張主任臨床科室腸梗阻導(dǎo)管使用護(hù)理講座培訓(xùn)深圳

1、經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在臨床中的經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在臨床中的使用使用及及護(hù)理護(hù)理無(wú)錫市中醫(yī)院腫瘤科無(wú)錫市中醫(yī)院腫瘤科張寶南張寶南分泌吸收正常人體消化腺的分泌與吸收平衡腸梗阻后腸液吸收與分泌障礙腸梗阻后腸液吸收與分泌障礙腸梗阻的病因：1.術(shù)后腸粘連2.腫瘤組織的侵犯腸壁以及腫瘤組織引起的腹盆腔轉(zhuǎn)移3.主要為小腸梗阻金屬支架金屬支架水囊導(dǎo)管水囊導(dǎo)管胃管或胃腸營(yíng)養(yǎng)管胃管或胃腸營(yíng)養(yǎng)管v完全梗阻或低位梗阻時(shí)：胃管無(wú)論怎樣在胃中減壓，也不能改變梗阻狀態(tài)。v只有將導(dǎo)管插入梗阻部位的直接上部進(jìn)行吸引減壓，才能將咽下的空氣和腸道中的食物吸引并排除，從而解決梗阻癥狀。腸梗阻導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 急性小腸梗阻急性

2、小腸梗阻 需要手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻需要手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻 行腸排列的術(shù)前準(zhǔn)備行腸排列的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中可做腸排術(shù)中可做腸排列導(dǎo)管，減少列導(dǎo)管，減少術(shù)后粘連。術(shù)后粘連。經(jīng)鼻型全長(zhǎng)經(jīng)鼻型全長(zhǎng)3米可以下米可以下至回盲部至回盲部靠腸蠕動(dòng)靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部到達(dá)病變部造影造影診斷診斷持續(xù)持續(xù)減壓減壓1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，水囊內(nèi)液體每周更換一次；一次注水量為1015ml2、補(bǔ)氣口：操作中造影，判斷導(dǎo)管的位置，術(shù)后補(bǔ)氣，防止腸壁損傷。3、后氣囊閥：當(dāng)需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注入30-40ml注蒸餾水4、吸引管接口：導(dǎo)管置入完畢，由此處通過(guò)負(fù)壓吸引器引流

3、。 腸梗阻導(dǎo)管的前端通過(guò)幽門時(shí)，將親水性導(dǎo)絲由腸梗阻導(dǎo)管中回抽5，然后將導(dǎo)管向前送入5，反復(fù)此過(guò)程，將腸梗阻導(dǎo)管盡可能插入。臨床醫(yī)生提供的最簡(jiǎn)易操作技巧： 在導(dǎo)管前端用手術(shù)線打繩結(jié)，不要太緊也不要太松脫，如圖所示。 腸梗阻導(dǎo)管從鼻腔插入置胃內(nèi)（帶導(dǎo)絲）。 從口腔下胃鏡，在胃中分別用活檢鉗夾住線頭送導(dǎo)管過(guò)幽門，當(dāng)最后線頭送過(guò)幽門時(shí)，前端水囊已過(guò)十二指腸懸韌帶。 水囊注水15ml后，先撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置正確后，慢慢撤出導(dǎo)絲。 待導(dǎo)管進(jìn)入梗阻的直接上部之后，行腹部X攝片，觀察腸管內(nèi)氣體影像的增減、特別是結(jié)腸內(nèi)氣體影像的變化。 當(dāng)結(jié)腸中的氣體減少，或消失時(shí)，則說(shuō)明處于完全梗阻狀態(tài)。不完全

4、梗阻完全梗阻不緩解不緩解緩解、治愈緩解、治愈腸梗阻腸梗阻非手術(shù)治療非手術(shù)治療通里攻下中藥通里攻下中藥腸梗阻導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓吸引減壓開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡探查腹腔鏡探查絞窄非絞窄出院隨診出院隨診首次發(fā)作者反復(fù)發(fā)作者腹腔鏡手術(shù) 粘連性腸梗阻微創(chuàng)治療方案 將導(dǎo)管留置后，在鼻腔外預(yù)留1020cm的松弛彎曲長(zhǎng)度，將導(dǎo)管固定在臉頰部，導(dǎo)管由于腸蠕動(dòng)向深處前行，當(dāng)面頰部松緩彎曲消失時(shí)，再次做1020cm的松緩彎曲，將導(dǎo)管重新固定，按照導(dǎo)管松緩彎曲消失的量保持導(dǎo)管前行。 如果導(dǎo)管從鼻孔中脫出使松弛長(zhǎng)度增大，考慮可能是患者的身體活動(dòng)造成或脫出，要縮短松弛長(zhǎng)度重新固定。 導(dǎo)管的前端沒有到達(dá)梗阻部位-1法：

5、 事先在胃中保留2030cm的松弛量。每經(jīng)過(guò)幾小時(shí)將導(dǎo)管向鼻內(nèi)插入2030cm。這種情況下經(jīng)過(guò)一段時(shí)間通過(guò)腹部透視照片，觀察胃內(nèi)導(dǎo)管的松緩程度。 由于摩擦鼻腔會(huì)產(chǎn)生痛苦，可在導(dǎo)管的松弛彎曲部涂抹利多卡因軟劑，以減輕患者的痛苦。導(dǎo)管前端沒有到達(dá)梗阻部位-2法：收縮前端水囊，不松緩導(dǎo)管的情況下，與胃管相同固定在鼻附近。此時(shí)導(dǎo)管因?yàn)楸任腹茌^硬，不要采用吊住鼻翼的方法固定，這樣固定可能會(huì)造成壓迫壞死而形成鼻翼褥瘡；正確的方法是在鼻翼外側(cè)稍向下的地方固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管不壓迫鼻翼。 導(dǎo)管前端到達(dá)梗阻部時(shí)-3法：2.12.1置管治療的觀察護(hù)理項(xiàng)目置管治療的觀察護(hù)理項(xiàng)目: :導(dǎo)管通過(guò)幽門后，通常到達(dá)腸梗阻部位需

6、要12天的時(shí)間要多次觀察由鼻腔到導(dǎo)管固定處的導(dǎo)管長(zhǎng)度，保持一定余量。置管后患者腹痛、腹脹的緩解情況； 腹圍縮小的程度：每天測(cè)量腹圍（平臍水平腹部的周徑），以置管前為100%，置管后腹圍與之對(duì)比；觀察記錄減壓導(dǎo)管的液體出入量及判斷導(dǎo)管有無(wú)堵塞。 注意：引流量引出量沖洗量。臨床醫(yī)生注意必要時(shí)觀察腹部平片的X線變化。2.22.2關(guān)于置管后飲食關(guān)于置管后飲食: : 在腸梗阻期間首先要禁食。 大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一般情況下：置管后24h48h左右，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。所有患者自72h起可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食并逐漸加量（少食多餐），同時(shí)口服腸道抗生素。置管56d后基本可以停止靜脈輸液，恢復(fù)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.3

7、2.3關(guān)于置管后導(dǎo)管的沖洗關(guān)于置管后導(dǎo)管的沖洗: : 導(dǎo)管的內(nèi)腔可能由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞。留置過(guò)程中請(qǐng)注意確認(rèn)內(nèi)腔的狀態(tài)，如果發(fā)生堵塞，用微溫水洗凈內(nèi)腔。排液流出不好時(shí)，可注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水沖洗，以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。 經(jīng)引流管接口注入中藥或營(yíng)養(yǎng)液前后分別用50 ml 溫開水沖洗，以保持導(dǎo)管的通暢，注入完畢后關(guān)閉負(fù)壓引流，1 h2 h 后開通。負(fù)壓吸引間歇期間每4-6小時(shí)可以給予液體石蠟、橄欖油、香油等其他潤(rùn)滑腸道，有助腸管通暢的藥物。2.42.4負(fù)壓吸引方法負(fù)壓吸引方法: : 與胃管吸引方法基本相同。導(dǎo)管由于腸蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)被帶往梗阻部位期間，可使用吸引器或手動(dòng)進(jìn)行間歇吸

8、引或者持續(xù)低壓吸引。要適時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管處于開通狀態(tài)。腸梗阻導(dǎo)管因蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)向內(nèi)深入期間，請(qǐng)不要固定。吸引期間，記錄沖洗量和吸引量，計(jì)算引流量。日本九田守人報(bào)道采用吸引4分鐘、休止4分鐘的間歇性吸引更有效。 低壓持續(xù)吸引時(shí)適當(dāng)?shù)奈龎毫? 980Pa2450Pa(10 25cmHO），注意：目前醫(yī)院一次性負(fù)壓引流器壓力多為1600Pa，完全滿足壓力要求。 減壓時(shí)間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定。最長(zhǎng)20日，平均2周左右。2.52.5導(dǎo)管堵塞的判斷導(dǎo)管堵塞的判斷: :排液流出不好時(shí)，注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。要注意過(guò)度的負(fù)壓吸引容易造成腸黏膜被吸引到導(dǎo)管側(cè)孔上，產(chǎn)生腸套疊、出血的可能

9、。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行擠壓也是良好的方法，先擠壓住導(dǎo)管的管身某處，然后多次擠壓導(dǎo)管的靠近患者處，會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重的情況下也會(huì)被解除（圖A）。圖A 壓迫導(dǎo)管的方法（先壓迫處或使其彎折，然后向靠近患者方向多次壓迫，如箭頭所示，會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重的情況下也會(huì)被解除）另外，為了使導(dǎo)管產(chǎn)生洗腸器的吸引效果的簡(jiǎn)單方法，先壓迫導(dǎo)管的中樞使其閉塞，然后漸漸地向末梢方向進(jìn)行壓迫閉塞，此時(shí)解除中樞的壓迫，可加劇腸內(nèi)容物向?qū)Ч苣┥乙苿?dòng)并流向貯液袋。（圖B）（彎折閉塞到，彎折，解放，的被壓縮體積部分會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)腔產(chǎn)生負(fù)壓，同樣彎曲，解放，反復(fù)此操作使導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓漸漸增強(qiáng)

10、，會(huì)產(chǎn)生箭頭所示的流動(dòng)）2.62.6拔管條件及方法拔管條件及方法: : 對(duì)于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3 d 內(nèi)即可起效, 梗阻癥狀得到緩解或解除。腸梗阻癥狀改善后，對(duì)腹部的透視照片氣體圖像消失后也不要立即拔管。導(dǎo)管夾閉，透視癥狀沒有惡化的情況下，開始飲水，再次通過(guò)透視觀察如果癥狀沒有惡化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小時(shí)200至300毫升以下時(shí)可以考慮拔管。 正常情況下前水囊在到達(dá)引流位置時(shí)要放掉部分水的，導(dǎo)管拔去時(shí)，要常規(guī)試抽凈前水囊。拔管過(guò)程中盡量邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強(qiáng)負(fù)壓下拔管是非常重要的，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。如果懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上的時(shí)候

11、可反向注入少量空氣解除吸附。2.6拔管時(shí)無(wú)法收縮氣囊造成拔管困難: 氣囊腔內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶而閉塞，從氣囊注入口處無(wú)法排液造成的。 注意不要向氣囊內(nèi)注入有結(jié)晶化的液體可防止此故障發(fā)生。 如果發(fā)生可用1毫升的注射器注入蒸餾水，23回洗凈氣囊腔后即可排液。不可勉強(qiáng)拔管，勉強(qiáng)拔管可能會(huì)引起腸重疊及腸管破損。也不可注入過(guò)量液體強(qiáng)制使氣囊破裂，容易導(dǎo)致腸壁損傷。2.72.7置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征: : 如果導(dǎo)管無(wú)法前行，腸管的擴(kuò)張沒有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管插入后45天排液量大于500ml。需通過(guò)CT再次確認(rèn)，絞窄呈像或腹水量增加或腸壁肥厚呈像惡化時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采取緊急手術(shù)。 經(jīng)過(guò)一周沒有得到改善時(shí)

12、要考慮進(jìn)行手術(shù)。如果有改善傾向時(shí)，可再觀察留置導(dǎo)管一周，可避免手術(shù)。2.82.8其他使用注意事項(xiàng)其他使用注意事項(xiàng): :注意：導(dǎo)管是憑借蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)送到梗阻部位，腸管不蠕動(dòng)引流效果不佳。促進(jìn)腸管蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法可有：腹部熱敷法、灌腸、直腸導(dǎo)管排氣、適當(dāng)使用腸蠕動(dòng)動(dòng)力藥物、下床不行法注意：定期交換氣囊內(nèi)的蒸餾水，插入腸阻導(dǎo)管后，請(qǐng)定期（一周一次左右）定量交換氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水，交換時(shí)，將氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水全部抽出, 按指定量再次注入以擴(kuò)張氣囊。注意：根據(jù)每日出入水量補(bǔ)足液體，維護(hù)水電解質(zhì)平衡。2022-4-2932胃癌術(shù)后，腹腔轉(zhuǎn)移，女，60歲2022-4-2933v鼻腸減壓管植入后鼻腸減壓管植入后2

13、022-4-2934女性女性 6565，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并小腸梗阻，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并小腸梗阻 2022-4-2935導(dǎo)管植入中導(dǎo)管植入中48H后復(fù)查術(shù)后腹部平片檢查術(shù)后腹部平片檢查宮頸癌術(shù)后后腹膜、雙腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，女，宮頸癌術(shù)后后腹膜、雙腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，女，46歲歲胃癌術(shù)后右卵巢轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后，女，胃癌術(shù)后右卵巢轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后，女，64歲歲術(shù)后 術(shù)后患者腹部平片胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，男64歲術(shù)后患者癥情相對(duì)穩(wěn)定術(shù)后患者癥情相對(duì)穩(wěn)定卵巢漿液性乳頭狀癌III期，女，61歲術(shù)后平片術(shù)后平片賁門癌腹腔轉(zhuǎn)移腸梗阻穿孔賁門癌腹腔轉(zhuǎn)移腸梗阻穿孔臨床資料分析：1. 手術(shù)成功標(biāo)志：腸梗阻導(dǎo)管越過(guò)幽門并越過(guò)十二指腸屈氏韌帶，希望進(jìn)入更深的位置。2. 腸梗阻導(dǎo)管的原理：腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入空腸后，借助腸道蠕動(dòng)進(jìn)入更深的位置，使腸道內(nèi)潴留物吸出，緩解梗阻，消除腸道水腫，同時(shí)打通腸道梗阻，恢復(fù)腸道功能。臨床資料分析：1.2010-2015年共性53例患者2.其中男 26例 女 27例3.胃癌 12 腸癌 21 胰腺癌 1 卵巢癌7 宮頸癌 6 肺癌 2 食管癌 3臨床資料分析：1.手術(shù)一次成功為47例，二次成功5例， 不成功1例不成功原因主要由于患者腸道結(jié)構(gòu)紊亂，多次手術(shù)導(dǎo)致的腸管的增生扭曲，患者無(wú)法耐受。臨床資料分析：療效分析：患者緩解腹部癥狀1