散突然發(fā)生持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹；至全腹；3 3 明顯的腹膜刺激征明顯的腹膜刺激征“板狀腹板狀腹”；4 4 肝濁音界縮小或消失；肝濁音界縮小或消失；5 X5 X線檢查有膈下游離氣體。線檢查有膈下游離氣體。（二）急性膽囊炎（二）急

39、性膽囊炎1 1 進(jìn)油膩飲食為誘因；進(jìn)油膩飲食為誘因；2 2 右上腹劇烈絞痛，放射至右肩背部；右上腹劇烈絞痛，放射至右肩背部；3 3 體查右上腹壓痛和肌緊張，體查右上腹壓痛和肌緊張， MurphyMurphy征陽(yáng)性；征陽(yáng)性；4 B4 B超膽囊增大、壁厚、結(jié)石影超膽囊增大、壁厚、結(jié)石影。（三）急性膽管炎（三）急性膽管炎1 1 劍突下劇烈疼痛，可放射至右肩部；劍突下劇烈疼痛，可放射至右肩部；2 2 伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神征狀；神征狀；3 B3 B超膽管擴(kuò)張和結(jié)石影。超膽管擴(kuò)張和結(jié)石影。（四）急性胰腺炎（四）急性胰腺炎1 1 常見于暴飲暴食或飲酒后發(fā)??；常見于暴飲暴食或飲酒后發(fā)?。? 2 上腹部偏左持續(xù)性劇烈疼痛，可向左肩放射；上腹部偏左持續(xù)性劇烈疼痛，可向左肩放射；3 3 惡心、嘔吐后腹痛不緩解；惡心、嘔吐后腹痛不緩解；4 4 腹脹，麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；腹脹，麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；5 5 左腹或全腹部可有腹膜炎體征；左腹或全腹部可有腹膜炎體征；6 6 化驗(yàn)血化驗(yàn)血/ /尿淀粉酶明顯增高；尿淀粉酶明顯增高；7 CT7 CT檢查胰腺?gòu)浡阅[大、