醫(yī)療事故賠償協(xié)議書通用版

1、醫(yī)療事故賠償協(xié)議書醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文甲方：乙方：身份證：甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：1 .雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的.風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。2 .甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。3 .此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。4

2、.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。5 .本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。6 .此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。甲方：乙方:年月曰年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方:醫(yī)院乙方（患方）：患者基本情況：姓名:性別:年齡:住址:住院號(hào):調(diào)解人:律師事務(wù)所律師:患者于年M日在甲方住院，診斷為：.住院天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈.乙方認(rèn)為是甲方造成的.甲方認(rèn)為.經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決.二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、

3、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)元.三、賠償款給付時(shí)間：四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利.五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年M日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理.六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔.一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元.七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效.協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份.甲方:乙方:調(diào)解人:律師事務(wù)所律師:年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙

4、方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。1、治療經(jīng)過(guò)：2 .甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。3 .補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣4 .甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。5 .9 .本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。10 .本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效

5、。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）甲方代表：（簽字）（患者家屬）年月日年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：廈門市中醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼口患者本人、口法定監(jiān)護(hù)人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，

6、并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲

7、方名譽(yù)的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)外，12還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）年月日（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見(jiàn)證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無(wú)任何關(guān)系，我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件）年月日醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：；地址：

8、乙方（患者）：；性別；身份證號(hào)；住址乙方于年月日因在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：¥元（大寫：人民幣元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方

9、式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點(diǎn)。甲方代表人（簽章）：乙方代表人（簽章）：年月日年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：貴州省XXXXXX庭院醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)XXXXXXX解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平

10、等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自

11、雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。xxxxxxX解委員會(huì)調(diào)解人署名：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該

12、醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患方簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解

13、協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：口患者本人、口法定監(jiān)護(hù)人、口委托代理人、口其他直系親屬（若非.醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼：患者本人、口法定監(jiān)護(hù)人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患.醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：永州市第三人民醫(yī)院調(diào)解機(jī)構(gòu)：永州市冷水灘區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)患者（或代理人）的姓名：與患者的關(guān)系：患者于年月日因在醫(yī)院方住院（門診）.XX縣醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書（）X醫(yī)調(diào)字號(hào)當(dāng)事人（醫(yī)方，以下簡(jiǎn)稱甲方）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：新

14、城中心衛(wèi)生院法定代表人：程?hào)|紅職務(wù)：院長(zhǎng)地址：委托代理人：?jiǎn)挝唬篨X中心衛(wèi)生院職務(wù)：副院長(zhǎng)當(dāng)事人（患方，以.醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書編號(hào)：xxxxxxx當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxx醫(yī)院法定代.簡(jiǎn)易糾紛調(diào)解協(xié)議書編號(hào)：當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：身份證號(hào)碼：電話：乙方：身份證號(hào)碼：電話：矛盾糾紛簡(jiǎn)要情況：經(jīng)調(diào)解自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、（產(chǎn)生費(fèi)用及賠償方式）二、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以

15、任何.醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：；地址：乙方（患者）：；性別；身份證號(hào)；住址乙方于年月日因在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：¥元（大寫：人民幣元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙

16、方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點(diǎn)。甲方代表人（簽章）：乙方代表人（簽章）：年月日年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：廈門市中醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼口患者本人、口法定監(jiān)護(hù)人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合

17、法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償

18、費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)外，12還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：

19、（簽字）（患者本人）年月日（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見(jiàn)證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無(wú)任何關(guān)系，我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件）年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：貴州省XXXXXX庭院醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)XXXXXXX解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

20、及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。x

21、xxxxxX解委員會(huì)調(diào)解人署名：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

22、：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患方簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡

23、：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：口患者本人、口法定監(jiān)護(hù)人、口委托代理人、口其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。1 .（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）O2 .（患者的現(xiàn)狀）3 .（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）4 .如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：口同意；口不同意。5 .甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。6 .補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。7 .乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療