臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)水腫

1、臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)水腫人體組織間隙有過多的體液積聚使組織腫脹，稱為水腫（edema。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫， 常為壓陷性； 液體積聚于局部組織間隙時(shí)， 呈局部性水腫?！八?腫”這一術(shù)語(yǔ)不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。體腔內(nèi)積液，如胸腔積液、 腹腔積液、心包積液等有專節(jié)敘述，也不包括在本節(jié)內(nèi)。一、臨床思維的必要前提（一）病史詢問要點(diǎn) 1水腫的程度、時(shí)間和發(fā)展情況是屬全身性或局限性，持久性或間歇性以及目前是在好轉(zhuǎn)或惡化中。2有無(wú)心臟病、腎病及慢性肝病史心腎功能不全及肝硬化肝功能失代償期可出現(xiàn)水腫。3營(yíng)養(yǎng)情況 各種原因的營(yíng)養(yǎng)不良、低清蛋白血癥均可因膠體滲透壓減低而

2、出現(xiàn)水腫。 4最近有無(wú)接受過量或過快的液體輸注及腎上腺皮質(zhì)激素制劑鈉。水潴留是水腫的重要原 因之一。5如系局部水腫，應(yīng)詢問局部有無(wú)外傷、腫塊壓迫或炎癥情況，有無(wú)可引起該區(qū)域靜脈和 （或）淋巴系統(tǒng)回流受阻、壓力增高等情況。有無(wú)藥物或食物過敏史，如有，可能出 現(xiàn)局部血管神經(jīng)性水腫。注意是否兩側(cè)對(duì)稱。6注意疏松結(jié)締組織區(qū)域的水腫史以毛細(xì)血管通透性增加為特點(diǎn)的水腫，可在顏面部疏松 結(jié)締組織處形成水腫，且以清晨為著，勿誤為一般的局部水腫，如急性腎炎。7注意詢問水腫與體位關(guān)系由于重力的緣故，水分常積聚于低位處，如臥位時(shí)積于背部和 臀部，立位時(shí)居下肢等。8注意詢問水腫是否為可凹陷性非可凹陷性水腫以黏液性水腫

3、為最多見。當(dāng)水腫嚴(yán)重時(shí)， 可呈緊張性水腫，壓迫皮膚亦常為不可陷，應(yīng)注意區(qū)分； 當(dāng)水腫區(qū)域伴皮膚顯著增厚時(shí)，亦 可呈非可陷性水腫，如象皮腿。（二）體格檢查重點(diǎn)1皮膚水腫是分布于全身或限于局部全身性水腫常見于低蛋白血癥或心、腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等； 局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、 炎癥或變態(tài) 反應(yīng)等； 凹陷性水腫提示程度比較嚴(yán)重， 非凹陷性提示嚴(yán)重水腫或淋巴系梗阻性水腫； 水腫 局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。2有無(wú)頸靜脈怒張見于右心衰竭、上腔靜脈受壓（如縱隔腫瘤、動(dòng)脈瘤、血栓）等。3心臟有無(wú)病理性雜音、心臟擴(kuò)大、心律不齊等，應(yīng)除外心臟病性水腫。4肺部有無(wú)啰音 應(yīng)除外肺

4、淤血及心臟病性水腫。 5肝脾有無(wú)腫大、腹壁靜脈有無(wú)曲張、有無(wú)蜘蛛痣和肝掌，應(yīng)除外肝硬化。6下肢水腫 雙側(cè)對(duì)稱性水腫者，多見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥，也可為大量腹腔 積液、 巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致； 單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、 淋巴 回流受阻、靜脈曲張或感染等。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1必須要做的檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能測(cè)定。2應(yīng)選擇做的檢查 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)或血尿滲透濃度測(cè)定、內(nèi)生 肌酐清除率測(cè)定、X線胸片及超聲心動(dòng)圖、胸部及腹部CT等。二、思維程序第一步 是全身性水腫還是局限性水腫 ? 全身性水腫多見于心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性

5、五大類。1心源性水腫 各種原因的心臟病當(dāng)出現(xiàn)心功能不全，特別是右心功能不全或全心功能不 全時(shí)， 由于體循環(huán)的淤血可導(dǎo)致水腫。往往從下肢開始， 逐漸向上蔓延，嚴(yán)重者可有體腔積 液，如出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等。2腎源性水腫 各種原因的腎臟疾病，當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時(shí)， 可出現(xiàn)水腫， 可從眼瞼開始， 逐漸致全身水腫； 腎病綜合征者， 由于大量蛋白尿及低蛋白血癥， 水腫以體位最低部位為最 明顯。3肝源性水腫 各種原因的肝病，由于低清蛋白血癥導(dǎo)致全身水腫。往往從腹腔積液開始 （門脈高壓所致） ，嚴(yán)重者下肢也有凹陷性水腫。4 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫主要與低蛋白血癥有關(guān)，如因維生素B缺乏出現(xiàn)維生素 B缺乏性心臟?。_氣

6、病性心臟?。?，水腫則更嚴(yán)重。5內(nèi)分泌性水腫 如甲狀腺功能減退癥出現(xiàn)非凹陷性黏液性水腫，顏面及下肢脛骨前為明 顯；經(jīng)前期緊張綜合征，月經(jīng)前 714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，伴乳房脹痛 及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退。其他尚有藥物性水腫及特發(fā)性水腫， 前者可見于腎上腺皮質(zhì)激素、 性激素、 甘草制劑等治療 過程中，與水鈉潴留有關(guān)；后者幾乎只發(fā)生于婦女，以身體下垂部分為著，原因未明，一般 認(rèn)為與內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位有關(guān)，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷。局部性水腫多因局部靜脈、 淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致， 如局部炎癥、 肢體靜 脈血栓形成及血栓性靜脈炎、 上腔或下腔靜脈阻塞綜合征、 絲

7、蟲病所致象皮腿、 創(chuàng)傷或過敏 等。第二步有無(wú)水腫并非主要征象的其他全身性疾病？結(jié)締組織病， 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 硬皮病、 皮肌炎以及妊娠期高血壓疾病和血清病所致的水 腫，因有各自的特征性臨床表現(xiàn)不難識(shí)別。第三步 如何處理？1治療原發(fā)病。2對(duì)癥處理 主要是利尿。低白蛋白血癥者可輸注清蛋白。利尿劑可依據(jù)血清電解質(zhì)情況 選用 l 保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（安體舒通） 、氨苯蝶啶；排鉀利尿荊，如氫氯噻嗪、呋塞米 （速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。嚴(yán)重水腫利尿效果不佳或不宜使用利尿劑者，可行血液 透析療法。三、常見引起水腫的疾病的特點(diǎn)（一）右心衰竭心源性水腫見于右心衰竭及心包疾病。水腫的先兆表現(xiàn)為體重迅速增加

8、。水腫的特點(diǎn)是首先發(fā)生于下垂部位， 為對(duì)稱性、 可凹陷性。非臥床患者的水腫先出現(xiàn)于下肢， 尤以踝部較明顯； 臥床患者的水腫先出現(xiàn)于骶部。 水腫逐漸向上蔓延至全身， 嚴(yán)重者可合并 胸腔、腹腔及心包積液。體檢可發(fā)現(xiàn)黏膜發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，胸骨左緣第 3 4肋間可聞及舒張期奔馬律（右心奔馬律） ，肝腫大和壓痛， 晚期可出現(xiàn)黃疸。根據(jù) 臨床特征和超聲心動(dòng)圖可鑒別不同的心臟疾病。（二）腎小球疾病 腎源性水腫的特點(diǎn)是疾病早期于晨起時(shí)出現(xiàn)眼瞼或顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫，其水腫的分布與體位關(guān)系不大。水腫、血壓升高、尿改變（蛋白尿、血尿及管 型尿）一般被認(rèn)為是診斷腎源性水腫的有力證據(jù)。腎源

9、性水腫需與心源性水腫相鑒別。（三）肝硬化 肝源性水腫主要表現(xiàn)為腹腔積液， 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)， 水腫可首先 出現(xiàn)于踝部， 逐漸向上蔓延， 而顏面及上肢常無(wú)水腫。 患者還有肝功能減退和門靜脈高壓癥 的其他臨床表現(xiàn)，如面色黝黯無(wú)光澤（肝病面容） 、肝掌、蜘蛛痣、皮膚紫癜、腹壁靜脈曲 張、脾大；血清白蛋白降低、球蛋白增高；超聲顯像示門靜脈主干內(nèi)徑及脾靜脈內(nèi)徑增寬； 食管鋇餐 X 線檢查顯示食管靜脈及胃底靜脈曲張。（四）黏液性水腫見于幼年型甲減和成年型甲減，其病情嚴(yán)重時(shí)均可表現(xiàn)為黏液性水腫。水腫特點(diǎn)是非凹陷性（由于組織液所含蛋白量較高所致） ，以顏面及雙下肢較明顯，嚴(yán)重時(shí) 可出現(xiàn)心包積液， 一般

10、為高比重的漿液性滲出液， 同時(shí)可有胸腔或腹腔積液。 此類患者還有甲減的其他表現(xiàn)，如怕冷、少汗、乏力、少言懶動(dòng)、食欲減退而體不減或增加。查體見表情 淡漠、面色蒼白、唇厚舌大、皮膚粗糙多脫屑、毛發(fā)稀少、眉毛稀疏（外13 脫落）、竇性心動(dòng)過緩等，幼年型甲減患兒體格、智力發(fā)育遲緩。測(cè)定血清總T4、FT4、總T3、FL、TSH及TRH興奮試驗(yàn)等可明確診斷。 此外，少數(shù)甲亢患者也可表現(xiàn)為脛前黏液性水腫，這部分患者同時(shí)還有高代謝綜合征、甲狀腺腫大的表現(xiàn)。（五）下肢靜脈血栓形成 血栓隨發(fā)生的部位不同而有輕有重。 當(dāng)血栓只發(fā)生于小腿深靜脈 時(shí)（周圍型），癥狀不明顯，表現(xiàn)為輕微小腿脹痛、腓腸肌輕壓痛、局部沉重感；

11、當(dāng)血栓從 小腿向大腿繼續(xù)伸延時(shí)，小腿腫脹、疼痛 El 益明顯，腹股溝以下淺靜脈擴(kuò)張、腫脹，股三 角區(qū)（大腿內(nèi)側(cè)靠近腹股溝子的三角區(qū)） 有明顯壓痛，并可摸到一條有壓痛的索狀物， 此時(shí) 就形成了髂股靜脈血栓（中央型） ，此時(shí)，可伴有發(fā)熱、乏力、心動(dòng)過速、血白細(xì)胞增高等 全身癥狀。 如果血栓脫落，可造成肺栓塞，后果較嚴(yán)重。 若整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛性血栓 形成（混合型） ，不僅血栓造成靜脈阻塞，同時(shí)刺激動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，則下肢疼痛劇烈，整肢 廣泛性明顯腫脹， 皮膚緊張、 發(fā)亮、 呈紫褐色， 有的可發(fā)生水泡， 足背、 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽（潰爛、壞死） ，此種特殊類型中醫(yī)稱為“股

12、青腫”。（六）先天性甲低先天性甲低就是先天性甲狀腺功能低下（CH）,是兒童時(shí)期常見的智殘性疾病，早期無(wú)明顯表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀，將是不可逆的，又稱呆小病，此病遲發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童 智力發(fā)育影響很大，此病可導(dǎo)致身材矮小、智力低下、黏液性水腫等，血清T4 降低， TSH增高，約 25患兒有甲狀腺腫大。 ，醫(yī)學(xué)上一般認(rèn)為如果在 2 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，終身 服藥，智力基本正常。大于 l0 個(gè)月發(fā)現(xiàn)、治療的，智商只能達(dá)到正常的80，大于 2 歲發(fā)現(xiàn)的，智力落后不可逆。先天性甲低發(fā)病率大約是l 5000。臨床上有顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后、智力低下。（七）蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見于慢性消耗性疾病，

13、因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏， 如蛋白質(zhì)攝人不足、蛋白質(zhì)丟失性胃腸病、機(jī)體消耗過量、維生素B.缺乏等均可引起水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有體重減輕，水腫常從足部開始逐漸向上蔓延。此類患者血膽固醇、血清總蛋白及清蛋白均降低，24h尿肌酐/身高比值降低。維生素8,缺乏癥者常表現(xiàn)為腳氣性心臟病，如心悸、氣急、煩躁不安、口唇發(fā)紺、心動(dòng)過速、頸靜脈怒張、脈壓增大。此 外,還可有多發(fā)性周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn),如腓腸肌握痛,蹲下后站起困難,小腿以下皮膚感覺 異常或（和）感覺過敏、感覺遲鈍,痛覺、觸覺減退；晚期可發(fā)生遠(yuǎn)端肌肉萎縮、垂足、垂 腕。丙酮酸濃度增高和紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性降低有助于該病的診斷。凡疑本病, 應(yīng)立即予以診斷性試驗(yàn)治療：維生素 BilOOmg肌內(nèi)注射，連續(xù)7IOd，心力衰竭可于短期迅速緩解。（八）腎病綜合征 腎病綜合征是由一組由多種原因包括