甲狀腺疾病實驗室輔助檢查

1、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查 血清甲狀腺激素測定 血清促甲狀腺素(TSH)測定 甲狀腺自身抗體測定 TG測定 降鈣素測定 尿碘測定 促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激實驗 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查 甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素檢查 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET) 計算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢查（一）血清甲狀腺激素的測定 甲狀腺素(T4)全部由甲狀腺分泌。而三碘甲腺原氨酸(T3)僅有20 %直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來，T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物活性形式。 正常情況下，循環(huán)中T4約98.98 %與特異的血漿蛋白相結(jié)合，僅有

2、0.02 %為游離狀態(tài)(FT4)，而循環(huán)中T3的99.7 %特異性與TBG結(jié)合，約0.3 %為游離狀態(tài)(FT3)。 結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4),總T3(TT3)FT3，F(xiàn)T4測定 目前大多數(shù)臨床實驗室測定的FT3和FT4所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為游離激素估計值。FT3，F(xiàn)T4測定 優(yōu)點:不受TBG濃度的影響，有更好的敏感性和特異性 缺點:血清中FT3，F(xiàn)T4含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定穩(wěn)定性不如TT3，TT4TT3，TT4測定 血清TT3,TT4測定時反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)，在甲亢時升高，

3、在甲減時降低，一般兩者呈平行變化。 在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢，早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感。 在甲減時，通常TT4降低更為明顯，早期TT3水平可以正常，而且許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低，所以TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。TT3，TT4測定 缺點:影響測定結(jié)果的因素較多。凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT3，TT4的測定結(jié)果，尤其是TT4。 妊娠，病毒性肝炎，遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素，口服避孕藥，三苯氧胺等)可使TBG增高而導(dǎo)致TT3，TT4測定結(jié)果假性增高 低蛋白血癥，遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素，糖皮質(zhì)激素，生

4、長激素等)則可降低TBG， TT3，TT4測定結(jié)果會出現(xiàn)假性降低 所以TT3，TT4仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)（二）血清促甲狀腺素(TSH)測定 血清TSH測定方法經(jīng)歷了4個階段的改進(jìn)，目前我國大多數(shù)實驗室使用的是第二代和第三代TSH測定方法 TSH測定的正常范圍為0.3-5.0mIU/L。但是近年來發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常參考范圍在0.4-2.5mIU/L,故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L。 近年大樣本，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)。1.0-1.9mIU/L是TSH最安全的范圍。TSH測定的臨床應(yīng)用 診斷甲亢和甲減 診斷亞臨床甲狀腺功能異常 監(jiān)測原發(fā)性甲減左

5、甲狀腺素(L-T4)替代治療 監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)L-T4抑制治療 對ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02-10mIU/L)，并聯(lián)合FT3，F(xiàn)T4測定 中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷 不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷（三）甲狀腺自身抗體測定臨床常用的是 TPOAb TgAb TSH受體抗體(TRAb)TPOAb TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分。 主要是診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下 TPOAb測定的陽性切點值變化很大，由于各實驗室使用的方法不同，試劑

6、盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。TPOAb測定的臨床應(yīng)用 診斷自身免疫性甲狀腺疾病(自身免疫性甲狀腺炎，Graves等) TPOAb陽性是干擾素，白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素 TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素 TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素TgAb一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用TgAb的臨床應(yīng)用： 自身免疫性甲狀腺疾病的診斷其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性 分化型甲狀腺癌(DTC) 血清TgAb

7、測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查TRAbTRAb包括3個類別： TSH受體抗體TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體 TSAb是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體 甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺患者可以有TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化TRAb臨床應(yīng)用目前TRAb檢測方法的敏感性，特異性均不夠理想，

8、對預(yù)測Graves病緩解的敏感性特異性均不高TRAb臨床應(yīng)用： 初發(fā)Graves病60%-90%陽性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽性 對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%。但抗體陰性的預(yù)測意義不大 對于有Graves病或者病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。以為該抗體可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素（四）Tg測定Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下3個因素有關(guān)： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH，人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb對甲狀腺刺激

9、血清Tg測定的臨床應(yīng)用1 非腫瘤性疾病，血清Tg測定可用于：評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期間血清Tg水平升高診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高2 DTC血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，但是前提是TgAb陰性，因為TgAb干擾Tg的測定結(jié)果 DTC患者中約有2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo) DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有三種情況說明腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)

10、1 在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變?yōu)殛栃?2 停用甲狀腺激素抑制治療3-4周，Tg增高達(dá)2g/L以上 3 外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2g/L以上（五）降鈣素測定 甲狀腺濾泡細(xì)胞(C細(xì)胞)是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源。 降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)激發(fā)試驗可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于： 當(dāng)基礎(chǔ)降鈣素僅輕度升高(100ng/L)時，手術(shù)前證實MTC的診斷 在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病 手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童 手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā) 無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時，可采用五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣激發(fā)試驗血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用 主要作為MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷

11、MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測 鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)2型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MEN2型的可能性 MTC以外疾病也可以引起降鈣素水平增高包括 (1)小細(xì)胞肺癌，支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (2)良性C細(xì)胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病(橋本甲狀腺炎或Graves病)及分化型甲狀腺癌 (3)其他疾?。耗I病(嚴(yán)重腎功能不全)，高胃酸血癥，高鈣血癥，急性肺炎，局部或全身性膿毒血癥等（六）尿碘測定 甲狀腺內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存的有機(jī)碘高達(dá)8-10mg，細(xì)胞外液池碘離子總量為150g。碘代謝始終

12、保持動態(tài)平衡 甲狀腺每天從細(xì)胞外液碘池攝取碘離子120g，其中60 g用于合成甲狀腺激素，其余返回細(xì)胞外液碘池 每天甲狀腺釋放60 g激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘， 60 g碘返回細(xì)胞外液池。 鑒于上述碘代謝特點，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定尿碘水平可評估機(jī)體碘攝入量（七）促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激實驗?zāi)壳爸饕糜谥袠行约诇p病變位置(下丘腦或者垂體)的確定 甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線 原發(fā)性甲減時，因為基值較高，呈現(xiàn)一條高平曲線 中樞性甲減時有兩種情況:下丘腦甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)，垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線 垂體TSH腫瘤時，T

13、SH分泌不增加（糖皮質(zhì)激素，多巴胺，左旋多巴，生長抑制類似物，抗甲狀腺藥物，甲狀腺激素等藥物對本實驗結(jié)果又影響，需要停藥一個月）（八）甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查 主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變，診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也很高特異性 FNAC檢查結(jié)果 良性病變(占70%) 惡性病變(占5%-10%) 疑似惡性病變 因為標(biāo)本取材不滿意而不能診斷(占5%-15%)（九）甲狀腺超聲檢查 B超檢查可以測量甲狀腺體積，組織的回聲特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助 實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化，低回聲和血管豐富，則可能是惡性結(jié)節(jié) 在甲狀腺癌患者術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B超

14、檢查頸淋巴結(jié)有無腫大極為重要 眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其他病程發(fā)展（十）甲狀腺核素檢查甲狀腺攝131I功能試驗 攝131I率高峰在24h出現(xiàn)，食鹽加碘以前正常參考值（25%-50%），食鹽加碘以后全國各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地區(qū)差異較大 甲亢時甲狀腺攝入能力增強(qiáng)，峰值提前，該檢查已經(jīng)不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)本檢查的使用范圍:(1)計算131I治療甲亢時需要的活度(2)鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥(3)非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺可以攝取和濃聚99TcmO4或放射性碘(131I或132I)，通過顯像可以顯示甲狀

15、腺位置，大小，形態(tài)以及放射性分布狀況。兒童甲狀腺顯像宜用99TcmO4 ，以減少甲狀腺所受輻射量，妊娠，哺乳期婦女禁用131I顯像，慎用99TcmO4顯像 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能，異位甲狀腺組織診斷，常用于亞急性甲狀腺炎顯像，甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷，估算甲狀腺重量甲狀腺親腫瘤核素顯像（十一）甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET)18F脫氫葡萄糖(18FDG)為葡萄糖類似物，18F可發(fā)射正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。 通過觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃聚的多少，判斷腫瘤的良惡性質(zhì)18FDG PET對低分化，高度惡性腫瘤敏感性高（十二）CT和MRI檢查 甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周

16、圍組織器官的關(guān)系，對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價值。CT和MRI可以了解病變的范圍，對氣管的侵犯程度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，還可以了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱膈腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對非對稱突眼有助于排除眶后腫瘤 血清甲狀腺激素測定 血清促甲狀腺素(TSH)測定 甲狀腺自身抗體測定 TG測定 降鈣素測定 尿碘測定 促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激實驗 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查 甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素檢查 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET) 計算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢

17、查TPOAb測定的臨床應(yīng)用 診斷自身免疫性甲狀腺疾病(自身免疫性甲狀腺炎，Graves等) TPOAb陽性是干擾素，白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素 TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素 TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素（九）甲狀腺超聲檢查 B超檢查可以測量甲狀腺體積，組織的回聲特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助 實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化，低回聲和血管豐富，則可能是惡性結(jié)節(jié) 在甲狀腺癌患者術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B超檢查頸淋巴結(jié)有無腫大極為重要 眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其他病程發(fā)展（十）甲狀腺核素檢查甲狀腺攝131I功能試驗 攝131I率高峰在24h出現(xiàn)，食鹽加碘以前正常參考值（25%-50%），食鹽加碘以后全國各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地區(qū)差異較大 甲亢時甲狀腺攝入能力增強(qiáng)，峰值提前，該檢查已經(jīng)不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)本檢查的使用范圍:(1)計算131I治療甲亢時需要的活度(2)鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥(3)非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺可以攝取和濃聚99TcmO4或放射性碘(131