意外安全事故調(diào)查報(bào)告_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、xxx有限公司意外安全事故調(diào)查報(bào)告編號(hào)(人事填寫)：_1.安全事故發(fā)生日期/時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分2.安全事故發(fā)生地點(diǎn)：_責(zé)任單位：_3.事故受傷害職工姓名：_ 性別_出身年月日_4.災(zāi)害型態(tài)：死亡，醫(yī)療，急救，損失安全事故，虛驚，火災(zāi)，爆炸，交通事故，泄漏污染。（依分類填寫，可復(fù)選）5.安全事故類別：機(jī)械傷害，物體打擊，高處墜落，車輛安全事故，感電，灼燙傷， 中毒/窒息，火災(zāi)/爆炸，起重傷害。6.受傷部位及傷害程度： A.傷者受傷部位:_(具體填寫并在下圖中圈出)。B.傷勢(shì)情況： 可立即回原工作崗位繼續(xù)工作； 可立即返回公司，但無法執(zhí)行原工作崗位職務(wù)，須限制工作；無法立即返回公司，其傷勢(shì)

2、約需要傷病假_天。7.安全事故發(fā)生經(jīng)過(事故當(dāng)事人請(qǐng)?jiān)斒鋈?、時(shí)、事、地、物)： 事情經(jīng)過： 事故責(zé)任歸屬：（ ）A：本人違規(guī)操作 B：本人人為故意制造 C：機(jī)器意外故障發(fā)生D：本人違反法律、法規(guī)、規(guī)章 E：違章指揮操作 F：離崗發(fā)生 以上屬實(shí)，為我本人填寫，確認(rèn)清楚。 填寫人： 日期： 1/2 單位主管簽名： 部門主管簽名：8處理經(jīng)過說明(責(zé)任單位填寫)：填寫人： 工號(hào)：處理經(jīng)過： 部門結(jié)論： 單位主管： 部門主管：9.安全事故原因分析及措施(責(zé)任單位填寫)：原因分析改善對(duì)策負(fù)責(zé)人完成時(shí)間人為原因：設(shè)備原因：管理原因：10.損失統(tǒng)計(jì)（人力資源填寫）： A.醫(yī)藥費(fèi)用：_元; 人身傷害損失：_元;B.模具損失、材料損失、設(shè)備損失/器材耗用等統(tǒng)計(jì)：合計(jì)_元，計(jì)算說明如下：11.調(diào)查者（人力資源填寫）：姓 名職 稱姓 名職 稱調(diào)查總結(jié)報(bào)告：報(bào)告人： 責(zé)任部門主

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