2018慢病自我管理小組實(shí)施方案

1、慢病自我管理小組實(shí)施方案一、總體要求1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，定期召開(kāi)例會(huì)， 組織相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報(bào)每個(gè)階段慢性病患者自我管理小 組工作開(kāi)展的情況。2、慢性病自我管理小組活動(dòng)形式可以采取互動(dòng)交流或座談方式 等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記，資料發(fā)放、問(wèn)卷調(diào)查、影像資料 等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病 患者自我管理小組培訓(xùn)室），組員佩帶胸卡（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢 性病自我管理小組 XXXX）。4、每期活動(dòng)情況要及時(shí)總結(jié)，及時(shí)上報(bào)。二、工作內(nèi)容：慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、

2、交流， 以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí) 和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。三、工作目標(biāo)：1 .讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說(shuō)出每個(gè)人自己在對(duì) 抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn) 識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。2 .加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展慢病自我管理專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和 健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康 意識(shí)。四、基本要求：1、每小組活動(dòng)人數(shù)為8-10名患者，年齡3570歲；2、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，各由一名經(jīng)過(guò)

3、培訓(xùn)的社 區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員承擔(dān)（健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、 干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔(dān)任）；組織患者相互交流 和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；3、選擇基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約2050平方米；4、活動(dòng)場(chǎng)基本的配置（黑板、筆、血壓計(jì)、體重稱(chēng)、腰圍尺、仿 真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等）；5、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；6、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；7、小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)四、實(shí)施步驟：1、社區(qū)動(dòng)員由社區(qū)居委會(huì)健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。（1）在社區(qū)居委會(huì)張貼海報(bào)、 發(fā)放慢性病宣傳單或邀請(qǐng)信，營(yíng)造居民對(duì)慢性病的關(guān)注氛圍通過(guò) 門(mén)

4、診就診時(shí)口頭宣傳、動(dòng)員；（3）接受培訓(xùn)報(bào)名，確定培訓(xùn)人員、地 點(diǎn)、時(shí)間。2、健康教育和技能培訓(xùn)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時(shí)半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考健康自我活 動(dòng)指南、慢性病自我管理組長(zhǎng)手冊(cè)等。(2)授課過(guò)程：采取小組座談交流形式、強(qiáng)調(diào)共同參與和討論、小組長(zhǎng)示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過(guò)程。五、實(shí)施過(guò)程1、制定小組活動(dòng)計(jì)劃和個(gè)人健康計(jì)劃2、提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)3、負(fù)責(zé)小組活動(dòng)信息資料的收集、總結(jié)和評(píng)估。六、附表附件1:參加社區(qū)“慢性病自我管理小組”的邀請(qǐng)信親愛(ài)的居民朋友：為幫助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地

5、控制慢性疾病，我中心將開(kāi)展一項(xiàng)新型的健 康教育項(xiàng)目一慢性病患者自我管理。近期將成立“慢性病自我管理小組”。該小組是通過(guò)醫(yī)務(wù)專(zhuān)家指導(dǎo)8-10 人的活動(dòng)，共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行慢性病的自我管理，通過(guò)病友之間的互助使每個(gè)成員更加健康、幸福。l參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹(shù)立管理高血壓病等慢性病的信心；教會(huì)您如何進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)、戒煙限酒、積極鍛煉、控制 體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監(jiān)測(cè)；降低您看病和住院的次數(shù)。同時(shí)參加該小組有機(jī) 會(huì)碰到許多病友，擴(kuò)大您的交際圈，能同其他病友互相交流、互相幫助！醫(yī)生將對(duì)你們小組進(jìn)行集體隨訪、 指導(dǎo)。l怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血

6、壓或糖尿病病人，無(wú)論您是否同時(shí)患有其他疾病，年齡在35-75歲之間都可以 參加。只要您每星期有一次1小時(shí)的空余時(shí)間參加培訓(xùn)，愿意接受醫(yī)生的健康管理和干預(yù)服務(wù)，且能堅(jiān)持 1個(gè)半月，相信一定會(huì)對(duì)你的健康狀況改善取得積極效果。參加小組活動(dòng)免費(fèi)。如您有意，請(qǐng)于20 年 月日前到 居委會(huì)報(bào)名參加。聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附件2：慢性病自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表請(qǐng)您仔細(xì)閱讀題目，請(qǐng)?jiān)谙旅孢m合您情況的答案的數(shù)字上畫(huà)7”。姓名 性別男女 民族年齡1 .您是否了解自己的血壓或血糖情況？患有高血壓患有糖尿病血壓測(cè)過(guò)但不清楚血糖測(cè)過(guò)但不清楚2 .您是否服用降壓藥？是否3 .您是否服用降血糖藥？是 否4

7、 .目前您正聯(lián)合服用幾種降壓藥？1種2種3種4種5 .目前您正聯(lián)合服用幾種降血糖藥?1種2種3種4種6 .您使用的降壓藥物控制血壓效果如何?不好較好好不知道7 .您使用的藥物控制血糖效果如何？不好較好好不知道8 .您是否在家自己測(cè)量血壓？是否不會(huì)測(cè)9 .您認(rèn)為自己的健康狀況是？很好較好一般差很差10 .到目前為止，合計(jì)起來(lái)您是否吸足100支煙？是 否11 .過(guò)去一周中，是否經(jīng)常有人在你的面前吸煙？是 否12 .您平均每天吃魚(yú)、肉、蛋類(lèi)合計(jì)有多少克？（50克相當(dāng)于1個(gè)雞蛋大?。?0克 100克 150克 200克 300克13 .您平均每天吃米、面類(lèi)等主食是否有多少克？100克200克300克4

8、00克500克14 .您平均每天吃蔬菜、水果類(lèi)合計(jì)有多少克？200克300克 400克500克600克15 .您是否每天飲食奶類(lèi)、奶制品或豆制品？是 否16 .您家經(jīng)常在家吃飯有幾口人？1 口 2 口3 口4 口5 口17 .您家平均每月吃多少公斤植物油？1公斤2公斤3公斤4公斤5公斤18 .您家平均每月吃多少袋鹽（500克/袋）？1/2袋 1袋 1.5袋 2袋19 .您平均每周飲白酒有多少克？0克 100克 200克300克 400克20 .您覺(jué)得經(jīng)常性的身體活動(dòng)是否能預(yù)防慢性病的發(fā)生？是否21 .您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的大強(qiáng)度的體力活動(dòng)或體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、

9、羽毛球、搬運(yùn)重物等有幾次?0次1次 2次3次4次5次6次22 .您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車(chē)，太極拳、乒乓球、交誼舞、擦窗戶(hù)、手洗衣服、拖地板等有幾次？0次1次2次3次4次5次6次23 .您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的步行有幾次？0次1次 2次3次4次5次6次7次24 .閑暇時(shí)，您平均每天坐著、靠著或躺著(如看電視、用電腦、閱讀、寫(xiě)字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等)的靜態(tài)累計(jì)時(shí)間是：3小時(shí)4小時(shí)5小時(shí) 6小時(shí) 7小時(shí)25 .您每天白天和晚上合計(jì)睡眠的時(shí)間是多少小時(shí)？4小時(shí) 5小時(shí) 6小時(shí) 7小時(shí) 8小時(shí)身高：.厘米體重：.口公斤腰圍：口口厘米收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)附件3：慢性病自我管理小組組員做事自信心測(cè)評(píng)您能克服高血壓/糖尿病對(duì)日常生活的影響嗎？請(qǐng)對(duì)下列每個(gè)問(wèn)題，根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1 .因患高血壓/糖尿病所產(chǎn)生的疲勞，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無(wú)影響 2有點(diǎn)影響 3比較影響 4非常影響2 .因患高血壓/糖尿病所引起的身體不適或疼痛，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無(wú)影響2有點(diǎn)影響3比較影響4非常影響3 .因患高血壓/糖尿病所引起的情緒低落，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無(wú)影響2有點(diǎn)影響3比較影響4非常影響4 .您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康問(wèn)題對(duì)您日常生