分叉病變的分型和術(shù)式選擇.

1、陳紹良陳紹良二、分型及其問題二、分型及其問題Lefevre、Medina分型分型存在的問題：存在的問題： 1 1、6 6個與個與7 7個分型方法個分型方法 2 2、IVaIVa, , IvbIvb與與0,0,10,1,00,0,10,1,0和負(fù)向重構(gòu)的關(guān)系和負(fù)向重構(gòu)的關(guān)系 3 3、分叉角度的地位不明、分叉角度的地位不明 4 4、分支血管直徑意義不清、分支血管直徑意義不清 一、保護(hù)性一、保護(hù)性/ /再進(jìn)入導(dǎo)絲和分叉部位幾何學(xué)關(guān)系再進(jìn)入導(dǎo)絲和分叉部位幾何學(xué)關(guān)系遠(yuǎn)端直角分叉遠(yuǎn)端直角分叉：主干支架后，保護(hù)性導(dǎo)絲后退困難；再進(jìn)入主干支架后，保護(hù)性導(dǎo)絲后退困難；再進(jìn)入分支難度大；后撤保護(hù)性導(dǎo)絲對分支開口段

2、損傷重，同時損分支難度大；后撤保護(hù)性導(dǎo)絲對分支開口段損傷重，同時損傷傷Polymer遠(yuǎn)端分叉角度小遠(yuǎn)端分叉角度小：主干支架后，后撤導(dǎo)絲總是損傷分支開口：主干支架后，后撤導(dǎo)絲總是損傷分支開口的外側(cè)緣的外側(cè)緣分支導(dǎo)絲斷裂：分支導(dǎo)絲斷裂：見于分支開口、近端較為扭曲時見于分支開口、近端較為扭曲時Y型分叉型分叉 T型分叉型分叉Main Issues in LMCA PCI AMain Issues in LMCA PCI LM alone LM + 1 V disease ?LM + 2 V disease ?LM + 3 V disease ? BMain Issues in LMCA PCI C D

3、ifferent types of distal LM Stenosis 1.Not involving LAD or LCX 2.Involving both LAD & LCX3.Involving only one vessel ( LAD or LCX )4.With additional distal lesions one or both LAD or LCX 二、斑塊遷移二、斑塊遷移遠(yuǎn)端分叉角度遠(yuǎn)端分叉角度60: 斑塊多沿著分支外側(cè)緣延伸，故需要保斑塊多沿著分支外側(cè)緣延伸，故需要保護(hù)導(dǎo)絲護(hù)導(dǎo)絲. Vasilev et al. Dis-matched carina exte

4、nsion, JOIC 2010因此，因此，1:1球囊擴(kuò)張主干后的病變類型才是最終的定型球囊擴(kuò)張主干后的病變類型才是最終的定型a.主干支架術(shù)后，分叉嵴移位是導(dǎo)致分支開口狹窄的主干支架術(shù)后，分叉嵴移位是導(dǎo)致分支開口狹窄的主要原因主要原因b.Provisonal 術(shù)式對支架平臺要求是：主干支撐強(qiáng)、術(shù)式對支架平臺要求是：主干支撐強(qiáng)、重塑分叉嵴穩(wěn)定重塑分叉嵴穩(wěn)定c.支架側(cè)孔對分支閉塞沒有影響，但影響分支內(nèi)再支支架側(cè)孔對分支閉塞沒有影響，但影響分支內(nèi)再支架的膨脹架的膨脹md1d2d3Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ ) G. FinetFinet et

5、 al. Eurointervention 2007; 490-8 Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + Murrays law三、計算血管直徑三、計算血管直徑Proximal Distall當(dāng)分支彌漫病變時，當(dāng)分支彌漫病變時，QCA選取遠(yuǎn)端選取遠(yuǎn)端RVD的可的可靠性降低，低估分支狹窄程度?？啃越档?，低估分支狹窄程度。小血管小血管的判斷往往是錯誤的的判斷往往是錯誤的四、分叉角度四、分叉角度MVSBSBMVSBSB 術(shù)前術(shù)前 雙支架術(shù)后雙支架術(shù)后舒張末期遠(yuǎn)端分叉角度舒張末期遠(yuǎn)端分叉角度(n=266)(degree)0510152025507510012

6、5150175Mean=95.6SD= 23.9術(shù)前術(shù)前LCXLAD0510152025255075100125150(degree)Mean=91.0SD= 22.2術(shù)后即刻術(shù)后即刻LCXLAD4Serruys et al. EBC IV, Prague 2008 左主干末端分叉角度左主干末端分叉角度DKCRUSH-II測定的分叉角度測定的分叉角度Chen SL et al. DKCRUSH-II 左主干末端分叉角度最大左主干末端分叉角度最大五、是否需要預(yù)擴(kuò)張分支五、是否需要預(yù)擴(kuò)張分支預(yù)擴(kuò)張致分支開口預(yù)擴(kuò)張致分支開口/近端夾層，使得再導(dǎo)絲困難近端夾層，使得再導(dǎo)絲困難尤其是分支近端扭曲時，夾層

7、尤其是分支近端扭曲時，夾層常致分支閉塞常致分支閉塞六、改良的六、改良的T支架術(shù)支架術(shù) 雙導(dǎo)絲到位后雙導(dǎo)絲到位后 雙球囊預(yù)擴(kuò)張雙球囊預(yù)擴(kuò)張分支保護(hù)性導(dǎo)絲留在主干支架下，插入第三根導(dǎo)絲進(jìn)分支后，分支保護(hù)性導(dǎo)絲留在主干支架下，插入第三根導(dǎo)絲進(jìn)分支后， 退出保護(hù)性導(dǎo)絲退出保護(hù)性導(dǎo)絲保護(hù)性導(dǎo)保護(hù)性導(dǎo)絲的位置絲的位置再次對吻擴(kuò)張，然后從再次對吻擴(kuò)張，然后從遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端后撤來定位分支支架后撤來定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交聯(lián)避免分支支架近端和主干支架交聯(lián)最終，分支支架一定會突入主干內(nèi)，最終，分支支架一定會突入主干內(nèi)， 突入的長度取決于遠(yuǎn)端突入的長度取決于遠(yuǎn)端分叉角度分叉角度實例實例導(dǎo)絲通過主干支架的位

8、置導(dǎo)絲通過主干支架的位置七、對吻支架術(shù)七、對吻支架術(shù)V支架術(shù)支架術(shù)V支架術(shù)支架術(shù)適于：適于：分叉近端無病變、短左主干末端分叉。分叉近端無病變、短左主干末端分叉。要求：要求：兩個支架近端兩個支架近端Marker要平齊、近端突入主干要平齊、近端突入主干3mm 先交替膨脹，最后高壓對吻先交替膨脹，最后高壓對吻SKS 支架術(shù)技術(shù)要點：技術(shù)要點：突入主干長度突入主干長度3-5mm 先交替后對吻先交替后對吻改良的改良的SKS技術(shù)技術(shù)八、八、Culotte 技術(shù)技術(shù)S1：先交替擴(kuò)張兩側(cè)血管先交替擴(kuò)張兩側(cè)血管適于：適于：分叉角度分叉角度70 兩側(cè)直徑差兩側(cè)直徑差0.8mmS2：先釋放分支：先釋放分支(難度大的

9、一側(cè)），第三根導(dǎo)絲穿支架進(jìn)入分支，難度大的一側(cè)），第三根導(dǎo)絲穿支架進(jìn)入分支，交替和第一次對吻擴(kuò)張交替和第一次對吻擴(kuò)張S3：釋放分支支架后，最終對吻釋放分支支架后，最終對吻改良的裙褲支架術(shù)式改良的裙褲支架術(shù)式九九、DK Crush技術(shù)技術(shù)要求：要求：每次對吻擴(kuò)張前，每次對吻擴(kuò)張前，先高壓球囊交替擴(kuò)張先高壓球囊交替擴(kuò)張十、十、 IVUSIVUS的作用的作用IVUS: from D1 to LAD IVUS: from LAD Role of IVUSImportant to plan the strategy and techniqueImportant to determine the need

10、 for debulking Important to assess stent position , apposition and expansion Should be used in all patients with LM interventions .十一、十一、FFR的地位的地位FFRFFR與狹窄程度的關(guān)系與狹窄程度的關(guān)系術(shù)前造影術(shù)前造影術(shù)前術(shù)前LADLAD的的FFRFFR術(shù)前術(shù)前LCXLCX的的FFRFFR術(shù)后即刻造影術(shù)后即刻造影術(shù)后即刻術(shù)后即刻LADLAD的的FFRFFR術(shù)后即刻術(shù)后即刻LCXLCX的的FFRFFR復(fù)查造影復(fù)查造影小結(jié)小結(jié)1 1、分支是否需要保護(hù)、分支是否需要保

11、護(hù)2 2、分支是否需要支架、分支是否需要支架3 3、雙支架術(shù)、雙支架術(shù)4 4、單支架術(shù)，再決定分支是否需要支架、單支架術(shù)，再決定分支是否需要支架5 5、是否需要對吻擴(kuò)張、是否需要對吻擴(kuò)張1 1、分支是否需要保護(hù)、分支是否需要保護(hù)（1 1）分支直徑：）分支直徑：2mm50% 50%狹窄、夾層狹窄、夾層(CACTUS)(CACTUS) （DKCRUSH-IIDKCRUSH-II） (2) (2) 分支存在彌漫病變分支存在彌漫病變 （3 3）分支符合前述）分支符合前述“保護(hù)條件保護(hù)條件” 3 3、雙支架術(shù)、雙支架術(shù)（1 1）共識：首選）共識：首選ProvisionalProvisional術(shù)術(shù) （2

12、 2）問題：）問題：3%3%從從ProvisionalProvisional術(shù)轉(zhuǎn)入雙支架組（術(shù)轉(zhuǎn)入雙支架組（BBC ONEBBC ONE） 12% 12%需要在分支置入支架需要在分支置入支架( (FerencFerenc et al.) et al.) 15% 15%需要在分支置入支架（需要在分支置入支架（Pan et al.)Pan et al.) 31% 31%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(CACTUS)(CACTUS) 29.5% 29.5%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(DKCRUSH-II)(DKCRUSH-II)(3) (3) 從從ProvisionalProvisi

13、onal術(shù)中在分支再支架時，術(shù)式的選擇術(shù)中在分支再支架時，術(shù)式的選擇 Inner Crush Inner Crush Modified T Modified T T with TAP T with TAP 反向反向CulotteCulotte4 4、是否需要對吻擴(kuò)張、是否需要對吻擴(kuò)張（1）NORDIC-IIINORDIC-III：單支架術(shù)：單支架術(shù)-不對吻更好不對吻更好（2 2）對吻的問題：）對吻的問題： 分支沒有支架時，分支球囊小、壓力低分支沒有支架時，分支球囊小、壓力低 （3 3）對吻的質(zhì)量：沒有定義）對吻的質(zhì)量：沒有定義 KUS KUS 分支球囊的選擇分支球囊的選擇KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI 五、推薦的步驟五、推薦的步驟1 1、仔細(xì)閱讀多體位照相、仔細(xì)閱讀多體位照相2 2、選擇自己有信心的術(shù)式、選擇自己有信心的術(shù)式3 3、依據(jù)研究結(jié)果，確定術(shù)式的科學(xué)性、依據(jù)研究結(jié)果，確定術(shù)式的科學(xué)性4 4、至少要保證分支是通暢的、至少要保證分支是通暢