家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書

1、倉(cāng)XX縣家庭醫(yī)生簽 約 服 務(wù) 協(xié) 議 書讓每個(gè)家庭都擁有自己的家庭醫(yī)生XX縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：甲方 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：手機(jī)號(hào)碼：成員：手機(jī)號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼：乙方:姓名性別年齡身份證號(hào)現(xiàn)住址社會(huì)醫(yī)療 保障號(hào)家庭電話手機(jī)號(hào)碼簽約服務(wù)初級(jí) 包類型簽約其他服務(wù) 包類型甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：甲乙雙方共同確定 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。一、甲方職責(zé)：（一）為乙方提供基礎(chǔ)服務(wù)1 .為乙方及家庭成員建立和完善居民健康檔案，定期核實(shí)更新。2 .根據(jù)乙方實(shí)際情況，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供針對(duì)性的基本公共衛(wèi)

2、生服務(wù)項(xiàng)目。3 .開展健康咨詢。在約定時(shí)間（常規(guī)工作時(shí)間和約定的非工作日 時(shí)間）為居民及家庭提供及時(shí)有效的醫(yī)藥咨詢及健康指導(dǎo)。（二）為乙方提供針對(duì)性服務(wù)L為有疾病需求的簽約居民提供中、西醫(yī)診療服務(wù)。4 .對(duì)簽約居民進(jìn)行身體健康狀況評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理方 案。5 .結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供個(gè)體健康教育、隨訪和健康管理 指導(dǎo)、定期健康管理效果評(píng)估、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測(cè)指 導(dǎo)。（三）為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)1 .如乙方病情超出甲方診療水平和能力，甲方不得擅自接診，應(yīng) 主動(dòng)告知乙方轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2 .協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療。（四）保障乙方及時(shí)獲得簽

3、約服務(wù)1 .甲方應(yīng)按照簽約服務(wù)包內(nèi)約定的時(shí)間和頻次為乙方提供服務(wù)。2 .因甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或其他原因不能及時(shí)提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)積 極協(xié)調(diào)其他家庭醫(yī)生承擔(dān)。（五）非緊急醫(yī)療服務(wù)需求情況下，甲方只為乙方一人提供服務(wù)。二、乙方職責(zé)：（一）提供健康相關(guān)信息乙方及家庭成員主動(dòng)配合甲方開展以上服務(wù)，將身體健康情況、 變化情況及時(shí)告知家庭醫(yī)生，并保證信息資料的真實(shí)合法性。（二）預(yù)約協(xié)商上門服務(wù)如需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約時(shí)間，商定內(nèi)容。（三）執(zhí)行甲方提供的疾病防治方案積極配合并參與甲方開展的疾病防治相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方提 供的疾病防控措施。（四）承擔(dān)違約后果1 .乙方隱瞞病史或提供虛假資料、不執(zhí)

4、行甲方提供的診療方案等 非甲方導(dǎo)致的不利因素，影響診療效果，后果由乙方承擔(dān)。2 .乙方有就醫(yī)需求時(shí)，應(yīng)首先聯(lián)系甲方，因個(gè)人原因未經(jīng)甲方轉(zhuǎn) 診，影響就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算或造成其他不良后果的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。（五）反饋甲方服務(wù)情況乙方如對(duì)團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)不滿意，可向甲方投訴，乃至更換簽約醫(yī) 生。三、服務(wù)收費(fèi)1 .根據(jù)自愿選擇的原則，乙方選擇口老年人服務(wù)包；口重點(diǎn)人群 服務(wù)包；口一般人群人服務(wù)包（服務(wù)包內(nèi)容附后），由甲方提供相應(yīng) 服務(wù)，服務(wù)費(fèi)為 元/年。2 .服務(wù)過程中，根據(jù)醫(yī)生判斷及患者臨時(shí)需求增加的服務(wù)內(nèi)容， 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門規(guī)定收費(fèi)。3、乙方應(yīng)于一月日前將簽約服務(wù)費(fèi)繳納至甲方機(jī)構(gòu)指定 科室，

5、不得由簽約團(tuán)隊(duì)成員代收。四、保密條款：簽約居民授權(quán)其所簽約的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成9員可調(diào)閱其電子健康檔案和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息。甲方有義 務(wù)對(duì)簽約居民的電子健康檔案和在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息予 以保密。除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)簽約居民允許，不得泄露給第三方。五、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié) 議具有同等效力。六、本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方。協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方簽字之日起生效，有效期一年，自 年月日 年月日。甲方（團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)）簽字：乙方（居民）簽字：（單位蓋章）年 月 日年 月 日老年人服務(wù)包服務(wù)包名稱服務(wù)內(nèi)容備注老年人服務(wù)包1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山

6、東2017年版）規(guī)定的 服務(wù)：（1）建立健康檔案并定期復(fù)核維護(hù)。（2）開展健康教育。（3）開展原發(fā)性高血壓患者篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康 體檢。（4） 2型糖尿病患者篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢。（5） 65歲及以上老年人：生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢 查（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、 視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷）、輔助檢查（包括血 常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖和 腹部（肝膽）B超檢查）、健康指導(dǎo)（告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相 應(yīng)健康指導(dǎo)）、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。按規(guī)范開

7、 展（未明確的 以規(guī)范為 準(zhǔn)）2、免收門診服務(wù)所含的一般診療費(fèi)；按規(guī)定開展（人均10次/ 年）3、開展健康評(píng)價(jià)：對(duì)老年人年度體檢情況逐一進(jìn)行綜合健康評(píng) 價(jià)，并將體檢結(jié)果和評(píng)價(jià)反饋給老年人或家屬；每年1次4、日常健康咨詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式, 通過電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)指 導(dǎo)等咨詢：按需開展5、提供慢性病長(zhǎng)處方政策服務(wù)；按需開展6、簽約門診預(yù)約服務(wù)：為簽約居民提供家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù);按需開展7、分級(jí)診療服務(wù)：根據(jù)簽約居民的病情需要提供或者協(xié)調(diào)醫(yī)療 資源，包括為簽約居民聯(lián)系專家門診、會(huì)診、住院服務(wù)等；按需開展8、協(xié)助安排大型設(shè)備檢查、遠(yuǎn)程診療等服務(wù)

8、；按需開展9、對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求評(píng)估及宣傳培訓(xùn)；每年1次10、制定健康管理方案。根據(jù)老年人身體狀況、家庭情況、生 活方式、服藥情況等，制定個(gè)性化健康管理方案；年內(nèi)巡診1 次，巡診時(shí)提供血壓、空腹血糖、血氧飽和度、心電圖、腹部（肝膽）B超檢查服務(wù)，并科學(xué)調(diào)整、完善個(gè)性化健康管理方 案，每年2次重點(diǎn)人群服務(wù)包服務(wù)包名稱服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容備注1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）規(guī)定的 服務(wù)：（1）建立健康檔案，建立健康檔案并定期復(fù)核維護(hù)。（2）開展健康教育。（3）開展原發(fā)性高血壓患者篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健按規(guī)范開康體檢。展（未明確的（4） 2型糖尿病患者篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健

9、康體檢。以規(guī)范為（5）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康管理、產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42準(zhǔn)）天健康檢查等；重點(diǎn)人群服（6）為0-6歲兒童提供新生兒家庭訪視、健康管理、健康問務(wù)包題處理；（7） 0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。按規(guī)定開展2、免收門診服務(wù)所含的一般診療費(fèi)；（人均5次/年）3、日常健康咨詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式, 通過電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)按需開展指導(dǎo)等咨詢；4、簽約門診預(yù)約服務(wù)：為簽約居民提供家庭醫(yī)生預(yù)約門診服 務(wù)：按需開展5、分級(jí)診療服務(wù)：根據(jù)簽約居民的病情需要提供或者協(xié)調(diào)醫(yī) 療資源，包括為簽約居民聯(lián)系專家門診、會(huì)診、住院服務(wù)等；按需開展6、面對(duì)

10、面服務(wù)并制定個(gè)性化健康管理方案。每年1次備注：重點(diǎn)人群主要是指60歲以下的重點(diǎn)人群，包括0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、 高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、殘疾人、貧困 人口、計(jì)劃生育特殊家庭等。說明：貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭為特殊人群，免收簽約服務(wù)費(fèi)。般人群服務(wù)包服務(wù)包名稱服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容備注一般人群服1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）規(guī)定的 服務(wù)：（1）建立居民健康檔案，記錄居民姓名、性別、血型、家庭 情況等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息，同時(shí)上傳 居民照片。（2）居民健康檔案復(fù)核，對(duì)居民的電話、地址、現(xiàn)存健康問 題等基本情況每年至少?gòu)?fù)核更新一次。按規(guī)范開（3） 一般健康體檢，包括身高、體重、腰圍、血壓等一般狀展（未明確的務(wù)包況、現(xiàn)存主要健康問題及其疾病用藥情況、