惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師課件

1、惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師惡性( xng)心律失常 鄭州人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科(nik)一病區(qū) 趙友民 主任醫(yī)師 心內(nèi)科主任第一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師 心律失常概論心律失常概論 類型類型 病因病因 臨床表現(xiàn)及心電圖特征臨床表現(xiàn)及心電圖特征 惡性惡性( xng)心律失常的處理原則心律失常的處理原則 惡性室性心律失常的急診治療惡性室性心律失常的急診治療 臨床意義臨床意義第二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心律失常(xn l sh chn)概論 正常心律激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過(guò)前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后(zuhu)抵達(dá)心室。第三頁(yè)

2、，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心臟(xnzng)生理 Cardiac Physiology第四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師常規(guī)常規(guī)(chnggu)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖第五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心電圖各波段的組成心電圖各波段的組成(z chn)與命名與命名 P波：波： 心房除極心房除極 QRS波群：波群： 心室除極心室除極 PR段：段： 房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)(chundo)時(shí)間時(shí)間 ST段與段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期第六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師正常(zhngc

3、hng)心律的心電圖表現(xiàn) P波符合竇性P波的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)，即在、導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。 P波的頻率為60100bpm。 PP間期基本勻齊，在短時(shí)間內(nèi)互差0.12s P波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.120.20s。 雙側(cè)心室同步除極，QRS時(shí)間0.12s)，ST-T波與波與QRS波群波群主波的方向相反；主波的方向相反；3、心室率為、心室率為150-200bpm，（，（100-250）節(jié)律可略不規(guī)則節(jié)律可略不規(guī)則 4、心房獨(dú)立、心房獨(dú)立活動(dòng)與活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離； 5、可有心室?jiàn)Z獲、室性融合波；、可有心室?jiàn)Z獲、室性融合波；6、

4、通常發(fā)作、通常發(fā)作突然開(kāi)始。突然開(kāi)始。第三十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第三十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第三十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第三十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第三十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第三十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的、尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑乙粋€(gè)特殊類型，室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾ㄔ纾≧onT）誘發(fā)，誘發(fā)，

5、QRS波群的振幅與波峰呈周波群的振幅與波峰呈周期性改變，每約連續(xù)出現(xiàn)期性改變，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè) ，宛如圍繞，宛如圍繞(wiro)等電等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)；位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)；2、頻率、頻率200-250次次/分；分；3、典、典型者多伴有型者多伴有QT間期延長(zhǎng)，通常超過(guò)間期延長(zhǎng)，通常超過(guò)0.5S。第三十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP） 其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)

6、發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因 為為各種原因所致的各種原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因(p l k yn)酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。鉀、低鎂）。第四十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)室性早搏波延時(shí)間軸呈發(fā)作時(shí)室性早搏波延時(shí)間軸呈180度翻轉(zhuǎn)度翻轉(zhuǎn)(

7、fn zhun)變化變化頻率常頻率常200次次/分分常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫第四十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第四十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第四十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff) （一）臨床特點(diǎn)：（一）臨床特點(diǎn)： 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命(zhmng)，

8、故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。表現(xiàn)。第四十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff) （二）心電圖特點(diǎn)：（二）心電圖特點(diǎn)： 1. 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng) 無(wú)正常無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅大振幅(zhnf)波動(dòng)，頻率多在波動(dòng)，頻率多在200-250次次/分，分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者的前奏。室撲與室

9、速的辨認(rèn)在于后者 QRS與與T波能分開(kāi)，波間有等電位線且波能分開(kāi)，波間有等電位線且QRS時(shí)限時(shí)限不如室撲寬不如室撲寬第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff) 2. 心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率極不勻齊的快速頻率 波形，頻率多在波形，頻率多在250500次次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型 （室顫波（室顫波幅幅0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅和細(xì)顫型（室顫波幅0.2mV預(yù)示預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往病人存活機(jī)會(huì)極小，往往(wngwng)是臨終改變。室是臨終改

10、變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形顫與室撲的識(shí)別在于前者波形 及節(jié)律完全不規(guī)及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。則，且電壓較小。第四十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波頻率為頻率為150-300（通常在通常在200次次/分以上分以上）次）次/分分若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率顫波，頻率200-500次次/分；此為最嚴(yán)重分；此為最嚴(yán)重(ynzhng)的心律失常；的心律失常；第四十

11、八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第四十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第五十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第五十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師嚴(yán)重的緩慢(hunmn)型心律失常（一）分型：（一）分型： 急性竇房結(jié)功能不全急性竇房結(jié)功能不全 竇房阻滯竇房阻滯 度度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯(z zh) 高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯。度房室傳導(dǎo)阻滯。第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師嚴(yán)重的緩慢(hunmn)型心律失常 臨床表現(xiàn)：這類心律失常往往對(duì)患者

12、血流臨床表現(xiàn)：這類心律失常往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、力、 胸悶、心悸、黑蒙，有可能胸悶、心悸、黑蒙，有可能(knng)發(fā)生發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。阿斯綜合征，甚至猝死。 體征體征 ：II度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診可有心音和脈度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（搏脫落，或心率緩慢（30-40次次/分），第一分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。第五十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師竇性停搏竇性停搏或竇性靜止竇性停搏或竇性靜止較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波出現(xiàn)（或波出現(xiàn)（或P和和QRS波均不出現(xiàn)

13、）波均不出現(xiàn)）長(zhǎng)的長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)間期無(wú)倍數(shù)(bish)關(guān)關(guān)系系第五十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師第五十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師病態(tài)(bngti)竇房結(jié)綜合征 非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩（95%，一線治療，一線治療第八十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗發(fā)作，在選用抗 心律失常藥物的同時(shí)，心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備， 伴有休伴有休

14、克者應(yīng)予抗休克及必要的病因克者應(yīng)予抗休克及必要的病因(bngyn)治療。治療。第八十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 藥物藥物 1. 利多卡因利多卡因 50-100mg靜注，靜注，1-2分鐘注完，分鐘注完，必要時(shí)必要時(shí)5-10分鐘后再給分鐘后再給 50mg，直至心律直至心律(xn l)轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以為止，有效后以1-4mg/min 的速度靜脈滴注的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。小時(shí)。 2. 普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平） 以以1.0-1.5mg/min靜靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心脈滴注維持。

15、禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心 動(dòng)動(dòng)過(guò)緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。過(guò)緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。第八十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 3. 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 100mg靜注（靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)1次，直至心律次，直至心律 失常被控制或總量達(dá)失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈滴注維持。在 靜脈靜脈應(yīng)用過(guò)程中，如出現(xiàn)血壓應(yīng)用過(guò)程中，如出現(xiàn)血壓(xuy)下降應(yīng)立即停止注射。下降應(yīng)立即停止注射。 4. 胺碘酮胺碘酮 3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以稀釋后

16、緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體加入液體100ml中于中于 30分鐘內(nèi)靜脈滴注分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過(guò)或至發(fā)作停止，一般一日量不超過(guò)300-450mg。 主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。第八十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 5. 苯妥英鈉苯妥英鈉 最佳適應(yīng)征有為洋地黃中最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者。可用毒患者?？捎?00-250mg加入注射加入注射 用水用水20-40ml中緩慢靜注（中緩慢靜注（5分鐘以上），必分鐘以上），必要時(shí)要時(shí)10分鐘后可重復(fù)分鐘后可

17、重復(fù) 靜注靜注100mg，總量總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)500mg，一日量不超過(guò)一日量不超過(guò)1000mg。 禁忌證有低血壓、高度房室傳禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)導(dǎo)(chundo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重 心心動(dòng)過(guò)緩等。動(dòng)過(guò)緩等。第八十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 6. 溴芐胺溴芐胺5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要分鐘），必要 時(shí)隔時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐作用有惡心、嘔吐(u t)、 嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重低血壓。

18、禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。嚴(yán)重心衰、休克等。 第八十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救(jji)處理 7.電復(fù)律電復(fù)律 對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效治療無(wú)效 以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者有指征小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電應(yīng)用同步直流電 復(fù)律，能量一般復(fù)律，能量一般(ybn)為為100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，量， 轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防復(fù)發(fā)， 洋地黃引起的室速藥物

19、無(wú)效時(shí)宜用洋地黃引起的室速藥物無(wú)效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。低能量電復(fù)律。第八十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理 1. 對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP） （1） 靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式常用氯化鉀靜脈滴注方式(fngsh)給予；鎂可激給予；鎂可激活活 細(xì)胞膜上細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予心肌代謝等，予2g硫硫 酸鎂稀釋后緩慢靜注，

20、酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以繼以8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。妨。第八十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端扭轉(zhuǎn)(nizhun)型室速急救處理 1. 對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP） （1） 靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活 細(xì)胞膜細(xì)胞膜上上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予，予2g硫硫

21、酸鎂稀釋酸鎂稀釋(xsh)后緩慢靜注，繼以后緩慢靜注，繼以8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。第九十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理 （2） 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在，使心室率維持在90-110 次次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短可縮短QT間期及提高間期及提高(t go)基礎(chǔ)心率，基礎(chǔ)心率， 使心室復(fù)極差異縮小，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制有利于控制TdP的發(fā)作。的發(fā)作。 （3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用

22、發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和和III類抗心律失常藥類抗心律失常藥 （2） 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在量，使心室率維持在90-110 次次/min之間。應(yīng)用異丙腎上之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，間期及提高基礎(chǔ)心率， 使心室復(fù)極差異縮小，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制有利于控制TdP的發(fā)作。的發(fā)作。 （3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥

23、英鈉，但禁用苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和和III類抗心律失常藥類抗心律失常藥第九十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師 （4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向治，有室顫傾向(qngxing)者，者， 可用低能量電復(fù)律可用低能量電復(fù)律。 （5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有阻滯者，藥物應(yīng)用有 矛盾，宜安裝永久調(diào)搏矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。器。尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救(jji)處理第九十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端扭轉(zhuǎn)(nizhun)型室速急救處理 2.對(duì)屬先天性病因者

24、（腎上腺素能依賴性對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP） （1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾洛爾25-50mg，日日2-3次次 口服或普蔡洛爾口服或普蔡洛爾10-30 mg，日日3次口服。次口服。阻滯劑可使心率阻滯劑可使心率減慢，減慢， QT間期因此延長(zhǎng)，但間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短可能縮短。治療效果。治療效果(xiogu)以長(zhǎng)期隨訪不再有以長(zhǎng)期隨訪不再有 暈厥發(fā)暈厥發(fā)作來(lái)衡量，而作來(lái)衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。間期可能并不明顯縮短。 第九十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理 （2）對(duì)上述藥物治

25、療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者(zuzh)可采用直流電復(fù)律或安可采用直流電復(fù)律或安 裝永久性起搏裝永久性起搏器。器。 （3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和 兒茶酚胺類藥物兒茶酚胺類藥物第九十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師VF急救(jji)處理 急救處理急救處理 1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量，能量 從從200-360焦耳進(jìn)行焦耳進(jìn)行(jnxng)電除顫，若電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注室顫波甚細(xì)，可靜脈注 射腎上腺素射腎上腺素1

26、-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。使室顫波變粗，有利于除顫成功。第九十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師VF急救(jji)處理 2.在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或下或1 分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇并實(shí)施心肺復(fù)蘇 術(shù)之基本生命支持；同時(shí)術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物也可使用藥物(yow)除顫，但效果除顫，但效果 不及電轉(zhuǎn)復(fù)不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。快捷和確切，用藥方法同室速的處理。第九十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師預(yù)激合并(hbng)房顫急救

27、處理 1、藥物：、藥物： c類和類和類藥物如普羅類藥物如普羅(p lu)帕酮（帕酮（1.0-1.5mg/kg靜靜注，注，20分鐘后可重復(fù)）分鐘后可重復(fù)） 、氯卡尼和胺碘酮（、氯卡尼和胺碘酮（5-10mg/kg稀釋后緩慢稀釋后緩慢 靜注）等。其中靜注）等。其中 普羅帕酮抗心律普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴 快速快速心律失常的首選藥物。心律失常的首選藥物。 普萘洛爾、普萘洛爾、ATP常無(wú)效或可使病情加重而不用，洋地常無(wú)效或可使病情加重而不用，洋地 黃黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維

28、拉帕米也因加速旁路前傳和傳和 誘發(fā)室顫而禁用誘發(fā)室顫而禁用。第九十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師預(yù)激合并(hbng)房顫急救處理 2 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 是緊急是緊急(jnj)處理預(yù)激綜合征處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效伴任何類型的快速性心律失常最有效 的措的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效律，對(duì)藥物療效 不佳或缺乏有效藥物時(shí)，不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150 焦耳。焦耳。第九十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師緩慢(hunmn)

29、型惡性心律失常急救處理 緩慢型惡性心律失常緩慢型惡性心律失常 1 藥物治療藥物治療 （1） 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 1-4ug/min 靜脈滴注，控制滴速使心室率維持靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在在60次次/分左右，該藥適用于任何部位的房室分左右，該藥適用于任何部位的房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對(duì)心絞肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對(duì)心絞痛、急性心肌痛、急性心肌 梗死或心衰者慎用或禁用。梗死或心衰者慎用或禁用。第九十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師緩慢型惡性心律失常急救(jji)

30、處理 （2）阿托品）阿托品 予予1-2mg加入加入250-500ml液體中靜脈滴注液體中靜脈滴注，也可以，也可以(ky)1mg靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過(guò)高引張力過(guò)高引 起的心動(dòng)過(guò)緩及各種原因引起的房室傳起的心動(dòng)過(guò)緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對(duì)前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。等，對(duì)前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。第一百頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常趙友民主任醫(yī)師緩慢型惡性心律失常(xn l sh chn)急救處理 （3）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 地塞米松地塞米松10-20mg靜脈靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急 性房性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。 （4）堿性藥物）堿性藥物(yow)（碳酸氫鈉或乳酸鈉）（碳酸氫鈉或乳酸鈉） 有改善心肌細(xì)胞應(yīng)