困難氣道氣道管理指南

1、.困難氣道管理指南.一、定義與分類一、定義與分類 1. 困難氣道：經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。2. 困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣。3. 困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。4. 困難氣管插管（difficult intubation，DI）：無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)

2、的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。.5. 困難聲門(mén)上通氣工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。6. 困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開(kāi)技術(shù)和穿刺技術(shù)。7. 根據(jù)有無(wú)困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道： (1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣?；颊吣軌蚓S持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法。 (2)緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺

3、氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡等嚴(yán)重后果。 .二、建立氣道的工具和方法二、建立氣道的工具和方法 1.非緊急無(wú)創(chuàng)工具與方法 主要分為喉鏡、氣管導(dǎo)管和聲門(mén)上通氣工具（SAD）三類 。n喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。n經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡四類。n聲門(mén)上通氣工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。n其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需特殊設(shè)備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管

4、插管者。 .2.非緊急有創(chuàng)工具與方法 n逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、可視插管軟鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用。 n氣管切開(kāi)術(shù)：使用氣管切開(kāi)術(shù)專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開(kāi)小，但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長(zhǎng)，只用于特定的患者，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管食管上段破裂或穿孔以及其他建立氣道方法失敗又必須手術(shù)的病例。 3.緊急無(wú)創(chuàng)工具與方法 n雙人加壓輔助通氣 ；再試一次氣管插管 ；喉罩 ；喉管 ；食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 .4.緊急有創(chuàng)工具與方法 （1）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（transtracheal jet ventilation

5、，TTJV）：用于聲門(mén)上途徑無(wú)法建立氣道的緊急情況，噴射通氣時(shí)必須保證患者的上呼吸道開(kāi)放以確保氣體可以排出。 （2）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：采用環(huán)甲膜穿刺套件，導(dǎo)管直徑為4mm，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)行機(jī)械或手控通氣。 （3）經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣（簡(jiǎn)稱手術(shù)刀技術(shù)）：緊急氣道處理流程中的最終解決方案。操作雖然簡(jiǎn)便，但必須事先在模型上接受過(guò)訓(xùn)練才能迅速完成。 .三、困難氣道處理流程三、困難氣道處理流程 1.氣道評(píng)估 n了解病史：研究發(fā)現(xiàn)，年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無(wú)牙是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。某些先天或后天的疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎

6、、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門(mén)下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、Pierre Robin綜合征和Down綜合征 n體格檢查：上門(mén)齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí) 。n輔助檢查：超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。n評(píng)估

7、患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn) .2.氣道的分類 n已預(yù)料的明確困難氣道 ： 處理方法包括：采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；建立外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_(kāi)術(shù)。n未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措施。3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備n困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備 ；患者及家屬知情同意 ；人員準(zhǔn)備 ；反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備 .4.優(yōu)化頭頸部體位的預(yù)充氧合 n大多數(shù)患者采用直

8、接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰 ；體位對(duì)于肥胖患者更為重要，應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位， 2025頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。n健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO290%的呼吸暫停時(shí)間（安全無(wú)呼吸時(shí)間）僅為1min2min，而經(jīng)過(guò)預(yù)充氧合安全無(wú)呼吸時(shí)間可以延長(zhǎng)至8min。n氧氣大約5L/min ，以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。對(duì)于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15 L/min70L/min）來(lái)改善預(yù)充氧合的效果。 .5.麻醉與誘導(dǎo)n清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣

9、管插管：咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。 n全麻常規(guī)誘導(dǎo) n快速序貫誘導(dǎo)：盡可能縮短從意識(shí)消失到氣管插管的時(shí)間間隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mgkg）或羅庫(kù)溴銨（0.9mg/kg）；在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓（10牛頓），意識(shí)消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以松開(kāi)環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導(dǎo)期間，通常不需要面罩通氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可以采用面罩通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡。6.氣管插管 n合適的體位能夠增加插管成功率，大多數(shù)患者

10、插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。 .n插管過(guò)程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲門(mén)的顯露）。 n反復(fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和發(fā)展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平如何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助。 n喉鏡插管嘗試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以內(nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。 n目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管成功最可靠的方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽(tīng)

11、診的準(zhǔn)確性，但此方法依然是我國(guó)目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過(guò)此方法判斷導(dǎo)管是否置入過(guò)深。 n如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合。 .7.插管失敗后的面罩通氣n有研究證實(shí)雙手托下頜較單手托下頜更為有效。 n如果不能維持良好通氣，需要立即請(qǐng)求幫助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，嗅物位能夠增加喉部空間，更易面罩通氣。即使是面罩通氣時(shí)也應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài)。 n如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來(lái)認(rèn)真思考：是否可以采用其它無(wú)創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試 ，是否需要喚醒患

12、者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。 n如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。 .8.聲門(mén)上通氣工具（SAD）的置入和通氣n以維持氧合為目標(biāo)的使用，推薦使用二代SAD，限定置入次數(shù)不超過(guò)3次。一項(xiàng)觀察性研究顯示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通氣的患者中恢復(fù)通氣。n成功置入SAD ，應(yīng)該停下來(lái)思考：是否可以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的氧合并完成手術(shù)？是否可通過(guò)SAD完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？ n如果為非緊急手術(shù)，喚醒患者是第一選擇。 n在困難氣道的患者中，

13、通過(guò)插管型喉罩進(jìn)行插管的成功率達(dá)74.1%100%。 n越來(lái)越多的手術(shù)可直接在喉罩全麻下完成 ，但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷，且在手術(shù)的過(guò)程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn)。 n如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道， .9.緊急有創(chuàng)氣道的建立n緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣。 n經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣（簡(jiǎn)稱手術(shù)刀

14、技術(shù)）：指刀片+探條+氣管導(dǎo)管法環(huán)甲膜切開(kāi)通氣技術(shù) 。首先喉外手法確認(rèn)環(huán)甲膜位置，刀刃朝向操作者，在環(huán)甲膜做橫切口，切開(kāi)環(huán)甲膜，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使刀刃朝向尾側(cè)，探條貼刀片下緣潛入氣管，氣管導(dǎo)管（ID5.0mm）順探條導(dǎo)入氣管，通氣、套囊注氣、通過(guò)呼出氣二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置，固定導(dǎo)管。在肥胖或者解剖變異的患者中推薦采用縱切口。 .四、術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng)n完整的困難氣道處理過(guò)程包括氣道的建立、患者自主呼吸的恢復(fù)以及后續(xù)的隨訪與處理 。n理想的拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。 n麻醉科醫(yī)師應(yīng)該在麻醉記錄單中記錄患者出現(xiàn)困難氣道，并對(duì)其特征進(jìn)行描述；同時(shí)有必要將以上信息告知患者或家屬，為今后