腎病診斷標準

1、常 見 腎 臟 疾 病 的 診 斷 標 準原 發(fā) 性 腎 小 球 疾 病凡臨床上具備以下特點者為腎小球疾病：腎小球性蛋白尿（以白蛋白為主）伴管型尿和（或）腎小球源性血尿；腎外表現(xiàn)為高血壓及水腫；腎小球濾過功能損害先于并重于腎小管功能障礙。1原發(fā)性腎小球疾病臨床分型：（一） 急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）1起病焦急，病情輕重不一。2一般有血尿（鏡下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如紅細胞管型、顆粒管型等）。常有高血壓及水鈉潴留癥狀（如水腫等），有時有短暫的氮質(zhì)血癥。B超檢查雙腎無縮小。3部分病例有急性鏈球菌或其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1-4周發(fā)病。4大多數(shù)預后良好，一般在數(shù)月內(nèi)痊愈

2、。（二）急驟進行性腎小球腎炎（簡稱急進性腎炎）1起病急，病情中，進展迅速，多在發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。2一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血壓及迅速發(fā)展的貧血，可有腎病綜合征表現(xiàn)。3腎功能損害呈進行性加重，可出現(xiàn)少尿或無尿。如病情未能得到及時、有效的控制，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)需以替代療法延長生命。（三）慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）1起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。2可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項（如血尿或蛋白尿）或數(shù)項。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓

3、。3病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時有類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。（四）隱匿性腎小球疾?。o癥狀性血尿或蛋白尿）1無急、慢性腎炎或其他腎臟病病史，腎功能基本正常。2無明顯臨床癥狀、體征，而表現(xiàn)為單純性蛋白尿或（和）腎小球源性血尿。3可排除非腎小球性血尿或功能性血尿。4以輕度蛋白尿為主者，尿蛋白定量<1.0g/24h，但無其它異常，可稱為單純性蛋白尿。以持續(xù)或間斷鏡下血尿為主者，無其它異常，相差顯微鏡檢查尿細胞以異常為主，可稱為單純性血尿。（五）腎病綜合征1大量蛋白尿（>3.5g/24h）；2低蛋白血癥（血清白蛋白<

4、30g/h）；3明顯水腫；4高脂血癥。上述四條，前兩者為必要條件。常見原發(fā)性腎小球疾病的診斷標準急性感染后腎小球腎炎急性感染后腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）是一種常見的腎臟病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見臨床表現(xiàn)。這是一組臨床綜合征，又稱之為急性腎炎綜合征。本病有多種病因，以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓等典型病例，嚴重時呈肺淤血或肺水腫，即可診斷為急性腎炎綜合征；發(fā)病前1-3周咽部感染或皮膚病感染史、有關(guān)鏈球菌培養(yǎng)及血清學檢查陽性、血清補體下降、CIC上升等，可在臨床幫助確診本病。臨床表現(xiàn)不明顯者，須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查，根

5、據(jù)尿液典型改變及血補體動態(tài)改變作出診斷。僅有鏈球菌感染史而尿液檢查基本正常者，必要時需做腎穿刺活檢。表1 引起急性腎炎綜合征的主要疾病疾病前驅(qū)感染潛伏期臨床過程全身多系統(tǒng)受累低補體血癥其他特殊化驗檢查急性鏈球菌感染后腎炎有1-3周自限無有（8周內(nèi)恢復）抗鏈“O”升高急性病毒感染后腎炎有數(shù)日至數(shù)周輕、可自限有無感染性心內(nèi)膜炎后腎炎反復發(fā)作可有自限有有血細菌培養(yǎng)陽性IgA腎病及非IgA系膜增生性腎炎有數(shù)小時至數(shù)日反復發(fā)作無無IgA腎病時血IgA升高IgA-FN聚合物升高系膜毛細血管性腎炎有1-3周持續(xù)性進展無有（40%左右，持續(xù)）急進性腎炎可有1-3周急驟惡化無可有狼瘡性腎炎可有1-3周持續(xù)進展反

6、復發(fā)作有有（狼瘡活動時）抗核、雙鏈DNA、SM抗體陽性過敏性紫癜腎炎可有1-3周反復發(fā)作可有自限有無IgA-FN聚合物升高急進性腎炎1942年Ellis提出“急進性腎炎”為一組病情發(fā)展急驟、由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展為無尿或少尿急性腎功能衰竭、預后惡劣的腎小球腎炎。本病的病理改變特征為腎小球囊內(nèi)細胞增生、纖維蛋白沉著，故又稱為新月體型腎炎。這組疾病發(fā)病率雖然較低，但及時的診斷、充分的治療可有效地改變疾病的預后。因此，臨床需引起高度重視。呈急性腎炎綜合征的表現(xiàn)（急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白尿、血尿）而以嚴重的血尿、突出的少尿及進行性腎功能衰竭為表現(xiàn)者應考慮本病。凡懷疑本病者應盡早腎活檢，如50

7、%腎小球有大新月體診斷則可成立。表2 三型急進性腎炎的鑒別要點抗基底膜抗體型()免疫復合物介導型（）微量免疫球蛋白沉積型（）免疫病理特點IgG沿GBM線條狀沉積IgG及補體顆粒狀沉積陰性或微量IgG沉積光、電鏡特點腎小球炎癥反應輕，無電子致密物嚴重腎小球細胞增生及滲出，常伴廣泛蛋白沉著及電子致密物腎小球節(jié)段性壞死，無蛋白沉著及電子致密物臨床特點見于20-30歲及50-70歲二個高峰年齡，貧血較突出（小細胞性）腎病綜合征較多見，有些病人有前驅(qū)感染性疾病乏力、體重下降、發(fā)熱、肌痛等全身癥狀較重，多見于中、老年人血清學特點抗腎小球基底膜抗體（+）循環(huán)免疫復合物（+） 冷球蛋白血癥、低補體血癥ANCA

8、（+）腎病綜合征Christian于1932年應用腎病綜合征這一名稱來概括因多種腎臟病理損害所致的嚴重蛋白尿，及其相應的一組臨床表現(xiàn)。本病的最基本的特征是大量蛋白尿?！按罅俊钡鞍啄蚴且粋€人為的界線，歷史上各國、各醫(yī)院有不同的界線，目前我國的定義為3.5g/(1.73m2·24h)。常伴有低白蛋白血癥（30g/L）、水腫、高脂血癥。腎病綜合征是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，但許多腎小球疾病并沒有這一表現(xiàn)2。腎病綜合征的診斷標準是：尿蛋白3.5g/(1.73m2·24h)；血漿白蛋白30g/L；水腫；高脂血癥。其中兩項為診斷所必需。對于腎病綜合征的分類首先根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前

9、者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征的原因很多，常見者為糖尿病性腎病、腎淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、新生物、藥物及感染引起的腎病綜合征。一般于小兒應著重除外遺傳性疾病、感染性疾病及過敏性紫癜等引起的繼發(fā)性腎病綜合征；中青年則應著重除外結(jié)締組織病、感染、藥物引起的繼發(fā)性腎病綜合征；老年則應著重考慮代謝性疾病及新生物有關(guān)的腎病綜合征。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型也有多種，以微小病變腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎及腎小球局灶節(jié)段性硬化五種臨床-病理類型最為常見3。其中于兒童及少年以微小病變腎病較多見；于中年以膜性腎病多見。微小病變性腎病是一組以腎小球上皮細胞

10、足突融合為特點的、臨床以單純性腎病綜合征為表現(xiàn)的疾病。由于其光鏡下腎小球基本正常，而近端腎小管上皮細胞脂肪變性，所以曾稱之為“類脂性腎病”。對于幼兒及青少年驟然起病的單純性腎病綜合征均應考慮到本病的可能。對于糖皮質(zhì)激素呈快速（數(shù)周內(nèi)）迅速反應者更提示本病的可能性。確診需腎活檢病理診斷。系膜增生性腎小球腎炎是一組以彌漫性腎小球系膜細胞增生及不同程度系膜基質(zhì)增多為主要特征的病理類型。根據(jù)其免疫病理可將其分為IgA腎?。ㄒ訧gA沉積為主）及非IgA系膜增生性腎炎。非IgA系膜增生性腎炎是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，該型腎炎在臨床上可表現(xiàn)為隱匿性腎小球疾?。o癥狀性血尿或（和）蛋白尿）、慢性腎小球腎

11、炎及原發(fā)性腎病綜合征。青少年患者，隱襲起?。o前驅(qū)感染者）或急性發(fā)作（有前驅(qū)感染者）。臨床表現(xiàn)多樣化，呈腎病綜合征者也常伴血尿（包括肉眼血尿）。血清IgA不高，補體C3正常。有上述表現(xiàn)者應考慮此病。確診需腎活檢，在光鏡檢查確定MsPGN后，還需靠免疫病理檢查除外IgA腎病，并應根據(jù)光鏡下病理改變程度將此型腎炎分為輕、中、重度，以便指導治療及判斷預后。IgA腎病為一免疫病理學診斷名稱。1968年由Berger和Hinglais首次提出。IgA腎病是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，腎活檢免疫病理檢查在腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的顆粒樣沉積，臨床上以血尿為主要表現(xiàn)的腎小球腎炎。又可稱為Bergers病，伴系膜

12、IgA（/IgG）沉積的腎小球腎炎、IgA系膜腎病。我國IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26%34%。IgA腎病可發(fā)生在任何年齡。但80%的患者在1635歲之間發(fā)病。10歲以前50歲以后不常見。性別比例各國報道不同，日本男女比例為2：1，北歐及美國則為3：1甚至6：1，我國約為3：1。青年男性或有鏡下血尿和（或）無癥狀性蛋白尿患者，發(fā)生咽炎同步血尿，從臨床上應考慮IgA腎病的可能。但確診IgA腎病必須有腎活檢免疫病理檢查，并結(jié)合臨床除外鏈球菌感染后急性腎小球腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、薄基底膜腎病及過敏性紫癜腎炎等疾病。局灶、節(jié)段性腎小球硬化特指一類原發(fā)性腎小球疾病，其病變僅累計部分

13、腎小球及腎小球毛細血管袢的部分小葉的硬化性病變。臨床上以蛋白尿或腎病綜合征為其主要表現(xiàn)，易于出現(xiàn)慢性進展性腎功能損害，終至慢性腎功能衰竭。其腎臟病理檢查為腎小球硬化，病變主要和首先影響近髓質(zhì)部位的腎小球，最終導致廣泛硬化，腎功能衰竭以至死亡。當腎病綜合征或單純性蛋白尿患者伴有近端腎小管功能損害時，臨床上應懷疑本病。腎活檢有助明確診斷。其特點是局灶、節(jié)段腎小球硬化及相應腎小管間質(zhì)的局灶性改變，以及IgM和C3在腎小球病變部位的團塊狀沉積。膜性腎病以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著伴基底膜彌漫增厚為特點。臨床呈腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿表現(xiàn)，是成年人腎病綜合征的主要原因。成人腎病綜合征者

14、，特別是年齡在35歲以上隱襲起病、病情發(fā)展緩慢者要考慮到本病的可能性。確診靠腎活檢病理診斷，但需除外繼發(fā)性膜性腎病，方能確診為原發(fā)性膜性腎病。系膜毛細血管性腎炎的共同特點為腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，故又稱之為膜增生性腎炎或膜性及增生性混合性腎炎。又由于本組病變中一部分患者系膜基質(zhì)擴張、將腎小球分割成為若干小葉區(qū)，故又稱為分葉性腎炎。臨床上本組病人常表現(xiàn)為腎病綜合征伴血尿、高血壓及腎功能損害，并于部分病人伴有持續(xù)性低補體血癥，故又稱為低補體性慢性腎炎。根據(jù)電子致密物的沉著部位及基地膜病變的特點可進一步區(qū)別為三型，各型病理改變特點見下表：表 3 系膜毛細血管性腎炎各型病理改變特

15、點基底膜的特點系膜區(qū)病變程度電子致密物沉著部位免疫復合物成分 發(fā)生率基底膜增厚，呈雙軌征+內(nèi)皮下及系膜區(qū)IgG、C3、C1q、C4、備解素65%75%基底膜增厚，致密層內(nèi)條帶狀沉著物+基膜內(nèi)（條狀帶）及系膜區(qū)，偶見上皮下（呈駝峰狀）C3為主，IgG常無20%30%基底膜增厚，呈雙軌征伴釘突+內(nèi)披霞、上皮下及系膜區(qū)C3為主，IgG可有可無少見 本病的診斷依據(jù)病理檢查。但臨床上以下列線索提供疑診之處：持續(xù)性無選擇性蛋白尿（或腎病綜合征）伴多形態(tài)嚴重變形紅細胞血尿，持續(xù)性低補體血癥，及與腎衰程度不平行的貧血，如伴有部分脂肪萎縮更應懷疑本病。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）是多種原因、多種病理

16、類型組成員發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點為病程長，可以有一段時間的無癥狀期，呈慢性進行性病程。尿常規(guī)檢查有不同程度的蛋白尿、沉渣鏡檢?？梢姷郊t細胞，大多數(shù)患者有程度不同的高血壓和腎功能損害，治療困難，預后較差。典型的慢性腎炎診斷不難，一般為青年男性多見，起病緩慢病情遷延。凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病。在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎也稱為無癥狀血尿或（和）蛋白尿，患者無水腫、高血壓及腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿或（和）蛋白尿的一組腎小球病。對單純性血尿

17、患者（僅有血尿而無蛋白尿），需做相差顯微鏡尿紅細胞形態(tài)檢查和（或）尿紅細胞容積分布曲線測定，以鑒別血尿來源。此外，應除外由于尿路疾?。ㄈ缒蚵方Y(jié)石、腫瘤或炎癥）所致血尿。確屬腎小球源性血尿，又無水腫、高血壓及腎功能減退時，即應考慮此病。以反復發(fā)作的單純性血尿為表現(xiàn)者多為IgA腎病。診斷本病前還必須小心除外其他腎小球疾病的可能，如系統(tǒng)性疾?。ɡ钳從I炎、過敏性紫癜腎炎）、Alport綜合征的早期和薄基底膜腎病及非典型的急性腎炎恢復期等。應依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史和實驗室檢查予以鑒別，必要時需依賴腎活檢方能確診。對無癥狀蛋白尿患者，需做尿蛋白定量和尿蛋白電泳以區(qū)分蛋白尿性質(zhì)，必要時應作尿本周蛋白檢查或尿蛋

18、白免疫電泳。只有確定為腎小球性蛋白尿，且患者無水腫、高血壓及腎功能減退時，才能考慮本病診斷。在作出診斷前還必須排除功能性蛋白尿（僅發(fā)生于劇烈運動、發(fā)熱或寒冷時）、體位性蛋白尿（見于青少年，直立時脊柱前凸所致，臥床后蛋白尿消失）等生理性蛋白尿，也需小心排除其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病的早期或恢復期。必要時需腎活檢確診。腎 小 管 疾 病腎小管酸中毒慢性腎小管性酸中毒是由于近端腎小管對HCO3-的在吸收障礙或（和）遠端腎小管的血液和管腔液間不能建立正常的pH梯度所引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)是：代謝性高氯性酸中毒；電解質(zhì)紊亂；骨?。荒蚵钒Y狀。特發(fā)性者早期無腎小球功能障礙，多有家族史，故為先天缺陷

19、，繼發(fā)性者可見于許多種腎臟或全身疾病。出現(xiàn)AG正常的高血氯性酸中毒、低血鉀癥、化驗尿中可滴定酸或（和）NH4+減少，尿pH>6.0，遠端腎小管性酸中毒診斷即可成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗尿中HCO3-增多，近端腎小管性酸中毒診斷即可成立。對疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后，HCO3->15%即可診斷。間 質(zhì) 性 腎 炎 間質(zhì)性腎炎是一組常見病，以腎間質(zhì)炎癥及腎小管損害為主，而無原發(fā)性腎小球和腎血管損害的腎臟病變，又稱腎小管-間質(zhì)性腎炎。根據(jù)病程可分為急性和慢性兩大類。急

20、性腎小管-間質(zhì)性腎炎（AIN）急性腎小管-間質(zhì)性腎炎有多種原因引起，起病急驟，主要病變?yōu)槟I間質(zhì)的炎性細胞浸潤，腎小管呈不同程度的退行性變伴腎功能不全，簡稱急性間質(zhì)性腎炎。腎小球和血管大多數(shù)正?；蜉p度病變。急性間質(zhì)性腎炎一般不包括以下兩種情況：嚴重的腎小球腎炎伴發(fā)的間質(zhì)性炎癥；由于局部的缺血、或毒物對腎臟的直接毒害引起的急性腎小管壞死伴有明顯的腎間質(zhì)浸潤。據(jù)病因可分為藥物過敏性AIN、感染相關(guān)性AIN及病因不明的特發(fā)性AIN。藥物過敏性AIN的臨床診斷依據(jù)為：有過敏藥物使用史；全身過敏反應；尿檢查異常：無菌性白細胞尿（包括嗜酸性白細胞尿）可伴白細胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿（常為

21、輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度）；于短期內(nèi)出現(xiàn)進行性腎功能減退：近端和（或）遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。B超示雙腎大小正常或偏大。凡具備以上及和（或）者，臨床診斷可以成立。對可疑病例，需要腎活檢確診，并可了解間質(zhì)損害類型和程度，有助于制定治療方案及判斷預后。特發(fā)性AIN以非少尿型急性腎衰為突出表現(xiàn)。凡女孩或成年女性發(fā)生急性非少尿型急性腎衰，有輕至中度蛋白尿、糖尿、血沉加快及高 球蛋白血癥，且無病因可尋時，應警惕特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎，如并發(fā)眼色素膜炎時可診斷為腎小管-間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征。確診必須做腎活檢病理檢查。慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎（CIN）慢性腎小管-

22、間質(zhì)性腎炎是一組以小管（萎縮）和間質(zhì)（細胞浸潤和纖維化）病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的疾病，相應的腎小球及血管病變較輕微。臨床上，特別是疾病早期，以腎小管功能損害為主要表現(xiàn)，而不是大量蛋白尿；至疾病后期則表現(xiàn)為慢性進展性腎功能衰竭。臨床發(fā)展過程愈隱匿，其病變間質(zhì)纖維化的程度也愈嚴重。其診斷依據(jù)為：長期濫用鎮(zhèn)痛藥病史，累積量kg；有間質(zhì)性腎炎與腎乳頭壞死的臨床表現(xiàn)；尿中發(fā)現(xiàn)脫落的壞死腎乳頭組織；靜脈腎盂造影見腎乳頭壞死的環(huán)影；腎活檢呈慢性腎小管-間質(zhì)性炎癥伴腎小球硬化。泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 性 疾 病尿路感染廣義來說，尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可以有或者沒有臨床癥狀。根

23、據(jù)致病微生物的不同，尿感可分為細菌性和真菌性尿感等。但以細菌性尿感為最常見，臨床上尿感這個術(shù)語，指的是尿路的細菌性感染。凡是有真性細菌尿者，均為尿感。真性細菌尿臨床上可由清潔中段尿定量培養(yǎng)測知。根據(jù)臨床癥狀的有無，尿感可分為有癥狀的尿感和無癥狀細菌尿，無癥狀細菌尿是指病人有真性細菌尿而無尿感的臨床癥狀，是一種無癥狀尿感；既有真性細菌尿又有臨床癥狀者稱為有癥狀尿感。根據(jù)感染發(fā)生部位，尿感可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎又可分為急性和慢性。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常，尿感還可分為復雜性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先

24、天性畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎上發(fā)生的尿感。非復雜性尿感則無上述情況。根據(jù)尿感是初發(fā)還是再發(fā)，可分為初發(fā)（首次發(fā)作的）尿感和再發(fā)性尿感。后者又可分為復發(fā)和重新感染。尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；到尿細菌定量培養(yǎng)105/ml；清潔中段尿定量培養(yǎng)105/ml。但如臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細菌數(shù)均105/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。1985年第二屆全國腎臟病學術(shù)會議討論通過的尿感診斷標準為：正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在

25、膀胱中46小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml。參考清潔離心中斷尿沉渣白細胞數(shù)>10個/HFP，或有尿路感染癥狀者。具備上述可以確診。如無則應再做尿細胞計數(shù)復查，如仍105/ml，且兩次的細菌相同者，可以確診或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（不論菌數(shù)多少），亦可確診。未有條件做尿菌培養(yǎng)計數(shù)，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留在膀胱中46小時以上）正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌>1個/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診。尿細菌在104-5個/ml之間者，應復查，如仍為104-5個/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中

26、有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)>102/ml，亦可疑診為尿感，并等待培養(yǎng)報告。無癥狀細菌尿又稱隱匿性細菌尿，是一種隱匿型尿路感染，即指病人有真性細菌尿而無任何尿路感染癥狀，常在健康人群中進行篩選、或因其他腎臟疾病做常規(guī)尿細菌學檢查是發(fā)現(xiàn)。無癥狀細菌尿可以由癥狀性尿感演變而來，即癥狀性尿感自然或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細菌尿，并可持續(xù)多年。有些細菌尿者，可以無急性尿感既往史，此外，在尿路器械使用后發(fā)生的和在慢性腎臟疾病的基礎上發(fā)生的尿感，常常無明顯癥狀。無癥狀細菌尿的致病菌多為大腸桿菌，菌尿可為持續(xù)性，有時會自動消失，但常為消失與復現(xiàn)交替。病者可長期無癥狀，尿常規(guī)也無明顯異常。在病程中亦可

27、間歇出現(xiàn)急性尿感癥狀。在無癥狀細菌尿患者中，出現(xiàn)癥狀性尿感的發(fā)病率及腎功能減退、腎疤痕形成，均明顯高于正常人群。如果尿路解剖或功能上無缺陷，一般不會發(fā)生腎功能不全。但在下列情況下，無癥狀細菌尿易導致腎損害：原有各種慢性腎臟病，糖尿病，妊娠，留置導尿管，尿路梗阻及嬰幼兒患者。嬰幼兒的無癥狀菌尿，較易引起腎組織疤痕，因嬰幼兒腎臟處于生長發(fā)育期，很容易受感染的損害。慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很復雜：尿路感染表現(xiàn)：很不明顯，一般平時沒有表現(xiàn)，少數(shù)病人可間歇發(fā)作癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，和（或）間歇性低熱。慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)：

28、如尿濃縮能力損害，而出現(xiàn)多尿、夜尿，易于發(fā)生脫水；腎小管重吸收鈉的能力差而致低鈉；可發(fā)生低或高血鉀；可發(fā)生腎小管性酸中毒。上述腎小管功能損害往往比腎小球功能損害更為突出。慢性腎盂腎炎的診斷有賴于尸解、典型病理表現(xiàn)或X線靜脈腎盂造影的特殊征象，即局灶的粗糙的皮質(zhì)疤痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴張和變鈍，疤痕常見于腎上、下極。慢性腎盂腎炎的病理診斷標準為：除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還有腎盞、腎盂炎癥、纖維化及變形，且在病史或細菌學上有尿感證據(jù)。腎 血 管 疾 病腎動脈血栓及栓塞腎動脈血栓及栓賽是指腎動脈主干及其分支的血栓或栓賽，致腎動脈官腔狹窄或閉塞，引起腎功能惡化。腎動脈血栓可因血管壁病變（血

29、管炎，粥樣斑塊，創(chuàng)傷等）或血液凝固性增高而產(chǎn)生。腎動脈栓塞的栓子主要產(chǎn)生與心臟，但也偶有心臟以外的來源。腎動脈血栓與栓塞的病因有多種，臨床表現(xiàn)極不相同，甚至無癥狀、體征，造成臨床診斷困難?？梢刹±龖O(jiān)測腎功能、血清酶，必要時腎動脈造影明確診斷，爭取早診斷，及時處理，腎功能可以完全恢復。由于腎動脈血栓與栓塞病因多種多樣，且臨床表現(xiàn)極不相同，有時完全無癥狀、體征，而且缺乏特異性表現(xiàn)，因此容易忽略，造成診斷困難，以致生前可能未診斷。為正確診斷，對本病應提高警惕，注意：腎動脈血栓或栓塞的可能性，如遭受外傷，或進行主動脈、腎動脈血管造影，腎病綜合征患者，心臟病患者；可疑的癥狀及體征，如突然的腰疼、腹痛，

30、惡心，嘔吐，發(fā)熱，血壓升高；化驗檢查異常，如白細胞升高，蛋白尿，鏡下血尿，白細胞尿，尿酶升高，血清酶升高（GOT、LDH、AKP）；腎功能改變，出現(xiàn)急性少尿、無尿、腎功能衰竭。以上均應懷疑有動脈血栓、栓塞并發(fā)癥。確切診斷需做腎臟影像學檢查。腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成指腎靜脈主干和（或）分支內(nèi)血栓形成，導致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列病理變化和臨床表現(xiàn)。腎靜脈血栓可發(fā)生在于單側(cè)或雙側(cè)腎臟，發(fā)生于腎靜脈主干、一個分支或數(shù)個分支、或腎靜脈主干與分支并存。急性腎靜脈主干血栓可并發(fā)急性腎功能衰竭，預后較差。慢性腎靜脈血栓常借助于側(cè)支循環(huán)，腎靜脈回流得以改善。腎靜脈血栓可產(chǎn)生于嚴重脫水的嬰幼兒，亦常

31、見于成人的腎病綜合征。腎病綜合征患者突然出現(xiàn)腰痛、腹痛、發(fā)熱，腹壁靜脈出現(xiàn)怒張。鏡下血尿增多，甚至呈肉眼血尿，尿蛋白突然增多。腎功能突然下降。這些癥狀均提示腎靜脈血栓的可能性。此外，腎病綜合征病人出現(xiàn)肺栓塞時亦應懷疑有腎靜脈血栓。不過，絕大多數(shù)腎靜脈血栓病人無臨床癥狀，此應注意。此外可通過特殊檢查來診斷。1.無創(chuàng)性檢查：主要用于腎靜脈主干血栓的診斷。2.有創(chuàng)性檢查：目前臨床上應用最廣的是經(jīng)皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影，確診腎靜脈血栓。有人建議對腎病綜合征或膜性腎病應常規(guī)進行造影檢查，以發(fā)現(xiàn)腎靜脈血栓。腎動脈狹窄腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良及大動脈炎引起。青年患者多見后兩種疾病，

32、而老年患者以動脈粥樣硬化為主；西方國家常見前兩種疾病，而中國大動脈炎發(fā)病率高。腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，腎缺血導致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。診斷腎動脈狹窄主要依靠如下5項檢查，前兩項檢查僅為初篩檢查，后3項檢查才為主要診斷手段，尤其是腎動脈血管造影常被認做診斷的“金指標”。1.超聲檢查：B型超聲能準確測定雙腎大小，彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化，從而提供腎動脈狹窄間接信息。2.放射性核素檢查：僅做核素腎顯像意義不大，陽性率極

33、低。需做卡托普利腎顯像試驗（服卡多普利2550mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果），腎動脈狹窄側(cè)腎對核素攝入減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。3.磁共振顯像或螺旋CT血管造影：能清楚顯示腎動脈及腎實質(zhì)影像，并可三維成像，對診斷腎動脈狹窄敏感性及特異性均高，不過它們顯示的腎動脈狹窄程度常有夸張。由于螺旋CT血管造影的造影劑對腎臟有一定損害，故血管肌酐221µmol/L的腎功能不全患者不宜應用，此外應選用磁共振顯像血管造影。4.腎動脈血管造影：需經(jīng)皮插管至腎動脈進行選擇性腎動脈造影，能準確顯示腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷的“金指標”。腎功能不全患者宜選用非離子化造影劑

34、，造影畢輸液、飲水，以減輕造影劑腎損害。表現(xiàn)為腎血管性高血壓者，還應檢驗外周血血漿腎素活性（PRA），并作卡托普利試驗（服卡多普利2550mg，測定服藥前及服藥1小時后外周血PRA，服藥后PRA明顯增高為陽性），有條件時還應做兩腎腎靜脈PRA檢驗（分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗，兩側(cè)PRA差別大為陽性）。檢測PRA不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預測治療療效（PRA增高的單側(cè)腎動脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好）。急 性 腎 衰 竭急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎功能不全的患者，也可發(fā)生在原已穩(wěn)定的

35、慢性腎臟病者，突然有急性惡化。急性腎衰竭主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（<400ml/d），但也可以無少尿表現(xiàn)。急性腎衰竭發(fā)病率、病因?qū)W和結(jié)局高度依賴所涉及的人群和所應用的急性腎衰竭的定義。急性腎衰竭有廣義和狹義之分，廣義的急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死（ATN）。腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血），有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變（包括腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張）等。身后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生

36、在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷，最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)（包括藥物性或色素性腎病如血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解）損傷腎小管上皮細胞（如ATN）。在這一分類中也包括腎小球病，血管病和間質(zhì)炎癥伴有的腎功能突然下降。以急性腎小管壞死（ATN）最為常見。急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44.2µmol/L或88.4µmol/L；或在2472小時內(nèi)血肌酐相對增加25%100%。根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進行性減退，結(jié)合相應臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，對ATN一般不難作出診斷。在鑒別診斷方面，首先應排除CKD基礎上的急性腎衰竭；CKD可從存在貧血、尿毒癥面容、腎性骨營養(yǎng)不良癥、神經(jīng)病變和雙側(cè)腎萎縮等得到提示。其次應排除腎前性和腎后性原因。在確定為腎性急性腎衰竭后，尚應排除是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因為引