(肝硬化、肝癌)精品教案

1、精品教學(xué)文檔歡迎下載選用教案首頁(yè)授課題目肝硬化、肝癌授課形式大課授課時(shí)間2011-11-28:309:55授課學(xué)時(shí)2教學(xué)目的與要求1 .掌握肝硬化、肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2 .熟悉肝硬化、肝癌的輔助檢查、鑒別診斷3 .了解肝硬化、肝癌的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后基本內(nèi)容1.定義；2.病理生理；3.臨床表現(xiàn)；4.并發(fā)癥；5.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；6.治療重點(diǎn)難點(diǎn)肝硬化、肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥主要教學(xué)媒體PPT主要夕卜語(yǔ)詞匯HBV,cirrhosiscarcinoma侶關(guān)本內(nèi)谷的新進(jìn)展肝硬化并發(fā)癥的內(nèi)鐐下治療原發(fā)性肝癌的介入治療主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第七版實(shí)

2、用消化病學(xué)清華大學(xué)出版社張亞歷主編系、教研室審查意見課后體會(huì)精品教學(xué)文檔歡迎下載選用教學(xué)過(guò)程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇5min5min20min10min5min5min20min5min10min肝硬化HHepaticcirrhosis）提要一二三四五、一.定義,病理生理.臨床表現(xiàn).并發(fā)癥.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,治療定義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病臨床表現(xiàn)- 肝功能損害- 門脈高壓晚期并發(fā)癥- 消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化病因1 .慢性病毒性肝炎HBV,HCV,HBV+HDV2 .慢性酒精中毒3 .非酒精性

3、脂肪性肝炎4 .長(zhǎng)期膽汁郁積5 .藥物和毒物6 .肝血液循環(huán)障礙7 .遺傳代謝性疾?。貉?、肝豆?fàn)詈俗冃裕? .自身免疫性肝炎9 .血吸蟲病10 .隱原性分類小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小相仿，直徑一般在35mm大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，直徑一般在l3cm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述二型的混合型再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化又稱為不完全分隔性肝硬化臨床表現(xiàn)（代償期與失代償期）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無(wú)力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微

4、腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大月十功能檢查正?；蜉p度異常肝功能進(jìn)一步衰退1 .合成功能：凝血因子J、膽固醇J、白蛋白、消化酶J2 .轉(zhuǎn)化和排泄功能：膽紅素T3 .滅活與解毒功能：蜘蛛痣4 .肝細(xì)胞膜通透性增加：ALTT失代償期主要臨床表現(xiàn)肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過(guò)量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效

5、循環(huán)血容量不足體征肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征（HRS）肝肺綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂上消化道出血最常見原因食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因感染肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染-肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等肝腎綜合征（HRS）：又稱功能性腎衰特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無(wú)明顯病理改變機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血

6、流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)精品教學(xué)文檔歡迎下載選用 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）增多 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮肝肺綜合征：指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代

7、償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、丫-球蛋白、PT、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。氨基比林、口引喋菁綠清除試驗(yàn)異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）腹水常規(guī)：漏出液SBP:漏出液與滲出液之間TB:淋巴細(xì)胞為主PHC:血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損一食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及

8、門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無(wú)活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死治療無(wú)特效治療針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合

9、性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療3 .放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時(shí)輸注白蛋白40g/次4 .提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5 .是治療難治性腹水的較好辦法5千1萬(wàn)ml500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等6 .腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無(wú)明顯好轉(zhuǎn)TIPS:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(trans-jugula門ntrahepaticportosystemicshunt)能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病7 .內(nèi)鏡治療：

10、硬化療法套扎組織粘合劑注射8 .手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者五、并發(fā)癥的治療1 .上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量、糾正休克止血治療：a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長(zhǎng)抑素，凝血酶，奧美拉嚏b.三腔二囊管壓迫止血c.d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物2 .自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長(zhǎng)(2周以上)腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療

11、3 .肝性腦病4 .肝腎綜合征：目前無(wú)有效治療去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酎、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君肝移植術(shù)可提高患者的存活率預(yù)后酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好Child-pugh:A級(jí)最好，C級(jí)最差死亡原因：肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征復(fù)習(xí)思考題1 .引起肝硬化的常見病因有哪些？2 .何謂肝功能代償期和肝功能失代償期？3 .肝硬化的診斷依據(jù)，應(yīng)與

12、哪些疾病相鑒別？4 .肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些？5 .肝硬化病人為什么易并發(fā)原發(fā)性腹膜炎？6 .簡(jiǎn)述肝腎綜合征的診斷及治療原則。7 .簡(jiǎn)述肝硬化腹水形成的機(jī)制？8 .簡(jiǎn)述肝硬化的臨床特點(diǎn)。9 .肝硬化的治療原則。原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝清水遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲HBV和HCV與PHC的關(guān)系HBVPHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性>90

13、%（對(duì)照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國(guó)肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%,HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV我國(guó)HCC中5%8%HCV陽(yáng)性（對(duì)照02%）;日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%,特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國(guó)際上公認(rèn)的公式HBVOrHCV肝硬化肝癌病理大體形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型，74%結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)

14、和融合結(jié)節(jié)<5cm22.2%,常伴有肝硬化彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過(guò)去認(rèn)為36月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡10月8月4月

15、2月癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹怔肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床分期I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高并發(fā)癥肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9%

16、上消化道出血：占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%,約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1 .甲胎蛋白（a-fetoprotein,AFP）:廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前811月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：<20g/LAFP診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP>500科g/L持續(xù)1月 AFP>200g/L持續(xù)8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等 假陽(yáng)性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白異質(zhì)體（Fu

17、cAFP）:用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%,良性肝病低于25%根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響2 .r-GT及r-GTn:與AFP無(wú)關(guān)，在小肝癌陽(yáng)性率為78.6%3 .異常凝血酶原（AP）:放免法，>250科g/L（+）,PHC67%（+）,良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+）,對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值4，-L-巖藻糖昔酶（AFU）:AFP（-）及小肝癌（+）>70%5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（

18、ALD-A）、5'-核甘酸磷酸二脂酶同工酶-（5、-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像學(xué)檢查B型超聲波CT平掃+增強(qiáng)CT+血管造影CTA（CT-Angiography）:小于1cm小肝癌CTAP（經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像）：<0.3cmMRIX線肝血管造影數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）核素掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT）其他檢查肝穿刺活檢腹腔鏡檢查剖腹探查診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP>500g/L持續(xù)1個(gè)月或AFP>200wg/L持續(xù)8周，則可確診鑒別診