教學(xué)白血病ppt課件

1、 白血病白血病 Leukemia1 概念概念是一類(lèi)造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾是一類(lèi)造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成病，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2分類(lèi)分類(lèi) 根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程 急性白血病急性白血病 acute leukemia 慢性白血病慢性白血病

2、 chronic leukemia 根據(jù)細(xì)胞累及系列分為根據(jù)細(xì)胞累及系列分為 急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL) 急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL) 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL) 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML) 3 發(fā)病情況發(fā)病情況 我國(guó)白血病發(fā)病率為我國(guó)白血病發(fā)病率為2.76/10萬(wàn)。萬(wàn)。 在兒

3、童及在兒童及35歲以下成人中居第歲以下成人中居第1位。位。 死亡率：惡性腫瘤中死亡率：惡性腫瘤中 6位（男性）位（男性） 8位位（女性）。（女性）。 發(fā)病率：發(fā)病率：2.76/10萬(wàn)，低于歐美。萬(wàn)，低于歐美。ANLL 1.62/10萬(wàn)，萬(wàn)，ALL 0.69/10萬(wàn)，萬(wàn)，CML 0.36/10萬(wàn)，萬(wàn)，CLL 0.05/10萬(wàn)，急性比慢性多，成萬(wàn)，急性比慢性多，成人急非淋多見(jiàn)，兒童急淋多見(jiàn)，歐美慢淋人急非淋多見(jiàn)，兒童急淋多見(jiàn)，歐美慢淋多見(jiàn)。多見(jiàn)。4病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 人類(lèi)白血病的病因尚不完全清楚人類(lèi)白血病的病因尚不完全清楚一、病毒學(xué)說(shuō)一、病毒學(xué)說(shuō) ATL (adult T leukemi

4、a)是由是由HTLV-I (human T lymphocy- trophic virus-I, HTLV-I)引起引起 證據(jù)：己從證據(jù)：己從ATL的惡性的惡性T細(xì)胞中分離出了細(xì)胞中分離出了HTLV-I（1種種C 型逆轉(zhuǎn)錄型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒）病毒） 患者白血病細(xì)胞染色體患者白血病細(xì)胞染色體DNA中含有中含有HTLV-I前病毒前病毒 將受感染的細(xì)胞中提出將受感染的細(xì)胞中提出HTLV-I與正常臍血淋巴細(xì)與正常臍血淋巴細(xì) 胞胞 一起培養(yǎng)，臍血淋巴細(xì)胞發(fā)育成為一起培養(yǎng)，臍血淋巴細(xì)胞發(fā)育成為ATL特有的特有的 細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài) ATL患者的血清均可提出患者的血清均可提出HTLV-I抗體抗體5二、電離輻射

5、二、電離輻射 日本廣島與長(zhǎng)崎，幸存者中白血病發(fā)日本廣島與長(zhǎng)崎，幸存者中白血病發(fā) 病率比病率比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 與劑量有關(guān)與劑量有關(guān) 研究證明強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療研究證明強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療, 真紅用真紅用 32P治療，白血病發(fā)病率治療，白血病發(fā)病率對(duì)照對(duì)照 機(jī)理：照射后骨髓受抑制和機(jī)體免疫力缺陷，機(jī)理：照射后骨髓受抑制和機(jī)體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組染色體發(fā)生斷裂和重組 6三、化學(xué)因素三、化學(xué)因素 苯己肯定（制鞋發(fā)病率苯己肯定（制鞋發(fā)病率正常正常3-20倍）倍） 藥物藥物 抗腫瘤藥中的烷化劑抗腫瘤藥中的烷化劑 乙雙嗎啉乙雙嗎啉 致致chromos

6、ome畸變畸變 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 藥物所致的多為急非淋藥物所致的多為急非淋 7四、遺傳因素：占四、遺傳因素：占7 單卵雙胞胎如一個(gè)人單卵雙胞胎如一個(gè)人AL，另一個(gè)的發(fā)病率為另一個(gè)的發(fā)病率為1/5比雙比雙 卵高幾倍卵高幾倍 Down Syndrome:+21,白血病發(fā)病率白血病發(fā)病率50/10萬(wàn)萬(wàn)正常人正常人20倍倍 先天性丙種球蛋白缺乏癥先天性丙種球蛋白缺乏癥 先天性再生障礙性貧血（先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血貧血 Bloom綜合征綜合征 先天性血管擴(kuò)張紅斑病先天性血管擴(kuò)張紅斑病 發(fā)病機(jī)制：染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置發(fā)生發(fā)病機(jī)制：染色體的斷裂和易位（可使原

7、癌基因的位置發(fā)生 移動(dòng)和被激活）移動(dòng)和被激活） 癌基因的點(diǎn)突變，活化和抑癌基因的失活、丟失癌基因的點(diǎn)突變，活化和抑癌基因的失活、丟失 五、其他血液五、其他血液 CML、真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化 MDS、PNH、lymphoma、MM 8 第二節(jié)第二節(jié) 急性白血病急性白血病 （acute leukemia AL）9概念概念 是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器官組織，正常造血受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、官組織，正常造血

8、受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結(jié)腫大感染，肝、脾、淋巴結(jié)腫大 。 10分類(lèi)分類(lèi) 70年代（年代（1976. Benne等）法、美、英等）法、美、英7位學(xué)者位學(xué)者 提出提出FAB分型，其后多次加以修改補(bǔ)充分型，其后多次加以修改補(bǔ)充 70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞表面抗原，對(duì)年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞表面抗原，對(duì)AL進(jìn)行進(jìn)行 免疫表型分析。免疫表型分析。 C hromosome分析分析90%AL有核型異常。有核型異常。 80年代提出年代提出MIC分型分型(M：morphology, I: immunology, C: Cytogenetics) 近年近年 MICM（MIC加

9、分子生物學(xué)加分子生物學(xué)）分型分型11分類(lèi)分類(lèi) 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0: M1: M2: M3: M4: M5: M6: M7：12M0 （急性髓細(xì)胞白血病微分化型）急性髓細(xì)胞白血病微分化型） 傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)不能肯定有骨髓系分化特征，原傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)不能肯定有骨髓系分化特征，原 始細(xì)胞在光鏡下類(lèi)似始細(xì)胞在光鏡下類(lèi)似L2細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明 嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及Auer 小體，小體， 細(xì)胞化學(xué)：髓過(guò)氯化物酶（細(xì)胞化學(xué)：髓過(guò)氯化物酶（MPO）陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞3% 蘇丹黑陽(yáng)性細(xì)胞蘇丹黑陽(yáng)性細(xì)胞3%90%（骨髓中

10、非幼（骨髓中非幼 紅細(xì)胞）紅細(xì)胞） 急性非淋巴細(xì)胞白血病分類(lèi)急性非淋巴細(xì)胞白血病分類(lèi)13M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒細(xì)胞原粒細(xì)胞 30% 89% 單核細(xì)胞單核細(xì)胞10% 我國(guó)分我國(guó)分 M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性異常中幼粒細(xì)胞嗜中性異常中幼粒細(xì)胞30%M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）急性早幼粒細(xì)胞白血?。?早幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞30%（非紅系細(xì)胞）（非紅系細(xì)胞）M4（急性粒急性粒單核細(xì)胞白血?。﹩魏思?xì)胞白血病） 原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30% 各階段粒細(xì)胞各階段粒細(xì)胞30%20%M4E0 除具除具M(jìn)4型特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞型特點(diǎn)外，嗜酸

11、性粒細(xì)胞5%，（非紅系細(xì)胞），（非紅系細(xì)胞）（占骨髓非幼紅細(xì)胞）（占骨髓非幼紅細(xì)胞） 14M5（急性單核細(xì)胞白血?。┘毙詥魏思?xì)胞白血?。?原單原單+幼單幼單+單核單核80% M5a：原單原單80% M5b：原單原單12m ） L3：原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致 細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深15MICM分型分型形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué) ( morphology)免疫學(xué)免疫學(xué) (immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué) (cytogenetics)分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué) (molecular genetics)急性髓系

12、白血?。毙运柘蛋籽。ˋML）的）的WHO分類(lèi)分類(lèi)：1.有再現(xiàn)性染色體易位的有再現(xiàn)性染色體易位的AML（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO (2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR (3) M4EO inv(16)(p13q22) (4) AML 伴伴11q23(MLL)異常異常 16急性淋巴細(xì)胞白血?。毙粤馨图?xì)胞白血病（ALL）的）的WHO分類(lèi)分類(lèi)：1.前前B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。?）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL (2）11q23MLL重組重組 (3) t(1;19)

13、(q23;q22), E2A/PBX1 (4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF2. 前前T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病3. Burkitts 細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急緩不一急緩不一 急：突然高熱，嚴(yán)重出血急：突然高熱，嚴(yán)重出血 慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過(guò)多或拔牙后出血不止慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過(guò)多或拔牙后出血不止一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展二、發(fā)熱：二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)，為早期表現(xiàn)， 低熱：白血病本身可以低熱：白血病本身可以 高熱：往往提示感染高熱：往往提示感染 淺表部位：口

14、腔炎、牙齦炎、咽峽炎淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁膿腫肛周炎，肛旁膿腫 致病菌：常見(jiàn)革蘭陰性桿菌致病菌：常見(jiàn)革蘭陰性桿菌18三、出血：三、出血： 40%為早期表現(xiàn)，全身各部位為早期表現(xiàn)，全身各部位 M3：可并發(fā)可并發(fā)DIC 死于出血者死于出血者62.24%，其中，其中87%為顱內(nèi)出血為顱內(nèi)出血四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)： （一）淋巴結(jié)和肝脾大（一）淋巴結(jié)和肝脾大 淋巴結(jié)腫大：急淋多見(jiàn)淋巴結(jié)腫大：急淋多見(jiàn) 縱隔淋巴結(jié)腫大：縱隔淋巴結(jié)腫大：T細(xì)胞急淋白血病細(xì)胞急淋白血病 肝、脾大：輕、中度肝、脾大：輕、中度 巨脾：慢粒急變巨脾：慢粒

15、急變 （二）骨骼和關(guān)節(jié)（二）骨骼和關(guān)節(jié) 胸骨下端壓痛胸骨下端壓痛 關(guān)節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見(jiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見(jiàn) 骨骼劇痛：骨髓壞死骨骼劇痛：骨髓壞死 19（三）綠色瘤（粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤，（三）綠色瘤（粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤， granulocytic sarcoma） 常系及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出，復(fù)常系及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出，復(fù) 視或失明視或失明（四）口腔和皮膚：（四）口腔和皮膚： 牙齦增生腫脹：牙齦增生腫脹：M4、M5 藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤（皮膚隆起、變硬、紫藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤（皮膚隆起、變硬、紫 蘭色結(jié)節(jié)）蘭色結(jié)節(jié)

16、）（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄎ澹┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L） 化療藥物難以通過(guò)血腦屏障引起化療藥物難以通過(guò)血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個(gè)時(shí)可發(fā)生各個(gè)時(shí) 期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。 急淋常見(jiàn)（兒童尤甚）急淋常見(jiàn)（兒童尤甚） CNS-L臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 2021（六）睪丸（浸潤(rùn)）（六）睪丸（浸潤(rùn)） 多為一側(cè)性，無(wú)痛性腫大多為一側(cè)性，無(wú)痛性腫大 多見(jiàn)于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復(fù)發(fā)的根源多見(jiàn)于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復(fù)發(fā)的根源（七）其它器官浸潤(rùn)

17、（七）其它器官浸潤(rùn) 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象：一、血象：1.WBC （多數(shù)），原始或幼推細(xì)胞多數(shù)），原始或幼推細(xì)胞30%-90%，甚，甚 至至95% 高血細(xì)胞白血?。焊哐?xì)胞白血?。篧BC100109/L 白細(xì)胞不增多性白血?。喊准?xì)胞不增多性白血病：WBC正?；驕p少（低者正常或減少（低者 10109/L ） 血片中可見(jiàn)幼稚細(xì)胞血片中可見(jiàn)幼稚細(xì)胞 2.HGB （正常細(xì)胞性）可見(jiàn)幼紅正常細(xì)胞性）可見(jiàn)幼紅 3.PLT 50%30%（占非紅系（占非紅系) “裂孔裂孔”現(xiàn)象：原始細(xì)胞多，較成熟中間細(xì)胞缺如，殘現(xiàn)象：原始細(xì)胞多，較成熟中間細(xì)胞缺如，殘留

18、留 少量成熟粒細(xì)胞少量成熟粒細(xì)胞 2.幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞 3.巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 低增生性急性白血病：低增生性急性白血?。涸錾拖拢s增生低下（約10%ANLL） 原始細(xì)胞原始細(xì)胞30% 白血病性原始細(xì)胞：白血病性原始細(xì)胞：形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的 形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質(zhì)粗形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質(zhì)粗 糙，排列紊亂、核仁明顯糙，排列紊亂、核仁明顯 Auer小體：小體：常見(jiàn)于急非淋。急粒、急單，急粒常見(jiàn)于急非淋。急粒、急單，急粒單，不見(jiàn)于急淋單，不見(jiàn)于急淋 2324252627282930三、細(xì)胞化學(xué)：協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類(lèi)白血

19、病三、細(xì)胞化學(xué)：協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類(lèi)白血病31四、免疫學(xué)四、免疫學(xué) 白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志 急淋急淋 急非淋急非淋 T細(xì)胞細(xì)胞B細(xì)胞細(xì)胞32五、染色體和基因改變五、染色體和基因改變 某些白血病伴有特異的某些白血病伴有特異的Chromosome和和Gene的改變的改變 如如M3 t(15i17) (q22;q21) PML RAR 形成形成PML/RAR融合基因融合基因 某些白血病可有某些白血病可有N-ras癌基因點(diǎn)突變，活化，抑癌基因癌基因點(diǎn)突變，活化，抑癌基因P53、 Rb失活失活 33343536373839六、粒六、粒單核細(xì)胞（單核細(xì)胞（CFU-GM） 半固體培養(yǎng)半固體培

20、養(yǎng) 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意義：意義：緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng) 復(fù)發(fā)前集落又減少?gòu)?fù)發(fā)前集落又減少七、血液生化改變七、血液生化改變 血清尿酸增高（尤其化療期間）血清尿酸增高（尤其化療期間） 尿中尿酸尿中尿酸 ，可出現(xiàn)尿酸結(jié)晶，可出現(xiàn)尿酸結(jié)晶 DIC時(shí)有凝血機(jī)制障礙時(shí)有凝血機(jī)制障礙 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細(xì)胞數(shù)而異。腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細(xì)胞數(shù)而異。 WBC0.01109/L 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) （450mg/L） 糖定量

21、糖定量 涂片可找到白血病細(xì)胞涂片可找到白血病細(xì)胞 40診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血象血象 骨髓象骨髓象 鑒別診斷鑒別診斷 一、骨髓增生異常綜合征（一、骨髓增生異常綜合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病態(tài)造血，原始細(xì)胞骨髓病態(tài)造血，原始細(xì)胞30% 41二、某些感染引起的白細(xì)胞異常二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 傳單：異淋（形態(tài)與原始細(xì)胞不同），血清中嗜異性抗傳單：異淋（形態(tài)與原始細(xì)胞不同），血清中嗜異性抗 體效價(jià)體效價(jià) ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥傳染性淋巴細(xì)胞增多癥 風(fēng)疹風(fēng)疹三、巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不多，幼

22、紅細(xì)胞三、巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不多，幼紅細(xì)胞PAS（-） （易與易與M6混淆）混淆）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特點(diǎn)骨髓像各有其特點(diǎn)五、急性粒細(xì)胞缺乏癥狀恢復(fù)期五、急性粒細(xì)胞缺乏癥狀恢復(fù)期 因骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加而易混淆因骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加而易混淆 但該癥早幼粒中無(wú)但該癥早幼粒中無(wú)Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）小體，多有明確病因（藥物或感染） PLT正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 （形態(tài)正常），良性病程，（形態(tài)正常），良性病程，可自愈可自愈病毒病毒感染感染42治療治療一、一般治療一、一般治療（一）防治感染

23、（一）防治感染1.粒細(xì)胞缺乏：粒細(xì)胞缺乏：“無(wú)菌室無(wú)菌室”、嚴(yán)密消毒，隔離措施、室內(nèi)用具、食品、嚴(yán)密消毒，隔離措施、室內(nèi)用具、食品均均 需滅菌需滅菌 皮膚、口腔、肛門(mén)、陰道護(hù)理，防交叉感染皮膚、口腔、肛門(mén)、陰道護(hù)理，防交叉感染 發(fā)生感染時(shí)：查胸部發(fā)生感染時(shí)：查胸部X線，反復(fù)咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)線，反復(fù)咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)+藥敏藥敏 病因未明：足量廣譜抗菌素病因未明：足量廣譜抗菌素 病原體及藥物敏感明確：應(yīng)用敏感藥物病原體及藥物敏感明確：應(yīng)用敏感藥物 真菌感染：氟康唑或兩性霉素真菌感染：氟康唑或兩性霉素 病毒感染：阿昔洛韋或干攏素病毒感染：阿昔洛韋或干攏素（IFN-）等等 G-CSF或或GM

24、-CSF 大劑量丙球大劑量丙球 輸血輸血 432.白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞減少癥 預(yù)防感染，控制感染預(yù)防感染，控制感染 碳酸鋰：刺激骨髓粒細(xì)胞生成碳酸鋰：刺激骨髓粒細(xì)胞生成 維生素維生素B4 鯊肝醇鯊肝醇 利血升利血升（二）糾正貧血（二）糾正貧血 輸血輸血/濃濃RBC，爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（三）控制出血（三）控制出血 PLT 輸輸PLT DIC：抗凝治療抗凝治療 鼻及齒齦出血：局部填塞鼻及齒齦出血：局部填塞 44（四）防治高尿酸血癥腎?。ㄋ模┓乐胃吣蛩嵫Y腎病 白血病細(xì)胞大量破壞白血病細(xì)胞大量破壞 血、尿尿酸血、尿尿酸 腎小管阻塞腎小管阻塞 高尿酸

25、血癥腎病高尿酸血癥腎病 少尿少尿 無(wú)尿無(wú)尿 急性腎功衰竭急性腎功衰竭 處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、無(wú)尿如有少尿、無(wú)尿急性腎衰處理急性腎衰處理（五）維持營(yíng)養(yǎng)（五）維持營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量， 易消化食物易消化食物 45 二、化學(xué)治療二、化學(xué)治療 急非淋急非淋 緩解率：緩解率：60%-85% 五年無(wú)病生存率：五年無(wú)病生存率：30-40% 急急 淋淋 緩解率：緩解率：72%-77% 五年無(wú)病生存率：五年無(wú)病生存率：50%（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇

26、和分階段（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇和分階段 目的：達(dá)完全緩解并延長(zhǎng)生存期目的：達(dá)完全緩解并延長(zhǎng)生存期 完全緩解完全緩解 1.癥狀和體征消失癥狀和體征消失 2.血象血象 Hb 100g（男）或男）或90g/L（女及兒童）女及兒童） 中性粒絕對(duì)值中性粒絕對(duì)值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分類(lèi)：無(wú)白血病細(xì)胞分類(lèi)：無(wú)白血病細(xì)胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原單原單+幼單幼單 原淋原淋+幼淋幼淋 紅系紅系 巨核系巨核系正常正常 5%46聯(lián)合化療：誘導(dǎo)緩解治療，鞏固強(qiáng)化治療，維持治療聯(lián)合化療：誘導(dǎo)緩解治療，鞏固強(qiáng)化治療，維持治療藥物組合藥物組合

27、 作用于細(xì)胞周期不同階段作用于細(xì)胞周期不同階段 各藥物間相互協(xié)同作用，達(dá)最大程度殺傷白血病細(xì)胞各藥物間相互協(xié)同作用，達(dá)最大程度殺傷白血病細(xì)胞 各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷小各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷?。ǘ┘绷馨籽〉幕瘜W(xué)治療（二）急淋白血病的化學(xué)治療1.誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 兒童：兒童：VP方案，完全緩解率達(dá)方案，完全緩解率達(dá)80%-90% 成人：成人：VP方案，完全緩解率方案，完全緩解率50% VLP VDP VDLP 成人成人ALL應(yīng)予早期鞏固強(qiáng)化治療，然后繼續(xù)維持治療應(yīng)予早期鞏固強(qiáng)化治療，然后繼續(xù)維持治療3-4年年急性白血病化療藥物用法和毒性急性白血病化療藥物用法和毒性 緩解

28、率緩解率72%-77.8%47 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 目前多使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的目前多使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的VDLP方案：即長(zhǎng)春新堿方案：即長(zhǎng)春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第，靜脈注射，第1，8，15，22天。天。DNR 4060mg/(m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第13天。左旋門(mén)冬酰天。左旋門(mén)冬酰胺酶（胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d) ，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1728天。潑尼松（天。潑尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，第，口服，第128天。第天。第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細(xì)胞，骨天作骨穿，如仍有較多的白血病細(xì)胞，骨髓增生活躍，則加髓增生活躍，則加DNR 4060m

29、g/(m2d)，靜脈滴注，靜脈滴注，第第1516天，第天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇天再作骨穿，如仍未緩解，間歇1014天，繼續(xù)第天，繼續(xù)第2療程。療程。 48 2.鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化治療：完全緩解后鞏固強(qiáng)化完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程個(gè)療程 1.4 療程用原誘導(dǎo)方案療程用原誘導(dǎo)方案 2.5 療程用依托泊苷（療程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 療程用大劑量甲氨喋呤，停藥療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h 以亞葉酸鈣解救以亞葉酸鈣解救 成人成人ALL：鞏固強(qiáng)化間歇期需用巰嘌呤鞏固強(qiáng)化間歇期需用巰嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.維持治療：維持治療：可用上述方案，延長(zhǎng)間歇期

30、，可用上述方案，延長(zhǎng)間歇期，3-5年。年。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防 緩解前或至少緩解開(kāi)始時(shí)緩解前或至少緩解開(kāi)始時(shí) 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（單獨(dú)或聯(lián)合使用）單獨(dú)或聯(lián)合使用） 49（三）（三）ANLL化療：誘導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、定期鞏固，勿需長(zhǎng)期化療：誘導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、定期鞏固，勿需長(zhǎng)期 維持維持1.誘導(dǎo)緩解方案誘導(dǎo)緩解方案 DA：緩解率緩解率85% HA：緩解率緩解率85% HOAP：緩解率緩解率85% M3： 維甲酸，緩解率可達(dá)維甲酸，緩解率可達(dá)85% 亞砷酸：緩解率可達(dá)亞砷酸：緩解率可達(dá)65%-98%2.鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化 原誘導(dǎo)方案鞏固原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程

31、療程 中劑量中劑量Ara-C 與原誘導(dǎo)方案無(wú)交叉耐藥（與原誘導(dǎo)方案無(wú)交叉耐藥（VP16+米托葸醌）米托葸醌） 時(shí)間：每時(shí)間：每1-2個(gè)月化療個(gè)月化療1次，共計(jì)次，共計(jì)1-2年，以后停用化療，密切隨訪年，以后停用化療，密切隨訪 一定通過(guò)粒細(xì)胞極度缺一定通過(guò)粒細(xì)胞極度缺乏才能進(jìn)入緩解期乏才能進(jìn)入緩解期50 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解DA方案方案： 即柔紅霉素（即柔紅霉素（DNR）4060mg/( m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第13天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（Ara-C）100150mg/( m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第17天，間歇天，間歇2周，重復(fù)周，重復(fù)12療程后，療程后，6070病人可達(dá)完全

32、緩解（病人可達(dá)完全緩解（CR）。）。HA方案方案：即高三尖杉酯堿（：即高三尖杉酯堿（H）24mg/ (m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第17天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第17天。其天。其CR率約率約60，近似于，近似于DA方案。方案。MA方案方案：即米托蒽醌（：即米托蒽醌（NVT）510mg/( m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第13天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第17天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類(lèi)藥天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類(lèi)藥物小，較適宜于老年人。物小，較適宜于老年人。 51 急性早幼粒

33、細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療的治療按按FAB分型急性早幼粒細(xì)胞白血病分型急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia,APL）又稱(chēng)又稱(chēng)AML- M3型。其典型特征有：骨型。其典型特征有：骨髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和Auer小體小體（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細(xì)（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細(xì)胞增生；臨床常有嚴(yán)重出血，且易合胞增生；臨床常有嚴(yán)重出血，且易合并并DIC和纖維蛋白溶解；和纖維蛋白溶解；90%的患者的患者顯示特異性染色體異位顯示特異性染色體異位t(15;17)；化療；化療敏感（化療耐藥發(fā)生率小于敏感（化療耐藥發(fā)生率小

34、于5%）,緩解緩解生存期長(zhǎng)，但早期死亡率高。生存期長(zhǎng)，但早期死亡率高。 52 1986年我國(guó)上海血液學(xué)研究所首先應(yīng)用年我國(guó)上海血液學(xué)研究所首先應(yīng)用全反全反式維甲酸式維甲酸（all-trans retinoid acid，ATRA）治）治療療APL獲得成功，一時(shí)成為國(guó)內(nèi)外首選取的獲得成功，一時(shí)成為國(guó)內(nèi)外首選取的APL誘導(dǎo)緩解治療藥物。誘導(dǎo)緩解治療藥物。 ATRA治療的一般副治療的一般副反應(yīng)有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、反應(yīng)有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關(guān)節(jié)痛及肝鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關(guān)節(jié)痛及肝功能異常等。嚴(yán)重副反應(yīng)主要是功能異常等。嚴(yán)重副反應(yīng)

35、主要是維甲酸綜合征維甲酸綜合征（RAS），見(jiàn)于服，見(jiàn)于服ATRA后后228天，主要表現(xiàn)天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、心包胸膜滲為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、心包胸膜滲出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識(shí)別出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識(shí)別并給予皮質(zhì)激素治療，患者可能死于進(jìn)行性缺并給予皮質(zhì)激素治療，患者可能死于進(jìn)行性缺氧和多器官衰竭。嚴(yán)重者則應(yīng)停用氧和多器官衰竭。嚴(yán)重者則應(yīng)停用ATRA治療。治療。與與ATRA相關(guān)的其他副反應(yīng)還有顱高壓綜合征、相關(guān)的其他副反應(yīng)還有顱高壓綜合征、高組織胺血癥等高組織胺血癥等 。53 三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)是傳統(tǒng)中藥砒霜是傳統(tǒng)中藥砒霜的

36、有效成分之一的有效成分之一.祖國(guó)醫(yī)學(xué)應(yīng)用砒霜治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)應(yīng)用砒霜治療惡性疾病的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)惡性疾病的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng).上世紀(jì)中后期上世紀(jì)中后期,我國(guó)學(xué)者開(kāi)始使用我國(guó)學(xué)者開(kāi)始使用As2O3治療急性早幼粒治療急性早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病(APL)取得巨大成功取得巨大成功,我國(guó)我國(guó)SFDA于于1999年標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)年標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)As2O3注射液用注射液用于臨床于臨床,美國(guó)美國(guó)FDA也于也于2000年批準(zhǔn)年批準(zhǔn)As2O3注射液上市作為復(fù)發(fā)性注射液上市作為復(fù)發(fā)性APL二線治療藥二線治療藥物物.近幾年的臨床應(yīng)用表明近幾年的臨床應(yīng)用表明,As2O3在治療在治療APL中療效確切。中療效確切。54（四）其他（四）其他 老

37、年患者：減少常規(guī)劑量老年患者：減少常規(guī)劑量 過(guò)度虛弱過(guò)度虛弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病低增生性白血病 繼發(fā)性白血病繼發(fā)性白血病 高白細(xì)胞白血?。杭?xì)胞分離術(shù)高白細(xì)胞白血病：細(xì)胞分離術(shù) 化療化療 難治及復(fù)發(fā)：中劑量難治及復(fù)發(fā)：中劑量Ara-C+安吖啶安吖啶/DNR/米托蒽醌米托蒽醌/ VP16小劑量小劑量Ara-c或或Hom ivdrop直至緩解直至緩解55三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）治療治療 CNS-L：骨髓外復(fù)發(fā)的根源，急淋尤為突出骨髓外復(fù)發(fā)的根源，急淋尤為突出 預(yù)防：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨喋呤預(yù)防：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨喋呤10mg，2次次/w, 共共3周周 治療：治療：MTX10-15mg/次，次，2次次/w，直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及 生化檢查正常生化檢查正常 改用改用5mg-10mg，1次次/6-8w,隨全隨全 身化療結(jié)束而停用。身化療結(jié)束而停用。 如如MTX療效欠佳，可改用療效欠佳，可改用Ara-c，同時(shí)用可顱部同時(shí)用可顱部 放射線照射放射線照射+脊髓照射（骨髓抑制重）脊髓照射（骨髓抑制重） MTX：可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎腦膜刺激征腦膜刺激征 四、睪丸白血病治療：放療四、睪丸白血病治